Нормальная анатомия / методические указания кафедры / Venoznaya_sistema

Подписано в печать 14.06.18. Усл. печ. л. 3,75.

Формат 60×84 1/16. Тираж 100. Заказ № 301/17. 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6-8. Редакционно-издательский центр ПСПбГМУ

Ф едеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академи ка И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Р оссийской Федерации

Кафедра клинической анатомии и оперативной хирургии имени профессора М. Г. Привеса

ВЕНО ЗНАЯ СИ СТЕМА

Учебно-методическо е пособие для студентов I-II курса лечебного,

стоматологического, педиатрического факульт етов и факультета спортивн ой медицины

Санкт-Петербург РИЦ ПСПбГМУ

2018

УДК 616.14 ББК 54.102

В30

Авторы:

д. м. н., проф. А. Л. Акопов

к. м. н., доцент В. А. Иванов

к. м. н., доцент Г. Н. Белоусова ассистент Т. В. Митрофанова к. м. н., доцент Т. П. Хайруллина

Под редакцией: заведующего кафедрой анатомии человека, д. м. н. профес-

сора А. Л. Акопова

Рецензент: профессор кафедры факультетской хирургии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова д. м. н., проф. В. Н. Вавилов

Утверждено на заседании Методического совета морфологических дисциплин. Протокол № 3 от 16 ноября 2017 года.

Рисунки выполнены студентами ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Гладких Майей, Моцигловой Вероникой, Кузнецовым Сергеем.

Венозная система : учебно-методическое пособие для студентов В30 I-II курса лечебного, стоматологического, педиатрического факультетов и факультета спортивной медицины / А.Л. Акопов, В.А. Иванов, Г.Н. Белоусова, Т.В. Митрофанова, Т.П. Хайруллина; под ред. А.Л. Акопова. – СПб.:

РИЦ ПСПбГМУ, 2018. – 60 с. ISBN 978-5-88999-517-3

В пособии с функциональных позиций подробно рассмотрена система верхней и нижней полых вен с учетом их современной классификации и развития. Подробно рассмотрены венозные анастомозы, которые имеют важное клиническое значение в клинике внутренних болезней, при развитии окольного венозного оттока крови при различных заболеваниях. Все термины приведены в соответствии с Международной анатомической номенклатурой.

Изложенный материал является составной частью учебной программы студентов I и II курсов факультетов подготовки врачей. Пособие содержит оригинальные иллюстрации и может быть рекомендовано в качестве основной учебной литературы для подготовки к практическим занятиям и экзаменам по курсу анатомии человека.

Пособие может быть востребовано для обучения сосудистых хирургов (флебологов), а также будет представлять интерес для практикующих врачей других специальностей.

ВВЕДЕНИЕ

Венозное русло как часть кровеносной системы имеет сложное и многообразное строение. От артериальной части кровеносного русла вены отличаются выраженными региональными особенностями; прежде всего, они проявляются в физиологических факторах, имеющих влияние на венозный кровоток, а это, в свою очередь, определяет и разнообразие форм венозного русла.

Изменение тонуса вен, колебания венозного давления при различных патологических состояниях показали, что роль венозной системы в жизнедеятельности отдельных органов и организма в целом весьма существенна.

Обширные анастомозы между венами различных областей организма определяют развитие и течение ряда заболеваний. Вены инфицируются и тромбируются сравнительно часто, при этом они могут являться путями распространения инфекции. Поэтому вены отдельных областей и органов необходимо рассматривать в тесной связи с физиологическими особенностями и всегда учитывать их многочисленные анастомозы.

Какие же сосуды мы называем венами, а какие артериями? Ответ на этот закономерный вопрос был дан ещё в ХVII веке выдающимся ученым Уильямом Гарвеем, которого И. П. Павлов назвал отцом физиологии, а его произведение, вышедшее в свет в 1628 году, – ясновидением действительности. У. Гарвей писал: «… кровь течёт по артериям из центра на периферию, а по венам от периферии к центру».

