содержание занятия (4)-đã gộp

При местных болях локализация ощущаемой боли совпадает с лока-лизацией патологического процесса. Так, при воспалении нерва боль может ощущаться на всем протяжении его, соответствуя точно анатомическому расположению нервного ствола.

При проекционных болях их локализация не совпадает с локализацией местного раздражения в чувствительной системе. Например, при травме или опухоли проксимального отдела нервного ствола боль проецируется в зону периферической иннервации нерва; известно, что при ушибе локтевого нерва в области локтевого сустава боль ощущается в IV и V пальцах, что раздражение задних чувствительных корешков спинного мозга дает боли, проецирующие, «стреляющие» в конечности или «опоясывающие» туловище и т.д. Примером таких же болей являются «фантомные» боли ампутированных: раздражение концов отрезанных нервов в культе создает ложное ощущение боли в дистальных отделах (пальцах) отсутствующих конечностей и т.д.

Иррадиирующими называются, в частности, те боли, которые обус-ловлены распространением раздражения с одной ветви нерва на другую. Так, при резком раздражении одной из ветвей тройничного нерва боль может распространяться по другим его ветвям (например, при зубной боли). Известно, что одним из симптомов рака гортани может быть боль в ухе; раздражение n. laryngei superioris (чувствительный нерв гортани), являющегося ветвью n. vagi, вызывает иррадиацию в область r. auricularis того же n. vagi, иннервирующего глубину наружного слухового прохода.

Результатом иррадиации раздражения являются также отраженные боли при заболеваниях внутренних органов. В данном случае раздражение распространяется с висцеральных рецепторов на клетки болевой чувствительности в задних рогах спинного мозга; в итоге боль ощущается как приходящая из области, иннервируемой данным сегментом, «проецируется» в зону этого сегмента. Такие боли носят название висцеросенсорного феномена, а территории, где они возникают, именуются зонами Захарьина-Геда. Кроме болей, здесь может наблюдаться также и гиперестезия.

Указанные висцеросенсорные явления (боли, гиперестезии) имеют, несомненно, диагностическое значение. Они объясняют, например, локализацию болей в области ульнарного края левой руки и V пальца при приступах грудной жабы. Отраженные боли и гиперестезии могут являться ценным вспомогательным симптомом при диагностике заболеваний внутренних органов.

Особую категорию болевых явлений составляют так называемые ка-узальгии (от греческих слов causis – жжение, algos – боль): жгучие, ин-тенсивные боли,

возникающие иногда в результате ранений периферических нервов, особенно срединного и седалищного. Мучительное ощущение жжения нередко вынуждает больных непрерывно увлажнять пораженную конечность. В области кожи, иннервируемой раздраженным нервом, наблюдаются при исследовании чувствительности явления гиперпатии. Эта зона обычно выходит за пределы иннервации пораженного нерва, приобретая характер «перчатки» или «чулка». В основе каузальгии лежит неполное нарушение проводимости нерва с явлениями его раздражения. Своеобразный характер болевых явлений объясняется вовлечением в процесс симпатических элементов («симпатальгия»).

Кроме рассмотренной категории болей, которые возникают без на-несения внешних раздражений, существуют так называемые реактивные боли, которые вызываются в результате определенных воздействий. К обычным методам вызывания реактивных болей относятся давление на нервные стволы и их вытяжение, часто применяемые при исследовании. Давление на нерв обычно производится в тех участках, где он лежит поверхностнее и ближе прилежит к кости. Так, болезненность плечевого сплетения определяется в надключичной ямке, локтевого нерва – в sulcus n.ulnaris, малоберцового – за capitulum (caput

– PNA) fibulae.

Примером определения болезненности нерва методом вытяжения является прием Ласега: исследующий поднимает выпрямленную в коленном суставе ногу лежащего больного, сгибая ее в тазобедренном; в случае наличия раздражения седалищного нерва больной испытывает при этом приеме (растягивающем нерв) боль по ходу седалищного нерва. Иначе испытывается болезненность бедренного нерва: при положении больного на животе исследующим производится сгибание ноги в коленном (или тазобедренном) суставе, при раздражении нерва боль возникает в переднем отделе бедра и в паху (симптом Вассермана).

