Фамилия, имя, отчество больного: Т.
Возраст: 61 год
Пол: мужской
Образование: высшее
Профессия: инженер
Место жительства: г. Москва
Дата поступления в стационар: 06.09.11
Жалобы
При поступлении больной предъявлял жалобы на неинтенсивные боли в грудной клетке слева.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с марта 2000 года, когда впервые почувствовал неинтенсивные кратковременные боли в грудной клетке слева без иррадиации, проходящие самостоятельно. По этому поводу пациент к врачу не обращался, никаких препаратов не принимал.
В декабре 2005 года при проф. осмотре на рентгенограмме был обнаружен дефект стенки восходящей аорты, поставлен предварительный диагноз аневризма аорты с расслоением, после чего был направлен в республиканскую больницу им. Баранова, где после проведенных исследований был подтвержден диагноз расслоение аорты 3А типа без значительного расширения аорты, диаметр НА до 45 мм, ВА 44 мм, ФВ53%, фенестрация на уровне подключичной артерии и ЧС. Была проведена консервативная терапия, после был выписан с улучшенной динамикой (боль в грудной полости исчезла).
В феврале 2011 года после гриппа с высокой температурой больной вновь ощутил боли в грудной клетке слева с иррадиацией под лопатку, боль не проходила в течение дня и пациент был вынужден вызвать скорую помощь, после был госпитализирован в центральную районную больницу, где был опровергнут диагноз инфаркта миокарда и пневмонии (медицинская документация из больницы отсутствует), пациент прошел курс антибиотикотерапии, по окончанию которой боль полностью стихла.
8 апреля 2011 больной поступил в республиканскую больницу им. Баранова для планового осмотра. Ему были проведены исследования: ХМ_ЭКГ, ЭГДС, УЗИ органов грудной полости, коронарография, выявлена отрицательная динамика (увеличение диаметра аорты нисходящего отдела до 7 см за счет ложного просвета, пароксизмальная желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия 4Бкласс по Лауну), после чего пациент был направлен в РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского для решения вопроса о хирургическом лечении.
Anamnesis vitae
Родился в срок в Москве в 1950 году, вскармливался молоком матери, является единственным ребенком в семье, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В возрасте 7 лет пошёл в школу, учеба трудностей не вызывала. По окончании школы поступил в ВУЗ. После работал по специальности. Профессиональных вредностей не отмечает. Условия жизни и питания на протяжении жизни были удовлетворительны. На данный момент проживает в отдельной квартире в хороших условиях.
Вредные привычки отрицает.
Перенесенные заболевания и операции: в детстве приблизительно раз в 2 года болел простудными заболеваниями, аппендэктомия (1975г.), артериальная гипертензия 3 степени.
Наследственный анамнез:
Мать – сахарный диабет 2 типа.
Аллергологический анамнез:
Аллергическую реакцию и непереносимость препаратов отрицает.
Данные объективного исследования
Настоящее состояние больного:
общее состояние: среднетяжелое
сознание: ясное
положение: активное
выражение лица: спокойное
астенического телосложения.
Рост 176 кг, вес 63 кг, температура тела 36,7 ºС
Кожные покровы:
Кожа и видимые слизистые чистые. Эластичность и тургор кожи снижен. Волосяной покров развит по мужскому типу.
Подкожная клетчатка:
Толщина складки на передней брюшной стенке 2,5 см.
Лимфатическая система:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Мышечная система:
Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
Костная система и суставы:
Патологических изменений не выявлено.
Движения в конечностях свободные, безболезненные.
Суставы по форме не изменены.
Окружности суставов на момент осмотра:
-
Суставы
Правый
Левый
Локтевой
Лучезапястный
Коленный
Голеностопный
(на уровне латеральной и медиальной лодыжек)
28см.
21 см.
41 см.
33 см.
28 см.
21 см.
41 см.
33 см.