- •1. Пневмонии.
- •2. Хронический бронхит.
- •3. Бронхоэктатическая болезнь.
- •4. Бронхиальная астма.
- •5. Плевриты.
- •6. Легочное сердце.
- •7. Ревматизм.
- •8. Митральные пороки сердца.
- •9. Аортальные пороки сердца.
- •10. Инфекционный эндокардит.
- •11. Гипертоническая болезнь.
- •12. Ишемическая болезнь сердца.
- •14. Осложнения инфаркта миокарда.
- •13. Инфаркт миокарда.
- •15. Хроническая сердечная недостаточность.
- •16. Перикардиты.
- •17. Миокардиты.
- •18. Кардиомиопатии.
- •19. Симптоматические артериальные гипертензии.
- •21. Аритмии сердца (мерцание и трепетание предсердий).
- •22. Блокады сердца.
1. Пневмонии.
Этиология. Пневмония — это инфекция легочной паренхимы, вызываемая различными видами бактерий, микоплазмой, хламидией, риккетсиями, вирусами, грибами и паразитами. Больной человек легко подвергается инфицированию легких различными патогенами.
Эпидемиология. Для определения этиологических факторов пневмонии следует изучить: анамнез, поездки, аллергические реакции на домашних животных, профессиональные повреждающие факторы, контакт с больными; кроме того, имеют значение возраст больного, состояние его зубов, сезон года, географическое положение, курение и ВИЧ-статус.
Патогенез. Общий механизм возникновения пневмонии — аспирация микробов из ротоглотки. Обычные микроорганизмы — аэробные, грамположительные кокки и анаэробы. В норме во сне происходит аспирация у 50% взрослых. Аспирация повышена при нарушении сознания у алкоголиков и наркоманов, больных инсультом, эпилепсией, другими неврологическими заболеваниями или расстройствами глотания; при наличии назогастрального или эндотрахеального катетеров; во время или после анестезии. Аэробные грамотрицательные бактерии образуют колонии в ротоглотке или желудке, чаще у больных в стационаре, особенно находящихся на постельном режиме. Другие пути передачи включают: вдыхание инфицированных частиц (< 5 мкм), гематогенное распространение, контактное распространение из другого очага инфекции и проникновение патогенной флоры через рану грудной клетки.
Клиника. Характерными признаками пневмонии являются лихорадка, кашель сухой или с мокротой. При физикальном обследовании отмечают укорочение звука при перкуссии грудной клетки, при аускультации — ослабленное или бронхиальное дыхание (проводится дыхание с крупных бронхов по уплотненной легочной ткани), а также хрипы. Этому сопутствуют плевральная боль в грудной клетке, озноб, одышка, миалгии, головная боль и диарея. Показаниями для госпитализации больных с пневмонией служат: возраст более 65 лет; наличие серьезных заболеваний, обусловивших пневмонию (поражения сердца, легких, диабет, лейкопения или иммунодепрессивные болезни); подозрение на стафилококковую пневмонию; наличие гнойных осложнений (эмпиема); неспособность больного принимать лекарства, недостаток пероральных медикаментов; наличие жизненно важных расстройств, таких как тахипноэ, тахикардия, артериальная гипотензия, гипоксия или психические расстройства.
Лечение пневмонии
Синдром
|
Типичные возбудители |
Антибиотики |
Долевая |
S.pneumoniae, Н. influenzae М. catarrhalis |
Пенициллин, эритромицин, ЦС-П, ЦС-III, ампициллин-сульбактам |
Атипичная |
M.pneumoniae Legionella C.pneumoniae |
Эритромицин |
Аспирационная (смешанная флора, часто химические вещества) |
Анаэробы |
Пенициллин, клиндамицин |
Внутригоспитальные |
Кишечные грамотрицательные бактерии Ps. aeruginosa |
ЦС-III, бисептол, ципрофлоксацин ЦС-III, имипенем ± аминогликозид, азтреонам, ципрофлоксацин |
Постгриппозные |
S. aureus, S.pneumoniae, S. aureus |
Нафциллин, ванкомицин Нафциллин |
Примечание. ЦС-П — цефалоспорин второго поколения, ЦС-III — цефалоспорин третьего поколения.
Диагностика. Рентгенография. Изменения на рентгенограмме грудной клетки варьируют от долевой инфильтрации до диффузных очагов интерстициальных инфильтратов. К другим патологическим изменениям относятся множественные узелки, подозрительные на септические эмболы; формирование полости, выпот в полость плевры и прикорневая аденопатия.
Исследование мокроты. Если возможно, следует получить мокроту и исследовать макроскопически на наличие гноя и крови. Если при окраске мокроты по Граму обнаруживают более 25 лейкоцитов и менее 25 клеток эпителия, микроорганизмы и некоторые грамотрицательные бактерии, их рассматривают в качестве возбудителя.
Выделение возбудителя из культуры крови. Так как при исследовании мокроты всегда определяется возбудитель, перед началом лечения у больного дважды берут кровь для посева.
Дозы антимикробных препаратов для лечения пневмонии в условиях стационара
Препарат |
Дозировка* (внутривенно) |
Ампициллин-сульбактам |
3 г каждые 6 ч |
Азтреонам |
2 г каждые 8 ч |
Цефазолин |
1-2 г каждые 8 ч |
Цефотаксим, цефтизоксим |
1-2 г каждые 8-12 ч |
Цефтазидим |
2 г каждые 8 ч |
Цефтриаксон |
1-2 г каждые 12-24 ч |
Цефуроксим |
750 мг каждые 8 ч |
Ципрофлоксацин |
400 мг внутривенно или 750 мг внутрь каждые 12 ч |
Клиндамицин |
600-900 мг каждые 8 ч |
Эритромицин |
0,5-1 г каждые 6 ч |
Гентамицин (или тобрамицин) |
5 мг/кг в день каждые 8 ч |
Имипенем |
500 мг каждые 6 ч |
Метронидазол |
500 мг каждые 8 ч, внутривенно или внутрь |
Нафциллин |
2 г каждые 4 ч |
Пенициллин G |
1 000 000 ЕД каждые 4-6 ч |
Тикарсиллин (клавуланат) |
3 г каждые 4 ч |
Ванкомицин |
1 г каждые 12ч |
*Дозировку корректируют при почечной недостаточности.
Другие диагностические исследования. Мокроту для исследования можно получить с помощью бронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа. Под контролем зрения берут соскобы из участков пораженных дыхательных путей. Кроме того, применяют транстрахеальную аспирацию и торакоцентез. Для диагностического исследования получают аспират посредством чрескожной пункции легкого. В особых случаях выполняют открытую биопсию легкого, серологические исследования на высоте заболевания и в период реконвалесценции, а также КТ грудной клетки.