Синдромы расстройств поверхностной и глубокой чувствительности

При наличии чувствительных расстройств необходимо выяснить: 1) в каких пределах (на какой территории) расстроена чувствительность; 2) какие виды ее нарушения; 3) существуют ли, помимо нарушений кожной чувствительности, боли или парестезии.

I. Поражение (полное) ствола периферического нерва характеризуется нарушением всех видов чувствительности в области кожной иннервации данного нерва, так как волокна всех видов чувствительности в

периферическом нерве проходят вместе. Поражение смешанного или чувствительного нерва сопровождается обычно болями или парестезиями.

II. Поражение стволов сплетений (шейного, плечевого, поясничного и крестцового) вызывает анестезии или гипестезии всех видов чувствительности конечностей на территории, иннервируемой чувствительными волокнами тех нервов, которые исходят из пораженного ствола (или стволов) сплетения. Здесь также характерно наличие болей.

III. Поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга дает также утрату или понижение всех видов чувствительности, но зоны чувствительных расстройств носят уже иной, а именно сегментарный характер; круговой на туловище и полосково-продольный на конечностях Поражение корешков также сопровождается болями. При одновременном вовлечении в процесс межпозвонкового ганглия (ганглионит или ганглионеврит) возможно высыпание пузырьков herpes zoster в области соответствующих сегментов.

IV. Поражение заднего рога спинного мозга вызывает такие же сегмен-тарные расстройства чувствительности, как и поражение заднего корешка, но в отличие от поражения корешка здесь наблюдаются расщепленные, или диссоциированные, расстройства. Следует вспомнить, что при входе заднего чувствительного корешка в спинной мозг лишь волокна болевой и температурной чувствительности вступают в задний рог, волокна же тактильного и суставно-мышечного чувства минуют его, входя непосредственно в состав белых проводников заднего столба, поэтому при поражении заднего рога подвергаются перерыву только пути для проведения из данного сегмента болевого и температурного чувства. В итоге возникает болевая и температурная анестезия при сохранности на этой же территории тактильной чувствительности (диссоциация). Считалось, что в отличие от поражения заднего корешка, при поражении заднего рога боли не столь характерны; однако и при поражении задних рогов наблюдаются нередко весьма интенсивные болевые ощущения. При поражении периферического нерва, сплетения, корешка и заднего рога спинного мозга, естественно, угасают или понижаются рефлексы с соответствующей рефлекторной дугой. При поражении периферического нерва и стволов сплетений, в которых вместе с чувствительными волокнами проходят и двигательные, одновременно с нарушениями чувствительности наблюдаются и симптомы периферического паралича или пареза.

V. Поражение передней серой спайки спинного мозга, где происходит перекрест волокон болевого и температурного чувства, также вызывает диссоциированные расстройства (выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной); участки анестезии носят сегментарный характер; они двусторонни и симметричны (типа «бабочки»).

В отличие от поражений задних корешков, задних рогов и передней серой спайки, вызывающих сегментарное распределение анестезий, поражение белых проводников центральной нервной системы даст проводниковое расстройство чувствительности.

VI. Поражение заднего столба спинного мозга, где проходят пучки Голля и Бурдаха, вызывает утрату суставно-мышечного и вибрационного чувства на стороне поражения проводникового типа, т.е. с уровня поражения до конца книзу; могут возникать также и расстройства тактильного чувства. В результате нарушения чувства положения наступает сенситивная атаксия, о которой было сказано выше. Поражения задних столбов спинного мозга нередко вызывают появление гиперпатии при нанесении болевых и температурных раздражений.

VII. Поражение бокового столба спинного мозга вызывает болевую и температурную анестезию проводникового типа за счет поражения проходящего здесь tractus spinothalamicus. Выпадение названных видов чувствительности происходит на противоположной стороне, так как волокна вторых невронов болевого и температурного чувства до вступления их в боковой столб подвергаются перекресту в передней серой спайке.

VIII. Поражение половины спинного мозга дает на стороне очага: на-рушение суставно-мышечного чувства при наличии центрального паралича книзу от уровня поражения, на противоположной стороне – проводниковую болевую и температурную анестезию.

