1. Предварительный диагноз?

2. Какие поражения легких могут привести к данному диагнозу?

3. Какие изменения можно предположить рентгенологически на стороне поражения?

4. Неотложная помощь.

5. В каком стационаре больной должен лечиться после оказания неотложной помощи?

^ Задача №15.

Спонтанный пневмоторакс.

Туберкулез легкого слева, абсцесс, гангрена, кисты, опухоли, бронхоэктазы, буллезная эмфизема

На рентгене- отсутствие легочного рисунка слева, смещение средостения вправо, опущение диафрагмы.

Покой,р-р анальгина 50% 2-4мл + р-р димедрола 1% 1-2 мл вв, или наркотич.анальгетики, кордиамин 2 мл.

Лечение в хирургическом стационаре

Ситуационная задача №17

У больного В., 28 лет, при поступлении в больницу жалобы на слабость, утомляемость, снижением аппетита, тошноту после еды, тяжесть в эпигастральной области и ноющие боли в правом подреберье, развивающиеся, как правило, после погрешностей в питании (приеме жирной пищи). В анамнезе: страдает гемофилией, в этой связи перенес многочисленные трансфузии препаратов свежезамороженной плазмы; вышеуказанные жалобы развились на протяжении последнего года. При осмотре - кожные покровы чистые, обычной окраски, склеры субиктеричны; обнаруживается гепатоме-галия, пальпация края печени болезненна, обнаруживается также незначительная спленомегалия. В лабораторных анализах: повышение трансаминаз: АЛТ - 3,2 мкмоль/ч-мл, ACT - 2,3 мкмоль/ч-мл; тимоловая проба - 12 ед; уровень билирубина повышен до 35,7 мкмоль/л, преимущественно за счет прямой фракции, HBsAg - отрицательный, выявляется НCVAb. Задание:

1. Выделите ведущие симптомы в клинической картине

2. Сформулируйте клинический диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Какие исследования помогут уточнить диагноз?

5. Наметьте план лечения

6. Какие медикаментозные средства следует предпочесть для курсового (после купирования острых явлений) лечения больного?

Задача № 17.

1) Выделите ведущие симптомы в клинической картине:

Это астеновегетативные и диспепсические симптомы, а также боль в правом подреберье - в сочетании с лабораторными |синдромами: цитолиза, иммуновоспалительным, наличием маркеров вирусов гепатита.

2) Сформулируйте клинический диагноз

Хронический гепатит С, активный (с умеренной степенью активности).

3) С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Требуется дифференцирование с циррозом печени, поскольку гепатит С ведет к циррозу печени более чем в 20% случаев.

4) Какие исследования помогут уточнить диагноз?

Иммунологические исследования на наличие в крови антигладкомышечных, антимитохондриальных и антинуклеарных (антител (изредка хронический гепатит С может вести к аутоиммунному ХАГ).

Для исключения синдрома печеночноклеточной недостаточности - назначение коагулограммы _и исследование уровня (альбумина, альбуминов, холестерина, фосфолипидов, липопротеидов. гтсия печени - для оценки выраженности ХАГ.

План лечения:

Терапия состоит в назначении вм альфа-интерферона (интрон-А, велферон, роферон)3 мл. ЕД 3 раз, . недели, , течение 6 месяцев. Возможно минированное применение альфа-интерферона и эссенциале по 6 капсул в случаях персистирования в сыворотке крови anti HCV и РНК-HCV, сохранения повышенной активности аминотрансфераз-обсуждение вопроса о проведении базисной терапии на 7-10 дн: применение цитостатических препаратов- азатиоприна,глюкокортикоидной терапии-преднизалона.

Симтоматическое лечение в основном полиферментные преп.поджел.железы(креон или панцитрат – обладающие высокой липазной активностью по 1 кап перед едой 3 р. в день в теч 2 недел.), вв капельно гемодез по 200-300 мл в теч 3 дн. Внетрь- лактозу 30-40 мл с сут в теч месяца.

