Средства, влияющие на функции исполнительных органов

МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА

Диуретики – это ЛС, усиливающие диурез (выведение из организма воды) и устраняющие отёки любого происхождения.

Классификация по химической структуре и механизму действия:

1. Диуретики, оказывающие прямое действие на функцию эпителия почечных канальцев:

   1. В-ва, сод.сульфаниламидную группу:

      1. Производные бензотиадиазепина (тиазидныедиуретики): гидрохлортиазид(дихлотиазид) , циклопентиазид (циклометиазид)

      2. Тиазидоподобныедиуретики: хлорталидон (гигротон, оксодолин), клопамид, индапамид

      3. Ингибиторы карбоангидразы: диакарб (ацетазоламид)

      4. Петлевые диуретики:фуросемид (лазикс), буметанид, торасемид

   2. Производные дихлорфеноксиуксусной кислоты: кислота этакриновая (урегит)

   3. Ксантины: аминофиллин(эуфиллин), теофиллин, кофеин

   4. Производные птеридина: триамтерен (птерофен)

   5. Производные пиразиноилгуанидина: амилорид

2. Антагонисты альдостерона: спиронолактон (альдактон, верошпирон)

3. Осмотическиедиуретики:маннит, мочевина, сорбит.

Классификация по силе действия:

1. Сильные (экскреция > 15-25% профильтровавшегося Na): фуросемид, буметамид, торасемид, кислота этакриновая, индакринон

2. Средней силы (5-10%): гидрохлортиазид, циклопентиазид, хлорталидон, клопамид, индапамид, манит

3. Слабые (<5%): триамтерен, амилорид, спиронолактон, аминофиллин, теофиллин, ацетазоламид.

Локализация действия:

1. Проксимальные извитые канальцы и начальный отдел дистальных извитых канальцев:

   1. Тиазидныедиуретики:дихлотиазид, циклометиазид

   2. Тиазидоподобные: оксодолин, клопамид, индапамид

2. Проксимальные извитые канальцы:

   1. Ингибиторы карбоангидразы: ацетазоламид (диакарб)

   2. Диметилксантины:теофиллин, аминофиллин (эуфиллин)

3. Толстый сегмент восходящей части петли Генле (петлевые диуретики):фуросемид, буметамид, торасемид, кислота этакриновая

4. Конечный отдел дистальных извитых канальцев и собирательные трубочки (калийсберегающие): триамтерен, амилорид, спиронолактон

5. На протяжении всех отделов нефрона: маннит.

ТИАЗИДНЫЕ И ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ ДИУРЕТИКИ

Препараты:

• Тиазидные: гидрохлортиазид, циклометиазид

• Тиазидоподобные:хлорталидолон (оксолидон), клопамид, индапамид

• Место действия: начальный отдел дистальных извитых канальцев + проксимальные извитые канальцы

• Начало действия: медленное (1-2 ч)

• Сила: средняя (экскреция 5-10%)

• Продолжительность: большая (8-12ч)

Механизм действия:

• в начальном отделе дист.изв.канальцев:

  • блокируют транспортный белок, обеспечивающий реабсорбцию ионов Na+, Cl-

  • подавляют реабсорбцию ионов К+ и Mg2+

  • на реабсорбцию ионов Ca2+ не влияют

• в проксимальных канальцах:

  • слабо угнетают карбоангидразу, снижая реабсорбциюHCO3- и Na+

  • уменьшают активность Na-K-АТФазына базальной мембране клеток эпителия

  • снижают секрецию мочевой кислоты.

Показания:

• отёки любого генеза

• токсикоз беременных

• артериальная гипертензия – препараты выбора для комб.терапии

• дефицит кальция : нефролитиаз с явлениями гиперкальциурии, у больных остеопорозом, гипопаратиреоз, лечение витамином Д

• для снижения диуреза при несахарном мочеизнурении

• иногда при глаукоме

Противопоказания:

• гиперчувствительность к сульфаниламидным препаратам

• почечная недостаточность

• подагра (т.к. накапливается мочевая кислота)

• декомпенсированный сахарный диабет

• гипокалиемия

• гиперкальциемия

Побочки:

• гипокалиемия=>аритмии, мышечная слабость, астения, анорексия

• гипохлоремический алкалоз

• гипомагниемия => судороги, спазм кишечника, страх, депрессия

• гиперкальциемия => повышение чувствительности к СГ и увеличение риска передозировки