Этот симптомокомплекс носит название броун-секаровского паралича или синдрома. Так как тактильные проводники от одной половины тела проходят как по своей, так и по противоположной стороне спинного мозга, нарушения тактильного чувства при этом могут быть незначительными или варьировать по стороне своего расположения.

IX. Поражение всего поперечника спинного мозга, вызывающее пе-рерыв всех чувствительных проводников от расположенных ниже сегментов тела, дает картину анестезии всех видов чувствительности проводникового типа с обеих сторон, книзу от уровня поражения.

Одновременно наблюдается двусторонний центральный паралич с расстройствами мочеиспускания.

X. Поражение медиальной петли (lemniscus medialis) в мозговом ство-ле после полного слияния tractus spinothalamicus и bulbotha-lamicus (в мосту, в ножках мозга) вызывает утрату всех видов чувствительности на противоположной стороне тела и сенситивную атаксию в противоположных же конечностях за счет утраты суставно-мышечного чувства (гемианестезию и гемиатаксию).

Волокна для различных видов чувствительности в медиальной петле расположены таким образом, что наиболее медиально находятся проводники суставно-мышечного чувства, кнаружи от них – тактильного, еще латеральнее

– температурного, наконец, болевого чувства. Поэтому при неполном поражении медиальной петли могут выпадать преимущественно те или иные виды чувствительности на противоположной стороне тела. Тем более возможно это при поражении продолговатого мозга, где tractus spinothalamicus и bulbothalamicus еще не слились и идут раздельно. Закон эксцентрического расположения более длинных путей применим и в отношении медиальной петли: проводники от нижележащих сегментов (нижние конечности) находятся вентролатерально от вышележащих.

XI. Поражение зрительного бугра – thalami optici – вызывает, как и поражение медиальной петли, гемианестезию всех видов чувствительности и гемиатаксию на противоположной стороне; кроме того, за счет поражения подкорковых зрительных центров (corpus geniculatum laterale) возникает и гемианопсия противоположных полей зрения, т.е. «синдром трех геми»: гемианестезия, гемиатаксия и гемианопсия.

Нередко при поражении зрительного буфа возникают своеобразные таламинеские боли в противоположной половине тела – гемиальгии: ощущается мучительное и крайне неприятное чувство холода или жжения, которое с трудом может быть описано больным и плохо локализуется им; наблюдается расплывчатость, иррадиация болей. Боли эти обычно плохо поддаются терапевтическим воздействиям. При исследовании чувствительности на противоположной очагу половине тела обнаруживается при этом обычно гиперпатин. Иногда эти боли сильнее в покое и уменьшаются при движениях.

XII. Поражение чувствительных путей во внутренней капсуле, где в задней трети заднего бедра проходят волокна третьих невронов чувствительности

(tractus thalamocorticalis), вызывает также «синдром трех геми»:

гемианестезию, гемиатаксию и гемианопсию. Часто процессы во внутренней капсуле более диффузны, и тогда за счет поражения пирамидных путей наблюдается также на противоположной стороне и центрального типа гемиплегия, т.е. «синдром трех геми» другого характера: гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия. Если при поражении заднего бедра внутренней капсулы в процесс вовлекается одновременно и зрительный бугор, то гемианестезия бывает такой же, как и при поражении зрительного бугра, т.е. касается всех видов чувствительности. Если же зрительный бугор не затронут, то на противоположной стороне выпадают такие виды чувствительности, как тактильная, чувство положения, локализации и др., и возникает гиперпатия при нанесении резких болевых и температурных раздражений.

XIII. Поражение задней центральной извилины коры головного мозга вызывает выпадение на противоположной стороне тех же видов чувствительности, что и при поражении внутренней капсулы; нередко и при этом возникает гиперпатия. Половинный тип анестезии здесь наблюдается не столь закономерно, как при поражении медиальной петли, зрительного бугра и внутренней капсулы, так как часто наблюдается поражение не всей задней центральной извилины, а лишь того или иного ее отдела. В таких случаях возникают не геми-, а моноанестезии: при поражении, например, средних отделов извилины – руки, верхних – ноги и т.д. Для корковых расстройств чувствительности характерна также большая выраженность их в дистальных отделах: на кисти, на стопе, тогда как расстройства чувствительности при поражении капсулы или медиальной петли распределяются более равно¬мерно на всей противоположной половине тела.