Ситуационная задача №18

У больного С, 56 лет, при поступлении в больницу жалобы на выраженную слабость, снижение работоспособности, кожный зуд, желтуху, сонливость и бессонницу, тупые боли в правом подреберье и по всему животу, запоры. В анамнезе тяжелая форма острого вирусного гепатита. При осмотре: несколько заторможен в контакте, пониженного питания, температура тела - 37,5 градусов по Цельсию, субиктеричный цвет кожи, пастозность кожи голеней и стон, Обнаруживаются внепеченочные знаки: сосудистые "звездочки", эритема ладоней, утолщение концевых фаланг. Живот увеличен в размерах. Перкуторно в брюшной полости выявляется свободная жидкость. Пальпируется увеличенная печень, плотная, поверхность се неровная. В левом подреберье пальпируется нижний полюс селезенки. Лабораторные показатели: Эритроциты - 3,7 на 10-в-12ст л, лейкоциты - 2,8 на 10-в-9ст/л, тромбоциты - 100,0 на 10-в-ст/л. АЛТ - 3,5 мкмоль/ч-мл, ACT - 2.3 мкмоль/ч-мл, тимоловая проба - Юед, щелочная фосфатаза - 180 ЕД/л (N- 32-92 ЕД/л), билирубин общий - 85,6 мкмоль/л (преимущественно за счет прямого билирубина), альбумин - 30 г/л, протромбиновый индекс - 55%, холестерин - 7,22 ммоль/л. При рентгенографии выявлено варикозное расширение вен пищевода. Задание:

1. Выделите ведущие симптомы в клинической картине

2. Сформулируйте клинический диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Какие исследования помогут уточнить диагноз?

5. Наметьте план лечения

6. Какие медикаментозные средства следует предпочесть для осуществления курса пролонгированного (постоянного) лечения больного?

.. Задача 18

ведущие симптомы : формируют синдромыастеновег., диспепт, болевой,холестаза,паренхиматозной желтухи, гепетоспленомег, гиперспленизма,порт.гипертензии,начальной энцефалопатии.

2. диагноз Вирус.цирроз печени субкомпенс, портальная гиперт.

3) С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Требуется дифференциальный диагноз с печеночноклеточным раком (последний может выступать и как осложнение •дирроза печени).

•какие исследования помогут уточнить диагнозу

шоротке крови определяют вирусные маркеры: НВзАё, НВеА& антитела к вирусу гепатита В, С, Д); мышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела; повторяют общеклинические и биохимические ис-ания крови.

Обязательно определяют группу крови и резус-фактор, предусматривая возможное осложнение портальной гипертензии -овотечение из варикозно-расширенных вен эзофагогастральной области.

Инструментальные исследования: Допплер-эхографию брюшной полости, КТ или МРТ (для определения и уточнения картины цирроза печени, спленомегалии, коллатералей, венозного тромбоза). Окончательный диагноз целесообразно | обосновать на результатах биопсии печени.

Ситуационная задача №19

Больная М., 65 лет, при поступлении в больницу предъявляет жалобы на тупую боль в правом боку и головную боль (в затылке), познабливание, общую слабость, быструю утомляемость и снижение аппетита, тошноту; на увеличение количества мочи, учащение мочеиспускания, и преобладание ночного количества мочи над дневным. В анамнезе, ранее переносила обострения цистита. При осмотре: температура тела - 37,5 градусов по Цельсию; определяется пастозность лица, болезненность (справа) при ощупывании и поколачивании поясничной области; пульс - 94 уд. в 1 мин., АД - 160/100 мм.рт.ст. А лабораторных анализах: лейкоциты - 9,6 на 10-в-9ст/л, палочкоядерные - 6%, СОЭ - 25мм/ч; анализ мочи - мутная, У В - 1010, белок - 0,066г/л, лейкоциты - 8-12 в-п/зр, эритроциты - 1-2-3 в-п/зр. цилиндры - единичные в-п/зр, бактериурия (150.000 микробных тел в 1 мл мочи); биохимические анализы: СРП - (+) положительный, сиаловые кислоты - 240 ед, фибриноген - 4500 мг/л, общий белок -75 г/л, в белковом спектре - повышена фракция гамма-глобулинов до 22%. Уровни креатинина и мочевины в крови - в пределах нормы. При в/венной урографии отмечено расширение лоханок, деформация чашечек правой почки. Здание:

1. Выделите ведущие симптомы в клинической картине

2. Сформулируйте клинический диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Какие исследования помогут уточнить диагноз?