• гиперурекемия => учащение приступов подагры

• нарушение толерантности к глюкозе, гипергликемия

• повышение уровня холестерина и ЛПНП

ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ

Препараты:ацетазоламид (диакарб)

• Место действия: проксимальные извитые канальцы

• Начало действия:медленное (3-4 ч)

• Сила: слабые (экскреция <5%)

• Продолжительность: большая (24 ч)

Механизм действия:

• Ингибирует фермент карбоангидразу апикальной мембраны проксимального канальца, который активирует процессы гидратации и дегидратации угольной кислоты

• Образование гидрокарбоната HCO3- угнетается, его реабсорбция также ослабляется

• Как следствие нарушается образование протонов водорода Н+ и обмен их на ионы натрияNa+

• Na+ задерживается внутри канальцев, диурез увеличивается

Препарат блокирует карбоангидразу не только в почках, но и в:

• Ресничном теле глаза: уменьшение синтеза внутриглазной жидкости и снижение внутриглазного давления =>лечение глаукомы

• Спинном мозге: уменьшение продукции ликвора =>лечение гидроцефалии

• Нервной ткани: снижение возбудимости =>лечение эпилепсии

• Лёгочной ткани

• Также снижает продукцию HCl париетальными железами желудка

Показания:

• Глаукома (капли дорзоламид)

• Метаболический алкалоз (т.к. ослабляет реабсорбцию гидрокарбоната)

• гидроцефалия

• эпилепсия (в комб. с противосудорожнымилп)

• отёки

• КАК ДИУРЕТИК В КАЧЕСТВЕ МОНОТЕРАПИИ НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ!

Противопоказания:

• дыхательная недостаточность

• уремия

• сахарный диабет

• недостаточность надпочечников

• гипокалиемия

• склонность к ацидозу

• 1 триместр беременности

• Цирроз печени

Побочки:

• Гипокалиемия (сонливость, парестезии, аритмии)

• Образование в почках камней из фосфата и цитрата кальция

• Снижение кислотности желудочного сока

ДИМЕТИЛКСАНТИНЫ

Препараты:теофиллин, аминофиллин (эуфиллин), кофеин.

• Место действия: проксимальные извитые канальцы

• Начало действия: медленное (3-4ч)

• Сила: слабые (экскреция <5%)

• Продолжительность: большая (24 ч)

Механизм действия:

• Увеличивают кровоснабжение почек и клубочковую фильтрацию, т.к. расширяют приносящие артерии почек и увеличивают сердечный выброс

• Тормозят реабсорбцию воды в нисходящем отделе петли Генле

• Подавляют реабсорбцию ионов Na+в проксимальных канальцах

Показания:

• Левожелудочковая сердечная недостаточность

• Артериальная гипертезия

• Недостаточность мозгового кровообращения

• КАК САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ ДИУРЕТИКИ НЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ, Т.К. МАЛОЭФФЕКТИВНЫ (они влияют на процесс фильтрации, первичная моча всё равно подвергается реабсорбции)

Противопоказания:

• Гипотензия

• Аритмии

• Инфаркт миокарда

• Эпилепсия

Побочки:

• Диспепсия (если внутрь)

• Болезненность в месте в/м инъекции

• При в/в: головокружение, головная боль, сердцебиение, рвота, судороги, снижение АД

ПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИ

Препараты:фуросемид (лазикс), буметанид, торасемид, этакриновая кислота

• Место действия: толстый сегмент восходящего отдела петли Генле

• Начало действия: быстрое (10-30 мин)

• Сила: сильные (экскреция 20-25%)

• Продолжительность: малая (3-6 ч)

Механизм действия:

• Селективно блокируют котранспорт ионов Na+, K+, 2Cl- на апикальной мембране, подавляя их реабсорбцию

• Снижают активность Na-K-АТФазы на базальной мембране, подавляя реабсорбцию ионов Na+, Mg2+ и Ca2+

• Уменьшают проницаемость базальной мембраны, подавляя транспорт ионов Na+, K+

• Умеренно повышают диурез, увеличивают процессы фильрации за счёт увеличения количества функционирующих клубочков и накопления простагландинов

• Не блокируют карбоангидразу

• Снижают секрецию мочевой кислоты на уровне проксимальных канальцев

Показания:

• Отёк лёгких

• Отёк мозга

• Острая сердечная недостаточность

• Острая почечная недостаточность

• Гипертонический криз

• Синдром раздавливания при тяжелых травмах

• Острые отравления (форсированный диурез)

• Гиперкальциемия (передозировка витамина Д, гиперпаратиреоидизм)