Учитывая особенности строения венозной системы, очень важно дать определение и такому термину, как анастомоз. Анастомоз – это любой третий сосуд, соединяющий два других сосуда.

ФУНКЦИИ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ

Венозная система выполняет в организме человека целый ряд важнейших функций. Б. И. Ткаченко и В. В. Куприянов отмечают, что число функциональных отправлений венозного русла по сравнению с артериальным значительно больше.

Одной из важнейших является функция возврата крови к сердцу, то есть венозный приток крови к сердцу должен быть равен сердечному выбросу. Если по какой-либо причине (например, при переходе человека из горизонтального положения в вертикальное) уменьшается приток крови к сердцу, это приводит к падению АД, что улавливается барорецепторами, расположенными в области бифуркации общей сонной артерии. При этом

4

рефлекторно усиливается работа сердца и увеличивается венозный возврат. Происходит это, по данным таких физиологов, как Б. И. Ткаченко, Folkov, Шмидт, Тевс и др., в течение 4-6 сердечных сокращений.

Увеличение притока крови к сердцу становится возможным благодаря наличию ещё одной чрезвычайно важной функции – функции депонирования крови. Венозная система может аккумулировать большое количество крови, особенно в венах органов брюшной полости. При шоковых состояниях в них может депонироваться до 60-80% общего количества крови, вследствие этого развивается острая анемия многих важных органов. Благодаря изменению ёмкости своих депо венозная система принимает активное участие в продвижении и распределении крови. Это имеет огромное значение при таких состояниях, как большая нагрузка, кровопотеря и сердечная недостаточность. Если при напряжённой работе необходимо улучшить кровоснабжение мышц, то кровь поступает в общую циркуляцию из венозных депо. Различные, как пассивные, так и активные, колебания ёмкости венозной системы оказывают влияние на наполнение сердца и, следовательно, на ударный объём крови. Снижение ёмкости венозных депо на 2-3%, по данным физиологов (Folkov), приводит к повышению сердечного выброса почти вдвое. Это позволило им признать, что венозная система является своего рода приспособительной «фотокамерой» сердечного насоса.

Несомненно, важную роль в жизнедеятельности организма человека играют и другие функции венозной системы, такие как: активное участие в обменных процессах с окружающими тканями (обменная функция) и

транспорт гормонов и биологически активных веществ.

В то же время нельзя отрицать тот факт, что функция отдельных высокоспециализированных венозных образований не сводится к оттоку крови от органов, она более сложная. Её изучением занимался А. Н. Максименков, ученик В. Н. Шевкуненко. Он обратил внимание на то, что многие структу-

ры венозной системы участвуют в регуляции кровообращения тех орга-

нов, в тканях которых они находятся. К таким образованиям относятся, например, венозные образования внутри стенок пищеварительного канала, венозные сплетения в полости малого таза, венечный синус сердца, пещеристый синус твёрдой оболочки головного мозга.

По данным А. Н. Максименкова, кровенаполнение мочеполового венозного сплетения зависит от функции органов малого таза. Основная роль его состоит не столько в оттоке крови, сколько в ее депонировании, уменьшении оттока для обеспечения функции органов половой системы.

5

В период полового возбуждения в этом сплетении возникает, если можно так назвать, «физиологический застой».

К не менее важным образованиям венозной системы относится и кавернозный синус твёрдой оболочки головного мозга. Отток венозной крови не является главной его функцией. Он представляет, по образному выражению А. Н. Максименкова, «контрольный пост», рецепторы которого отмечают все изменения химизма крови. Многие считают кавернозный синус важной рефлексогенной зоной, которая участвует в регуляции мозгового кровообращения, а также уровня артериального и венозного давления. Именно поэтому распространение патологического процесса на этот синус очень опасно, так как приводит, как правило, к смертельному исходу.