Очаги в области coronae radiatae вызывают расстройства чувстви-тельности либо моно- (если они ближе к коре), либо гемианестетического типа (ближе к внутренней капсуле). И в этих случаях наблюдается гиперпатия.

Раздражение задней центральной извилины обусловливает появление, обычно в виде приступов, парестезии в противоположной очагу половине тела, на территории, соответствующей «раздраженной» области. Далее парестезии «расплываются» в соседние области и могут закончиться судорогами и общим эпилептическим припадком.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА И СИНДРОМЫ ЕЁ ПОРАЖЕНИЯ

Движения – наиболее универсальные проявления жизнедеятельности. Они могут возникать по типу безусловного или условного рефлекса (от лат. reflexus – отражение) или представляют собой различной сложности произвольные двигательные акты.

Рефлекс как ответная реакция нервной системы на раздражение является функциональной единицей нервной деятельности. Каждый рефлекс имеет свою рефлекторную дугу – цепь нейронов. Область локализации рецепторов, раздражение которой ведет к возникновению определенного рефлекса, называется рефлексогенной зоной этого рефлекса.

Безусловные рефлексы присущи каждому биологическому виду, передаются по наследству; их дуги формируются к моменту рождения и в норме сохраняются в течение всей жизни, но могут изменяться под влиянием болезни. Рефлекторные дуги этих рефлексов замыкаются в спинном мозге и на различных уровнях ствола и промежуточного отдела головного мозга.

Рефлекторная дуга сегментарных рефлексов обычно состоит из двухтрех нервных клеток. Если дуга спинального рефлекса образована двумя нейронами, то первый из них – клетка спинномозгового ганглия, а второй – двигательная клетка (мотонейрон) переднего рога спинного мозга. Дендрит клетки спинномозгового ганглия имеет значительную длину, он следует на периферию в составе чувствительных волокон нервных стволов. Заканчивается дендрит рецептором – приспособлением для восприятия раздражения. Аксон клетки спинномозгового ганглия входит в состав заднего корешка; это волокно доходит до мотонейрона переднего рога и с помощью синапса контактирует с телом клетки или с одним из ее дендритов. Аксон этого нейрона входит в состав переднего корешка, затем соответствующего двигательного нерва и заканчивается двигательной бляшкой в мышце.

Клетка спинального ганглия со своими отростками называется рецепторной (афферентной или центростремительной) частью рефлекторной дуги, а мотонейрон переднего рога – эффекторной (центробежной) ее частью. Если рефлекторная дуга имеет 3 нейрона, то третий нейрон является вставочным между рецепторным и эффекторным нейронами.

Дуги глубоких рефлексов замыкаются на уровне различных сегментов спинного мозга.

Например, коленный рефлекс вызывается при ударе неврологическим молоточком по lig. patellae. В ответ сокращается четырехглавая мышца бедра и разгибается нижняя конечность в коленном суставе. Дуга этого безусловного рефлекса состоит из двух нейронов. Она замыкается на уровне

LII-LIV.

Условные рефлексы формируются в процессе жизнедеятельности

путем выработки временных связей на базе безусловных рефлексов. Рефлекторные дуги их замыкаются главным образом в коре больших полушарий головного мозга. Совокупность условных рефлексов обеспечивает многообразие сложных реакций организма в его взаимоотношениях с внешней средой.

В процессе формирования двигательного акта кора большого мозга постоянно получает информацию о ходе его выполнения благодаря существующей обратной связи (обратной афферентации). Это позволяет мозгу контролировать рефлекторный акт и корригировать его на любом этапе. С введением понятия «обратная афферентация» понятие «рефлекторная дуга» было заменено понятием «рефлекторное кольцо».

Движения человека – следствие сокращения и расслабления поперечнополосатых мышц. Движения принято делить на рефлекторные («непроизвольные», автоматические) и произвольные (корковые программы, реализуемые через пирамидную систему).