• Асфиксия новорожденных в комбинации фуросемид + реополиглюкин

Противопоказания:

• Гиповолемия

• Гипонатриемия

• Гипокалиемия

• Гипомагниемия

• подагра

• Гиперчувствительность

Побочки:

• Гипокалиемия (аритмии, мышечная слабость, астения, анорексия)

• Гипохлоремический алкалоз

• Гипомагниемия (судороги, спазмы кишечника, страх, депрессия)

• Гиперурекемия (учащение приступов подагры)

• Нарушение толерантности к глюкозе, гипергликемия

• Повышение уровня холестерина и ЛПНП

• Обратимый ототоксический эффект (разрушение чувствительных нейронов внутреннего уха и слухового нерва – снижение слуха)

• Резкая отмена препарата может вызвать «рикошетный синдром» - усиление отёков и подъём АД

КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ

Препараты:спиронолактон (верошпирон), триамтерен, амилорид

• Место действия: конечный отдел дистальных извитых канальцев и собирательные трубочки

• Начало действия: медленное (3-4ч)

• Сила: слабые (экскреция <5%)

• Продолжительность: большая (24 ч)

Механизм действия:

• Блокируют альдостероновые рецепторы, снижая синтез белков-переносчиков пермеаз (спиронолактон) и натриевые каналы (триамтерен, амилорид) подавляя реабсорбцию ионов Na+, сопряженную с секрецией К+ через раздельные ионные каналы в апикальной мембране. Это приводит к потерям ионов ионовNa+ и сохранению ионов К+.

• Незначительно увеличивают процессы фильтрации в клубочках за счет активности простагландинов

• Триамтеренспособен заменять место иона натрия в белке переносчике Na-K-АТФазы базальной мембраны.

Показания:

• Гиперальдостеронизм при феохромоцитоме (опухоли мозгового вещества надпочечников)

• Комбинированная терапия артериальной гипертензии (редко)

Противопоказания:

• Гиперкалиемия

• Острая почечная недостаточность

• Диабетическая нефропатия

Побочки:

• Гиперкалиемия (особенно при одновременном применении иАПФ при лечении артериальной гипертензии)

• Анемия (триамтерен нарушает функцию фермента фолатредуктазы)

• Гинекомастия

• Нарушения менструального цикла

• Импотенция

ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ

Препараты:маннит, мочевина, сорбит.

• Место действия: все сегменты нефрона

• Начало действия: быстрое (10-30 мин)

• Сила: сильные (экскреция 20-25%)

• Продолжительность: малая (3-6 ч)

Механизм действия:

• Маннитол фильтруется через промежутки в клетках эндотелия капилляров почечных клубочков в просвет почечных канальцев и создаёт в них высокое осмотическое давление. Он не реабсорбируется, поэтому удерживает воду внутри канальцев на всём протяжении нефрона

• Большой объем мочи быстро выводится и ионы Na+ не успевают реабсорбироваться.

Показания:

• Отёк мозга

• Отёк легких

• Аллергический отёк гортани

• Острый приступ глаукомы

• Острая печеночная и почечная недостаточность (если не нарушены процессы фильтрации)

• Острые отравления химическ ми веществами (НПВС, фенобарбитал, метанол, уксусная кислота, щавелевая кислота, антифрис и др.)

• Неправильное переливание крови (подщелачивание мочи препятствует осаждению белка в почечных канальцах)

• Олигурия при травмах, кровопотерях, ожогах

Противопоказания:

• Нарушения выделительной функции почек

• Выраженная печеночная и сердечная недостаточность

Побочки:

• Головная боль

• Тошнота

• Головокружение

• Боль в грудной клетке

ПРОТИВОПОДАГРИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Уровень мочевой кислоты в крови здорового человека составляет 3-4 мг/%. При нарушении пуринового обмена (подагра) содержание уратов возрастает до 6-14 мг/% и они начинают откладываться в тканях (суставы, почки и др.), вызывая воспаление и образование почечных камней.

Для лечения подагры применяют:

1. ЛС, уменьшающие содержание мочевой кислоты в крови:

   1. ЛС, увеличивающие выведение мочевой кислоты с мочой (урикозурические): этамид, пробеницид, сульфинпиразон (антуран).

   2. ЛС, уменьшающие образование мочевой кислоты: аллопуринол.

2. противовоспалительные ЛС: колхицин, индометацин, кетопрофен, напроксен, глюкокортикостероиды.

Средства из первой группы применяются для профилактики приступов подагры. Для купирования острого приступа подагры применяют противовоспалительные средства.