РАЗВИТИЕ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ

Филогенез

В процессе эволюции сосудистая система впервые возникает у представителей многоклеточных животных с закладкой третьего зародышевого листка. Это связано с необходимостью жизнеобеспечения клеток, утративших прямой контакт с внешней средой. Сосудистая система червей отличается крайней примитивностью строения. Она представлена полостями, заполненными жидкостью, содержащей пигмент. Подобная жидкость способна переносить О2. Это «лакунарная сосудистая система»; она еще не замкнутая. Следующим этапом на пути эволюции является появление замкнутой системы у рыб. Это прогрессивное преобразование сосудистой системы связано с возникновением сердца. Именно на этой стадии развития животного мира происходит разделение кровеносных сосудов на артерии, выносящие кровь из сердца, и вены, приносящие ее к сердцу. Венозная система низших позвоночных (рыб, амфибий, рептилий и некоторых млекопитающих) – строго симметрична. У них функционируют две передние и две задние полые вены. У высших млекопитающих и человека венозная система становится асимметричной.

Онтогенез

Всоответствии с «биогенетическим законом» Мюллера–Геккеля индивидуальное развитие есть краткое повторение исторического развития; поэтому венозная система раннего эмбриона имеет симметричный план строения.

Вразвитии сосудистой системы в целом выделяют 3 основные этапа: I. Желточное кровообращение.

6

II.Плацентарное кровообращение.

III. Постплацентарное кровообращение.

Первое питание эмбриона осуществляется из желточного мешка и характерно для первых двух недель развития.

Следующий этап кровообращения связан с формированием плаценты. Для периода желточного и начала плацентарного кровообращения характерна билатеральная симметрия в строении венозной системы. В sinus venosus впадают короткие парные венозные стволы – кювьеровы протоки (ductus Cuvieri). Каждый кювьеров проток образуется в результате слияния двух кардинальных вен – передней и задней. В свою очередь передние кардинальные вены формируются при соединении яремных и подключичных вен, а задние кардинальные вены – внутренней и наружной подвздошных вен. В sinus venosus впадает также первичная нижняя полая вена.

Дальнейшие преобразования венозной системы в процессе развития сводятся к изменению направления тока крови в периферических сосудах, отводящих кровь из левой половины тела в основные вены, расположенные справа, и формированию непарных венозных стволов. Смена направления тока крови осуществляется за счет образования анастомозов между симметричными венозными стволами преимущественно поперечного направления. Всего образуется четыре анастомоза: один между передними и три – между задними кардинальными венами (рис. 1).

Анастомоз между передними кардинальными венами и анастомоз, соединяющий задние кардинальные вены, постепенно усиливаясь, пре-

вращаются в v. brachiocephalica sinistra и v. iliaca communis sinistra соот-

ветственно. В результате этих преобразований вся кровь из верхней половины тела, начиная с 4 месяца внутриутробной жизни, поступает в правый кювьеров проток, который развивается в v. cava superior.

Также благодаря этому кровь из обеих нижних конечностей и таза направляется в v. cardinalis posterior dextra. С последней сливается своим началом первичная v. cava inferior. Диаметр этих сосудов все более и более увеличивается, и в конце концов вся кровь из нижней половины тела проводится во вторичную нижнюю полую вену.

Средний из трех анастомозов, соединяющих задние кардинальные вены, расположен в области закладки metanephros и преобразуется в v. v. renales.

По мере усиления вторичной нижней полой вены кардинальные вены редуцируются и сохраняются в виде незначительных пристеночных стволов V. azygos et hemiazygos, которые соединяются друг с другом за счет анастомоза, находящегося проксимальнее почечных вен. Левый кювьеров

7

проток сохраняется только в самой св оей конечной части в виде sinus

соro narius cordis.

Р ис. 1. Схема кровооб ращения плода.

Параллельно с развитием верхней и нижней полых вен на ранних стадиях эмбриогенеза идет образование внутриорганных венозных сосудов. Они формируются из отдельных скоплений мезенхимных клеток органов. Первичные вены имеют вид си нусоидов, из которых центростремительно, путем слияния по току кров и, развивается канальная система венозных сетей.

В развитии венозной системы наблюдаются явления редукции, преобразования и новообразования венозных стволов. На каждом этапе ведущую роль играет один из этих процессов. Однако между этими процесса-

8

ми проводить резкой границы нельзя, ибо процесс развития венозной системы состоит из совокупности явлений, часто переходящих одно в другое. Рассматривая строение венозной системы, всегда можно наблюдать формы, отражающие ту или иную степень ее эволюции – редукции, преобразования и новообразования вен. Это будут различные формы вариационного ряда.

