- •Общие сведения о больном:
- •Жалобы при поступлении:
- •История настоящего заболевания (Anamnesis morbi):
- •История жизни (Anamnesis vitae):
- •Настоящее состояние больного (Status praesens):
- •Система дыхания
- •Поля Кренига 4см
- •Эндокринная система
- •Нервно-психическая сфера
- •Система пищеварения.
- •Status localis.
- •План обследования
- •Результаты инструментальных исследований:
- •Клинический диагноз:
- •Обоснование клинического диагноза
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение: Предоперационный эпикриз
- •Операция
ПМГМУ им. И.М.Сеченова
Кафедра факультетской хирургии №2
Факультет: лечебный
Преподаватель: Дмитракович Мария Сергеевна
Больной: К. А. И.
Диагноз: Острый деструктивный аппендицит
Куратор: Бонецкий Борис Александрович
Студент 76 группы 4 курса
Лечебного факультета
Дата начала курации: 05.09.2012
Дата окончания курации: 06.09.2012
Общие сведения о больном:
Фамилия Имя Отчество: К. А. И.
Возраст: 35 лет.
Пол: мужской.
Семейное положение: замужем.
Место работы: не работает.
Домашний адрес: г. Москва.
Дата поступления: 31.08.2012
Дата выписки: 06.09.2012
Диагноз при поступлении: Острый аппендицит.
Клинический диагноз: Острый деструктивный аппендицит.
Жалобы при поступлении:
На боли в правой подвздошной области и правом подреберье, тошноту.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi):
Боли в верхних отделах живота появились в течение 2-х суток. К вечеру боли локализовались в правой половине живота, была многократная рвота. 31.08.12г боли значительно усилились. СМП доставлен в ГКБ №61, госпитализирован с диагнозом: острый аппендицит.
История жизни (Anamnesis vitae):
Родился в срок в Москве 05.11.1976г. Вскармливался молоком матери. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Рахитом не болел. В школу пошел в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. По окончании школы поступил в институт.
Условия труда:
Профессиональных вредностей не имел.
Семейный анамнез:
Женат. Дети: сын. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее.
Не курит. Алкоголь не употребляет.
Перенесенные (сопутствующие) заболевания: -
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции на лекарственные средства отрицает.
Наследственность:
Родители и близкие родственники заболеваниями пищеварительной и других органов и систем не страдали.
Настоящее состояние больного (Status praesens):
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, нормостенического телосложения.
Рост 175 см., вес 70 кг.
Кожные покровы:
Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Влажность и эластичность кожных покровов нормальная. Волосяной покров развит по мужскому типу.
Подкожная клетчатка:
Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.
Лимфатическая система:
Жалоб нет.
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Мышечная система:
Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
Костная система и суставы:
Патологических изменений не выявлено.
Движения в конечностях свободные, безболезненные.
Суставы по форме не изменены.
Система дыхания
Жалоб нет.
Дыхание через нос свободное. Обоняние нормальное.
Осмотр: форма грудной клетки цилиндрическая; симметричная; над- и подключичные ямки несильно выражены; лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол прямой. Ритм дыхания правильный 18 в минуту, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.
Перкуссия: а) сравнительная: перкуторный звук ясный легочный имеет одинаковую силу и характер в симметричных отделах. б) топографическая: определение нижних границ лёгких:
Верхние границы легких | ||
|
Справа |
Слева |
Спереди |
На 2,5 см выше уровня ключи-цы |
На 2,5 см выше уровня ключи-цы |
Сзади |
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Нижние границы легких | ||
Топографические линии |
Справа |
Слева |
Окологрудинная |
5 межреберье |
- |
Среднеключичная |
6 ребро |
- |
Передняя подмышечная |
7 ребро |
7 ребро |
Средняя подмышечная |
8 ребро |
8 ребро |
Задняя подмышечная |
9 ребро |
9 ребро |
Лопаточная |
10 ребро |
10 ребро |
Околопозвоночная |
11 грудной позвонок |
11 грудной позвонок |
Подвижность нижнего края лёгких по l. axillaris posterior (см): на вдохе на выдохе суммарно
справа 2 2 4
слева 2 2 4