ЛС, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ВЫВЕДЕНИЕ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ С МОЧОЙ (УРИКОЗУРИЧЕСКИЕ)

• Сульфинпиразон (антуран) в больших дозах угнетает реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных почечных канальцах. В малых – тормозит её секрецию, мочевая кислота задерживается в организме – это грозит отложением конкрементов в почках (поэтому его рекомендуют применять с гидрокарбонатом натрия для подщелачивания мочи).

Также он снижает агрегацию тромбоцитов.

• Пробенецид и этамид обладают аналогичным механизмом действия.

Показания: хроническая подагра.

Противопоказания: гиперчувствительность, язвенная болезнь желудка и ДПК, патологии крови.

Побочки: раздражающее действие на слизистую оболочку ЖКТ (поэтому его рекомендуют запивать молоком), аллергия, образование камней в мочевыводящих путях, у сульфинпиразона редко – угнетение кроветворения.

ЛС, УМЕНЬШАЮЩИЕ ОБРАЗОВАНИЕ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ

• Аллопуринол (милурит) ингибирует ксантиноксидазу, препятствуя образованию мочевой кислоты из гипоксантина и ксантина. Они более растворимы, чем мочевая кислота, выделяются с мочой вместо нее.

Показания: хроническая подагра.

Противопоказания: гиперчувствительность, печеночная и почечная недостаточность, острый приступ подагры, беременность, лактация.

Побочки: кожные аллергические реакции, диспесия, обострения подагры, редко – угнетение лейкопоэза, апластическая анемия.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЛС

Для купирования острых приступов подагры, проявляющихся воспалительной реакцией на кристаллы уратов, применяют глюкокортикостероиды и НПВС.

Противопоказаны салицилаты, т.к. они угнетают секрецию мочевой кислоты , усиливая явления подагры.

Специфическое противовоспалительное средство при подагре – колхицин. Иногда используется для предупреждения приступов подагры.

Механизм: подавляет митотическую активность гранулоцитов и других подвижных клеток за счёт взаимодействия с их микротубулярным белком, угнетает их миграцию в очаг воспаления и продукцию ферментов в процессе фагоцитоза кристаллов уратов.

Особенность: колхицин обладает высокой токсичностью и небольшой широтой терапевтического действия. Накапливается в ЖКТ.

Побочки: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, лейкопения, при длительном применении – агранулоцитоз, апластическая анемия, алопеция.

+ снижение температуры тела, повышение АД, угнетение дыхательного центра, нарушение нервно-мышечной передачи.

Противопоказания: гиперчувствительность, острая печеночная и почечная недостаточность.

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА МИОМЕТРИЙ

Маточные средства – ЛС, усиливающие/уменьшающие сократительную активность или тонус миометрия матки.

Классификация:

1. Стимулируют мускулатуру матки:

   1. Повышающие и тонус, и сократительную активность:

      1. Препараты окситоцина: метилокситоцин, питуитрин, гифотоцин

      2. Простагландины E2, F2альфа: динопрост, динопростон

   2. Повышающие тонус:

      1. Препараты алкалоидов спорыньи: эргометрин, эрготамин

      2. Другие средства: котарнина хлорид (стиптицин)

2. Снижают тонус и сократительную активность матки (токолитики):

   1. Бета2-адреномиметики: гексопреналин, сальбутамол, фенотерол (партусистен)

   2. Гестагены: ацетомепрегенол, гидроксипрогестерон

   3. Средства для наркоза и анксиолитики: азота закись, энфлуран, диазепам

   4. Спазмолитики миотропного действия: магния сульфат (магнезиальная терапия по Бровкину)

3. Средства, понижающие тонус шейки матки:

   1. М-холиноблокаторы: атропина сульфат

   2. Препараты простагландинов: динопрост, динопростон

СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ РОДОВУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

• Окситоцин – гормон задней доли гипофиза и естественный стимулятор родовой деятельности

Эффект: в небольших дозах вызывает ритмические сокращения миометрия, при увеличении доза – увеличивает его тонус. Повышает амплитуду, частоту сокращений. Также стимулирует выделение молока за счёт увеличения продукции лактогенного гормона.

Особенности:

- небеременная матка к окситоцину НЕчувствительна, чувствительность возрастает с увеличением срока беременности.