1.Строение, более приближающееся к эмбриональному, характеризуется задержанной редукцией первичной венозной сети, сложностью и большим количеством связей.

2.Полную противоположность этому представляет строение, которое характеризуется крайней степенью редукции первичной венозной сети при наличии небольшого количества связей.

При первой крайней форме поверхностные вены имеют сетевидное строение, причем отдельные стволы почти не выражены.

При второй крайней форме наблюдается резко выраженная редукция первичной венозной сети. Основные стволы идут изолированно. По мнению Ф. И. Валькера, развитие вен не заканчивается ко времени рождения.

Значительная перестройка архитектоники венозных сетей и структуры венозной стенки наблюдается и в постнатальном периоде. С возрастом сильно изменяются взаимоотношения размеров артерий и вен. У молодых людей емкость вен значительно меньше, чем у пожилых. Это особенно заметно на нижних конечностях.

Изучение различных отделов венозной системы у человека показало, что в ряде случаев можно обнаружить более или менее выраженную симметрию

вее строении. Так, иногда вследствие задержанной редукции или неполного преобразования первичных вен слева имеются множественные связи между основными стволами вплоть до двойной верхней или нижней полой вены. При наличии правой и левой верхних полых вен, левая полая вена впадает в правое предсердие через венечный синус (рис. 2). Нижняя полая вена ниже диафрагмы также может быть в виде двух стволов, являющихся продолжением левой и правой общих подвздошных вен.

Все вены разделяются на:

1)вены малого (легочного) круга кровообращения;

2)вены большого круга кровообращения.

Вены большого круга кровообращения включают:

а) вены сердца; б) систему верхней полой вены;

в) систему нижней полой вены.

9

Рис. 2. Аномалии развития верхней полой вены (правая и левая ВПВ): 1 – v. cava superior sinistra, 2 – v. cava inferior, 3 – v. cava superior dextra

Напомним, что венами называют сосуды, приносящие кровь к сердцу и впадающие в него (независимо от состава крови в них).

При рассмотрении венозной системы следует четко различать понятия «корней» и «притоков». «Корни» вены – это сосуды, после слияния которых вена получает свое название. «Притоки» вены – сосуды, которые вливаются в сформированную вену на ее протяжении.

СТРОЕНИЕ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ В СВЯЗИ С ФУНКЦИЯМИ

Основные особенности строения венозной системы связаны с её многочисленными функциями и особенно с той, которую У. Гарвей считал единственной, а именно с функцией возврата крови. По мнению выдающегося учёного В. А. Вальдмана, главное, что придаёт ей функциональную силу, обеспечивая возврат крови к сердцу в условиях низкого внутривенного давления, это диспропорция артериального и венозного русел. Общая вместимость вен в 4 раза больше, чем артерий, что было известно ещё со времён А. Галлера – крупнейшего анатома и физиолога ХVIII сто-

10

летия. При этом наибольшего превосходства над артериями по своему объёму вены достигают в области малого таза (v. testicularis больше по объёму соответствующей артерии в 50 раз).

В отличие от артериальной системы, венозная образует на своём пути ряд мощных сплетений (в малом тазу, в позвоночном канале и др.), множество разного рода синусов, пазух, т. е. резервуаров, «озёр».

Венозная сосудистая сеть характеризуется наличием большого количества анастомозов. Отличается она также широко выраженной индивидуальной вариабельностью. Так, у одних людей одни и те же вены в 3-5 раз шире сопровождаемых артерий, у других же лишь в 2 раза, а то и равны им по диаметру. Вены широко варьируют не только у различных людей, но даже на разных парных конечностях у одного и того же человека.

Остановимся подробнее на тех специфических чертах строения венозной системы, благодаря которым она значительно превосходит по объёму артериальную.

По сравнению с артериями вен в организме значительно больше и их можно подразделить на: 1) поверхностные и 2) глубокие.