5. Наметьте план лечения

6. Какие медикаментозные средства следует предпочесть для лечения больного?

Задача № 19. Г)

Выделите ведущие симптомы в клинической картине:

Анамнестические указания на перенесенные острые заболевания мочевыводящих путей; боль в пояснице; полиурию -дйзурические расстройства: поллакиурию и никтурию; синдром общеинфекционной интоксикации; лабораторные симптомы изостенурия, лейкоцитурия; рентгенологические признаки, ассиметрия в поражении почек.

2) Сформулируйте клинический диагноз:

Хронический правосторонний пиелонефрит, фаза обострения, гипертоническая форма. ХПН-0

3) С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

. Необходимо исключить заболевания почечной паренхимы и канальцевого аппарата, имеющие в своем генезе обструктивную природу, в первую очередь почечнокаменную болезнь и нефроптоз. Следует проявить настороженность I отношении онкологической патологии и туберкулеза мочевыводящих путей.

5) Наметьте план лечения! Диета с ограничением белка (0,5 г/кг м.т.) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут.)

Медикаментозная терапия включает препараты, направленные на подавление образования аммиака в кишечнике: лактулоза, антибактериальные; мочегонные препараты; препараты симптоматической терапии. В случае обнаружения факта I репликации вируса - проведение курса терапии альфа-интерфероном.

6) Какие медикаментозные средства следует предпочесть для осуществления курса пролонгированного (постоянного) лечения больного?

Лактулоза (нормазе) назначается в среднем по 60 мл в сутки

Из антибактериальных средств предпочтительны неомицина сульфат или ампициллин - по 0,5г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2 месяца.

Из мочегонных препаратов лучший эффект дает применение верошпирона - внутрь по 25мг 4 раза в сутки, в сочетании с фуросемидом (по 20мг через день)

В симптоматической терапии: для устранения симптомов диспепсии принимается полиферментный препарата перед

едой (креон, панцитрат, мезим фортэ);

Клизмы с сульфатом магния (15-20г на 100мл воды) для устранения запоров

Для устранения кожного зуда • холестирамин 5,0 г/сутки

_

4.какие исследования помогут уточнить диагнозу ~~

Идентификация и подсчет бактерий в моче - основные исследования, определяющие диагноз инфекции мочевыводящю путей. Для уточнения диагноза существуют методы получения мочи (для бактериологического исследования) катетером, а также путем надлобковой пункции. Возможно микроскопическое исследование мазков свежей мочи, окрашенных по Граму.

Для оценки функционального состояния почек назначают пробы Зимницкого и Реберга; для оценки степени и обнаруженш источника пиурии - проводят пробы Нечипоренко (Аддиса-Каковского, Амбурже), двустаканную пробу, цистоскопию с заборо\^ мочи для исследования из устьев мочеточников.

В морфо-функциональной идентификации поражения почек активно используются, помимо рентгенографических ъ рентгеноурологических, ультразвуковое исследование почек, а также радиоизотопная ренография и радиоизотопное сканирование почек.

С учетом осложнения заболевания артериальной гипертензией необходимо выполнить исследование глазного дна, ЭКГ, намётьте план лечения

В период обострения назначают постельный режим (до 2-3 недель); питание с полноценным содержанием белков, жиров углеводов, витаминов; при гипертоническом синдроме требуется ограничение поваренной соли до 6-8 г/сутки. . * Основной в лечении выступает антибактериальная (этиогенетическая) терапия: как правило начинают с котримоксазолс (бисептола) 2 раза в день курсом до 14 дней. Обязательно ориентируется на бактериологически выявленного возбудителя. Так при. обнаружении СЬ.ТгасЬотайз назначают доксициклин (100мг 2 раза в день курсом до 14 дней). Назначают также пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, аминогликозиды. Сохраняют свое значение нитрофурановые препараты. П^ тяжелом течении пиелонефрита требуется в/венное введение антибиотиков (до прекращения лихорадки) и использование препаратов широкого спектра действия, например, цефтриаксона, по 1 г каждые 12 часов.