- при в/в введении эффект кратковременный (1-5 мин), при в/м введении дольше (30мин-3ч)

- не связывается с белками плазмы крови

Показания:

- стимуляция родовой деятельности 1-2 ЕД разведенных в 500 мл физраствора в/в капельно

- при затянувшихся родах

- для остановки маточного кровотечения 3-5 ЕД

- осложненная беременность 20-30 ЕД в/в, в/м, п/к

- для стимуляции выделения молока за 2-3 минуты до кормления (назальный спрей)

Побочки:

- повышение АД

- брадикардия

- тошнота, рвота

- бронхоспазм

- гипертонус матки

- преждевременная отслойка плаценты

Противопоказания:

- узкий таз

- рубцы на матке

- неправильное положение или лицевое предлежание плода

- артериальная гипертензия

- почечная недостаточность

*Питуитрин – водный экстракт задней доли гипофиза убойного скота. Помимо окситоцина содержит вазопрессин (АДГ) => повышает артериальное давление.

Показания: те же + ускорение инволюции матки

*Демокситоцин – синтетический аналог окситоцина, обладающий большей активностью. Применяется трансбуккально или сублингвально (табл)

Показания: стимуляция лактации и ускорение инволюции матки

• Динопрост – препарат простагландина F2альфа.

Эффект: вызывает ритмические сокращения и повышение тонуса матки + расширяет шейку матки. Также повышает тонус мышц бронхов.

Особенность: к динопросту чувствительна и беременная, и небеременная матка. Чувствительность не зависит от срока беременности, поэтому его могут применять для прерывания беременности на раннем сроке.

Показания:

- прерывание беременности 16-20 нед (интраамниотическое введение)

- индукция родов в/в

- изгнание содержимого полости матки в случае внутриутробной гибели плода в3 триместре

Побочки:

- бронхоспазм

- Повышение тонуса сосудов лёгких

- увеличение моторики ЖКТ

- диарея

- аритмии

- колебания АД (повышение при больших дозах)

Противопоказания: такие же, как и у окситоцина +

- гиперчувствительность

- Бронхиальная астма

- язвенный колит, болезнь Крона

- воспалительные заболевания органов малого таза

• Динопростон – препарат простагландина Е2. В отличие от динопроста расширяет легочные сосуды и бронхи.

СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ СОКРАТИТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ МАТКИ (ТОКОЛИТИКИ)

• Бета2-адреномиметики: фенотерол (партусистен), сальбутамол.

Показания: задержка преждевременных родов.

Побочки: (связаны с неселективным действием)

- тахикардия у матери и у плода

- колебания АД

- гипергликемия плода

• Средства для наркоза: натрия оксибутират.

Показания: ослабление чрезмерно сильных родовых схваток.

• Спазмолитики миотропного действия : магния сульфат

Эффект: нарушает проникновение в клетки миометрия ионов кальция, препятствуя его сокращению.

• Гестагены: гидроксипрогестерон, ацетомепрегенол

Эффект: подавляют возбудимость эндометрия.

СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ТОНУС МИОМЕТРИЯ

Применяются в основном для остановки маточных кровотечений

Принцип действия: стойкое повышение тонуса миометрия и сжатие мелких сосудов.

Сюда относятся препараты алкалоидов спорыньи – гриба, паразитирующего на ржи: эрготамин, эргометрин.

Эффект:

- Вызывают длительные тонические сокращения миометрия.

- повышают тонус миометрия, гладких мышц внутренних органов и сосудов.

- У эрготамина выражены альфа-адреноблокирующие ствойства.

- при длительном применении вызывают спазм сосудов и повреждение эндотелия

- оказывают седативное действие на ЦНС

- угнетают сосудодвигательный центр

- стимулируют центры блуждающих нервов и пусковой зоны рвотного рефлекса

Показания: маточные кровотечения, а также ускорение инволюции матки.

НЕ ПРИМЕНЯЮТ ДЛЯ УСКОРЕНИЯ РОДОВ, Т.К. ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА МАТКИ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ПЕРЕЖАТИЮ ПУПОВИНЫ И АСФИКСИИ ПЛОДА!!!

Побочки: тошнота, рвота, диарея, головная боль.

Острое отравление препаратами спорыньи: возбуждение, судороги, тошнота, рвота, диарея, боли в эпигастрии, тахикардия, расстройство чувствительности.

Хроническое отравление при длительном применении – эрготизм:

1. Гангренозная форма («антонов огонь»): спазм периферических сосудов и повреждение эндотелия, приводящие к некрозу тканей (особенно конечностей).

2. Судорожная , или конвульсивная («злая корча»): обусловлена влиянием на ЦНС.