Поверхностные (подкожные) вены лежат в подкожной жировой клетчатке на собственной фасции и, как правило, сопровождаются кожны-

и образуют футляр вокруг одноименной артерии. Крупные артерии (бедренная, подмышечная, сонная, подключичная) сопровождаются только одной веной, а не двумя.

Наиболее оригинальными образованиями венозной системы являют-

ся синусы твердой мозговой оболочки. Впервые они описаны Герофи-

лом из Халкедона (304 г. до н. э.). По своему строению они очень отличаются от вен. В области борозд внутренней поверхности черепа dura mater раздваивается и прикрепляется по краям костных борозд. На поперечном разрезе синусы имеют треугольную форму. Две стенки образованы твердой мозговой оболочкой, одна – костью. Исключение составляют два си-

нуса: sinus sagittalis inferior и sinus rectus – их стенки состоят только из твердой оболочки мозга. Полости синусов выстланы эндотелием. Благодаря тому, что стенки синусов состоят из плотной ткани, они не спадаются, постоянно зияют и при повреждении (перелом костей черепа) могут привести к обильному кровотечению и воздушной эмболии. Многие авторы на основании морфологических работ считают, что синусы активно участвуют в регуляции венозного кровотока, что это «сложные аппараты, регулирующие поступление, распределение и направление кровяных потоков» (К. Д. Балясов).

Синусы твердой мозговой оболочки имеют сложное внутреннее устройство, которое описано целым рядом авторов.

А. С. Догель (1903) описал перетяжки и валики внутри пазух. К. Д. Балясовым (1950, 1957) описаны полулунные клапаны (створки) у мест впадения вен в синусы, трабекулы – эластичные перекладины, перекинутые от одной стенки синуса к другой, а также переходные формы от трабекул к перегородкам, дискообразные клапаны и т. д. Эти образования разделяют потоки крови, меняют их направление и предохраняют синусы от переполнения кровью.

Особое место среди синусов твердой мозговой оболочки занимает пещеристая пазуха, которая морфологически и функционально взаимосвязана с a. carotis interna: внутрисинусовая часть ее окружена собственно венозной пазухой. Экспериментальные данные показали, что «пульсация венозной крови в пазухе синхронна с артериальным пульсом, а выключение внутрисинусового участка артерии ведет к нарушению венозного кровотока, как в пещеристой пазухе, так и в других сосудах, отводящих кровь из полости черепа» (Большаков О. П., 1967). Поэтому пещеристый синус можно рассматривать как «венозное сердце», активно помогающее венозному оттоку из полости черепа. Еще одной структурой венозной системы являются диплоические вены. Они расположены в губчатом веществе

12

костей свода черепа, ориентированы к выпускникам, через которые проходят v. v. emissariаe. Последние анастомозируют с подкожными венами, а диплои ческие – с венозными пазухами. К лапаны в диплои ческих венах отсутствуют и поэтому кровоток по ним возможен в двух напправлениях.

При описании отдельных костей черепа упоминались отверстия называемые «выпускниками», emissariae. Эти отверстия содержат или пропускают через себя т онкостенные венозные сосуды, соединяющие синусы твердой мозговой оболочки с внечерепными вена ми. Это v. v. emissariae, принимающие также частью и v. v. diploicae. V . v. emissariae

встречаются непостоянно, иногда только на одной стороне. Прободая плоские кости черепа, они, таким образом, соединяют наружные и внутренние вены черепа. Вены выпускников являются не столько притоками внутренних вен (особенно пазух), сколько путями оттока из них венозной крови из полости черепа при переполнении синусов кровью. Существенно увеличивают емкость венозного русла вено зные сплетения plexus venosus

– очень своеобразные фор мы кровеносной системы (рис. 4).

Рис. 4. Венозное сплете ние (схема).