Основной проводящий путь произвольных движений

Кора двигательной зоны.

Основной проводящий путь, обеспечивающий произвольные движения, это путь, по которому нервные импульсы от двигательной зоны коры больших полушарий проходят к поперечнополосатым мышцам. Условно принято считать, что этот корково-мышечный путь состоит из двух нейронов – центрального и периферического, т.к. до 80% волокон пирамидных трактов достигают клеток передних рогов не непосредственно, а через интернейроны.

Двигательной зоной коры головного мозга является главным образом кора предцентральной извилины (поле 4 и 6 по Бродману) ее продолжение на медиальной поверхности полушария – парацентральная долька, а также прилежащие территории лобной доли – так называемая предцентральная область и участок теменной доли. Кора здесь состоит из 6 клеточных слоев. В V слое расположены большие пирамидные клетки, описанные в 1874 г. В.А.Бецом. Они являются телами центральных верхних двигательных нейронов. В предцентральной извилине обнаруживается четкое соматотопическое распределение («моторный гомункулюс»): клетки верхних отделов извилины и парацентральной дольки иннервируют нижнюю конечность, средних – верхнюю конечность, нижних – мышцы лица, языка, глотки. Величина двигательной зоны для мышечных массивов определяется не мышечной массой, а сложностью выполняемой функции. Поэтому наибольшую площадь занимают зоны иннервации мышц кисти, губ, языка, обеспечивающие филогенетически новые функции. Импульсы от клеток предцентральной извилины распределяются по

двум путям – tr. corticospinalis и tr. corticonuclearis.

Корково-ядерные и корково-спинномозговые связи.

Нервные импульсы от клеток Беца (поля 4 и 6), а также от двигательных клеток, расположенных в прилежащих зонах лобной и теменной долей, движутся по их аксонам, принимающим участие в формировании лучистого венца, а затем колена и передних двух третей задней ножки внутренней капсулы Колено внутренней капсулы составляют аксоны клеток Беца, несущие нервные импульсы к двигательным ядрам черепных нервов, расположенным в покрышке ствола мозга. Эта часть аксонов центральных двигательных нейронов формирует корково-ядерный проводящий путь. Волокна его направляются к двигательным ядрам черепных нервов, состоящим из тел периферических двигательных нейронов. Подойдя к этим ядрам, часть волокон корково-ядерного пути переходит на противоположную сторону, т.е. образуется частичный надъядерный перекрест корково-ядерных волокон. Исключение из этого правила составляют лишь волокна, идущие к нижней части ядра лицевого и к ядру подъязычного черепных нервов, так как они над уровнем соответствующих ядер совершают полный перекрест. В результате нижняя часть ядра лицевого нерва и ядро подъязычного черепных нервов получают нервные импульсы только из противоположного полушария мозга, тогда как к остальным периферическим двигательным нейронам, расположенным в ядрах черепных нервов, нервные импульсы поступают как от противоположного большого полушария (по перекрещенным путям), так и из гомонимного полушария мозга (по неперекрещенным путям).

Аксоны части центральных двигательных нейронов, составляющие передние 2/3 задней ножки внутренней капсулы, проходят транзитом в составе основания ствола мозга и направляются к периферическим двигательным нейронам, расположенным в передних рогах сегментов спинного мозга. Эти аксоны участвуют в формировании корковоспинномозговых проводящих путей, которые принято называть также пирамидными, так как часть их, главным образом аксоны клеток Беца, располагается в утолщениях, расположенных на вентральной поверхности продолговатого мозга, известных как пирамиды. На границе между продолговатым и спинным мозгом большая часть пирамидных путей совершает перекрест (decussatio pyramidum), попадает в латеральный канатик (funiculus lateralis) спинного мозга и формирует в нем латеральный (перекрещенный) пирамидный путь. Меньшая часть пирамидных волокон не подвергается перекресту, попадает в передний спинальный канатик (funiculus anterior) и образует в нем передний неперекрещенный пирамидный путь. В спинном мозге пирамидные пути спускаются вниз, при этом на уровне каждого его сегмента часть составляющих их нервных волокон