Сплетения – это вены среднего и мелкого калибра, соединенные многочисленными анастомозами, где почти невозможно выделить основные сосуды. Так как венозные сплетения имеют большую емкость, они выполняют роль «депо» крови. Эти венозные структуры располож ены, как правило, в полостях с постоянным объемом (к остные полости); так известны

13

позвоночные сплетения, сплетения малого таза, а также полости черепа; сплетения овального отверстия, сонного и подъязычного каналов, базилярное сплетение.

Таким образом, компенсируя малую скорость своего движения, связанную с низким внутривенным давлением и с преодолением силы земного притяжения, кровь от органов возвращается мощным полноводным потоком. Какие же силы способствуют этому передвижению крови к сердцу?

Целенаправленный ток крови по венам обусловлен эффективной деятельностью ряда физиологических механизмов. Однако удельный вес каждого из этих механизмов различен. Основным фактором, по мнению современных физиологов (Ткаченко Б. И., Гуревич М. И., Бернштейн С. А. и др.), придающим энергию кровотоку, является сокращение сердца. Под влиянием систолы желудочков кровь под давлением 110-120 мм рт. ст. (систолическое давление) выбрасывается в аорту и далее в артерии. Давление по мере продвижения крови по сосудам падает. Наибольшее его снижение, как выяснил Богомолец, происходит в прекапиллярной части сосудистого русла. К моменту поступления в венулы оно составляет от 8 до 20 мм рт. ст. Давление же в полых венах вблизи их впадения в сердце близко к «0». Создаётся градиент давления, который и является главной силой, благодаря которой кровь возвращается к сердцу. Эту силу называют vis a tergo, что означает «сила с тыла».

Помимо этой постоянно действующей силы движение крови по венозной системе обеспечивается ещё несколькими периодически действующими силами. К ним относятся следующие факторы:

1.Присасывающая сила сердца способствует центростремительному движению крови в верхней половине тела. Баллистическое действие изгнания крови во время систолы оттягивает желудочки вниз, растягивает предсердия, которые приобретают удлинённую форму. Это приводит к резкому падению давления в них. Следствием чего является быстрое наполнение их кровью, поступающей из вен. Этот фактор признаётся такими учёными, как Б. Фолков и Э. Нил и называется vis a fronte. По мнению В. А. Вальдмана, эта сила весьма значительна и определяет приток крови

ксердцу, особенно по таким магистральным сосудам, как полые вены.

2.На венозный отток влияет также так называемый дыхательный насос. Дыхательные фазы (вдох и выдох) оказывают влияние на возврат крови к сердцу. Во время вдоха давление в грудной полости уменьшается, трансмуральное давление растёт и в результате внутригрудные сосуды расширяются, что приводит, как описывают Р. Шмидт и Тевс, к засасыванию крови из органов грудной полости. Отчётливое влияние этого факто-

14

ра, как пишет В. А. Вальдман, выявляется лишь при форсировании дыхания. Кофман отмечает, что факторы, усиливающие вдох, например зевание, ведут к снижению давления в венах, а факторы, усиливающие выдох (кашель, речь, счёт, смех), повышают его.

3. Ещё одной силой, описываемой многими физиологами, является мышечный насос. Эта сила особенно важна для тока крови в периферических венах конечностей. Скелетные мышцы, сокращаясь, сдавливают вены и продвигают из них кровь в центростремительном направлении. В результате последующего расслабления мышц вены раскрываются и засасывают кровь из мелких периферических вен. А. Н. Максименков отмечает, что в некоторых областях стенка вен довольно плотно сращена с окружающими подвижными образованиями (мышцами, костями, фасциями), и при определённых движениях просвет вен попеременно то расширяется, то суживается. При расширении вены кровь в неё присасывается, при падении гонится к сердцу.

Эти вены, по образному выражению Д. Зернова, превращены в «насосы». К ним относятся:

а) v. subclavia между одноимённой мышцей и 1 ребром; б) v. femoralis под паховой связкой;

в) v. poplitea;

г) v . jugularis externa, прободающая фасцию;

д) plexus pterygoideus между одноимёнными мышцами.

Описанные взаимоотношения вен с окружающими органами и тканями В. Н. Тонков называет «присасывающими аппаратами Брауне».

4. Уже в конце XVIII в. John Hunter (возможно один из первых), высказал мысль о том, что движению крови в некоторых венах помогает пульсация артерий.

Пульсацию прилежащей артерии как причину движения венозной крови рассматривал Биша (Bichat, 1801). В 1837 году King писал, что «... когда артериальный импульс действует на поверхность (на стенку) такого сосуда, как сопровождающая вена ... нет более эффективной силы циркуляции в венах, особенно на конечностях». М. В. Яновский (1914) рассматривал этот механизм венозного кровотока как «периферическое сердце». F. Kiss (1957) уточняет, что влияние пульсации артерии на вену тем больше, чем теснее анатомические взаимоотношения соответствующих артерий и вен и чем плотнее соединительнотканный футляр, окружающий сосудисто-нервный пучок. Пульсация артерий, передаваясь на стенку вен, способствует перемещению крови к сердцу. В. Н. Ванков (1968) отметил, что стенка плечевой и бедренной вен в области соприкосновения

15

с артерией наиболее тонка, имеет только один мыше чный слой, тогда как в свободной части – 2-4 слоя.

В.А. Вальдман считал венозный тонус.

Характерной особенностью вен являются клапаны, valvulae venosae

(рис. 5). Это именн о те приспособления, которые препятствуют обратному току крови, фактически определяют центростремительное направление венозного кровотока от периферии.

«Недостаточность» клапанов приводит к нарушению оттока венозной крови и к застойным явлениям в данной области.

Клапаны – это тонкие, нежные складки внутренней оболочки вен (ее дубликатура со слоем соединительной ткани).

По форме клапаны – это маленькие полулуния, выпуклый край которых прикреплен к стенке вены, а вогнуты й свободен. Меж ду стенкой вены и клапаном образуется полость вроде кармашка; полость кармашка открыта в нап равлении к сердцу. Обычно таки е клапаны расположены парами, друг против друга; при центростремительном токе крови клапаны прижимаются к стенке вен ы. При обратном течении кровь заполняет полости кармашков, свободные края клапанов с ближаются, смы каются и просвет вены на этом уровне закрывается – кровь может двигаться только к сердцу.

Стенка вены в об ласти клапанов тоньше, чем в других участках, поэтому при смыкании створок на их уровне на наружной поверхности вены образуются небольшие парные выпуклости и вена приобретает узловатый вид.

Клапаны бывают не только парные, но и одиночные, они имеют несколько другую форму и расположены, как правило, у мест слияния вен или впадения притоков. Одиночные клапаны характерны для мелких вен.

Клапанный аппарат вен претерпевает возрастные изменения: в пренатальном периоде число клапанов з начительно больш е; часть из них

16

не достигает полного развития. После рождения часть клапанов редуцируется.

Характерно распределение клапанов. В венах менее 2 мм в диаметре клапанов практически нет. Больше всего клапанов в венах среднего калибра; их особенно много в венах конечностей (особенно нижних), в частности в мышечных (глубоких). Это имеет большое функциональное значение, т. к. здесь мышечные сокращения действуют как двигатель венозной крови, а последняя может (должна) течь только по направлению к сердцу. В кожных венах клапанов меньше. Значительно слабее клапаны развиты в венах головы и туловища. Их нет в большинстве головных вен; на шее клапаны есть только в v. jugularis externa, в других же венах шеи они встречаются только в устьях притоков.

Довольно редко клапаны встречаются в v. azygos, y. hemiazygos и v. v. intercostales. Они совершенно отсутствуют в v. umbilicalis, в венах костей,

всистеме воротной вены, в венах позвоночного канала, яичниковых венах,

ввенах печени, почек, матки, мозга.

Подводя итог вышеизложенному, следует отметить, что механизмы движения венозной крови многообразны: это и сокращение сердца, и скелетной мускулатуры, пульсация артерий, топографические особенности крупных вен, присасывающее действие грудной полости. Причем эти факторы действуют не повсеместно, а преимущественно регионально. Поэтому с полным правом можно сказать, что венозная система имеет выра-

женные региональные особенности.

ВЕНЫ МАЛОГО (ЛЕГОЧНОГО) КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ

V.v. pulmonales, легочные вены, несут артериальную кровь из легких

влевое предсердие. Свое начало они берут из капиллярной сети легочных долек и мелких бронхов. Из стенок бронхов среднего и крупного диаметра кровь собирается в v. v. bronchiales, впадающие в v. azygos. Легочные вены анастомозируют с бронхиальными венами и поэтому можно сказать, что они не вполне обособлены от вен большого круга кровообращения. Есть данные о связи легочных вен с венозным сплетением пищевода.

Начавшись из капилляров, легочные вены в воротах легкого сливаются в крупные стволы: верхний и нижний, по два в каждом легком. Вены верхней и средней доли правого легкого сливаются в один ствол.

В корне легкого легочные вены занимают (каудальное) нижнее положение. С обеих сторон легочные вены расположены впереди главных ветвей легочной артерии и бронхов. Правые легочные вены несколько

17

длиннее левых, расположены позади v. cava superior и правого предсердия; левые – впереди дуги аорты. Клапанов легочные вены не имеют.

ВЕНЫ БОЛЬШОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Вены сердца

Вены сердца, в отличие от артерий, более многочисленны и достигают правого предсердия различными путями. Поэтому их можно разделить на две группы:

–одни впадают в sinus coronarius cordis;

–другие открываются непосредственно в правое предсердие.

Sinus coronarius cordis можно рассматривать как часть левого кювьерова протока; пазуха расположена в задней части венечной борозды, между левым предсердием и левым желудочком, открывается в правое предсердие; у места впадения имеется заслонка – valvula sinus coronarii (Thebesii).

Вsinus coronarius вливаются следующие вены:

1)v. cordis magna, сопровождает переднюю межжелудочковую арте-

рию, поднимаясь по sulcus interventricularis anterior, достигает венечной борозды, огибает левый край сердца и в sulcus coronarius фактически переходит (продолжается) в sinus coronarius;

2)v. posterior ventriculi sinistri, один или несколько стволиков;

3)v. obligua atrii sinistri (v. Marschalli), является остатком зародыше-

вой v. cava superior sinistra;

4)v. cordis media расположена в sulcus interventricularis posterior, со-

провождая одноименную ветвь правой венечной артерии;

5)v. cordis parva лежит в правой половине венечной борозды, между правым предсердием и правым желудочком и вливается в v. cordis media.

Ко второй группе относятся вены правой половины сердца. V. v. cordis anteriores, лежащие на поверхности передней стенки правого желудочка, вливаются непосредственно в полость правого предсердия.

V. v. cordis minimae расположены в толще миокарда правого предсердия и желудочка, собираются из капилляров и, не выходя на поверхность сердца, впадают непосредственно в полости предсердий и, реже, в желудочки.

18

Система верхней полой вены

Верхняя полая вена собирает кровь из области головы, шеи, верхних конечностей и грудной клетки (стенок и органов). Ее ствол образуется в результате слияния венозных стволов, выносящих кровь из указанных частей тела: яремных, подключичных и более мелких, менее постоянных. Разберем вены отдельных областей и источники их образования.

Вены головы и шеи

Вены шеи делятся на поверхностные и глубокие. К поверхностным относят v. jugularis anterior et externa, к глубоким – v. jugularis interna,

v.cervicalisprofunda и v. thyreoidea inferior.

V. jugularis externa, самая крупная из поверхностных вен, образуется из слияния ее двух корней – v. auricularis posterior и v. occipitalis (анало-

гичных артериям) на уровне угла нижней челюсти (рис. 6).

Рис. 6. Передняя и наружная яремные вены шеи (схема):

1 – v. jugularis externa, 2 – v. jugularis anterior, 3 – arcus venosus juguli.

Отсюда v. jugularis externa спускается по наружной поверхности т. sternocleidomastoideus, пересекая ее наискось вниз и назад, и достигает заднего края мышцы у верхнего края ключицы. Здесь вена прободает собственную фасцию шеи, уходит вглубь и впадает в v. subclavia или

19