В патогенетическом плане, для уменьшения спазма и улучшения оттока мочи, используются спазмолитики: но-шпа папаверин, платифиллин, экстракт белладоны, авис^н, цистенал.

Учитывая наличие вторичной артериальной гипертензии, требуется проведение гипотензивной терапии. Предпочтительнь антагонисты кальция (дигидропиридинового ряда), ингибиторы АПФ, диуретики.

6) Какие медикаментозные средства следует предпочесть для лечения больного?

Амоксицилина 250-500 мг или амоксицилина клавуланата 250- 125 мг внутрь 3 р. в сут

Цефалексина 250 мг 4 раза в сут, или норфлакцина 400 мг внутрь 2 р. в сут при устойчивости к другим пркпаратрм. Вв преп шир. Д-я цефазолин по1-2 г вв каждые 8 часов.ампициллин если энтерококк.инфекция. в тяжелых случаях и до определенгия чувствительности

микрофлиры; применяют аминогликозиды ^наилучший препарат - нетилмицин;.

Ситуационная задача № 20

Больной С, 18 лет, при поступлении в больницу жалобы отеки лица, сильную головную боль, одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, жажду, уменьшение выделения мочи. Отмечает также периодическое снижение остроты зрения ("туман" перед глазами). 3 анамнезе: считает себя больным в течение 3-4 дней, когда стал отмечать отеки лица, появление головной боли, одышки; дважды затрудненное дыхание возникало ночью. За 10 дней (до этого события) перенес катаральную ангину, полный курс лечения не прошел. При обследовании: определяются отеки лица, рук, уменьшение диуреза до 400-500мл за сутки, АД - 210/110 мм.рт.ст, аускульативно в легких в нижне­задних отделах определяются незвучные влажные хрипы; в моче белок - 1.5 г/л, 50-70 эритроцитов в поле зрения, единичные эритроцитарные цилиндры, У В мочи 1019; креатинин крови 0,216 ммоль/л. Задание:

1. Выделите ведущие симптомы в клинической картине

2. Сформулируйте клинический диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Какие исследования помогут уточнить диагноз?

5. Наметьте план лечения

6. Какие медикаментозные средства следует предпочесть для лечения больно о?

Задача 20

1) Выделите ведущие симптомы в клинической картине:

В данном случае классическая "триада" признаков острого гломерулонефрита: отеки, артериальная гипертензия, гематурш и протеинурия. Выявляются также признаки осложнений основного заболевания: гипертензивной энцефалопатии - сильна? головная боль, понижение остроты зрения (как следствие отека соска зрительного нерва); левожелудочковой недостаточности - ^ приступа сердечной астмы, застойные явления в легких; острой почечной недостаточности - олигурия, азотемия. Важна связь раз вития гломерулонефрита с ранее перенесенной ангиной.

2) Сформулируйте клинический диагноз

Острый постстрептококковый гломерулонефрит, осложненный сердечной недостаточностью (НКПа, приступы сердечно? астмы), гипертензивной энцефалопатией, острой почечной недостаточностью.

3) С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Симптомы ОГН не являются специфичными, в связи с чем необходимо дифференцировать ОГН от ряда сходне проявляющихся заболеваний:

- ОГН необходимо отличать от ХГН.

- Следует дифференцировать ОГН от пиелонефрита вследствие наличия лейкоцитурии при обоих заболеваниях.

- ОГН как самостоятельное заболевание необходимо дифференцировать от хронических диффузных заболеваний соединительной ткани, при которых ОГН представляется как одно из проявлений болезни.

4) Какие исследования помогут уточнить диагноз? Высокоинформативным методом выступает пункционная биопсш

почек.

|В нашем случае следует ожидать мембранозно-пролиферативных изменений, когда гистологическое исследование выявляет (пролиферацию мезангиальных клеток сосудов и повреждение БМК.

Необходимы контрольные общеклинические и биохимические исследования крови и мочи, оценивающие в первую очереди [функцию почек и активность иммунопатологического процесса; исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко, пробе Реберга; исследование глазного дна; ЭКГ; ФЛГ легких, сердца; УЗИ почек; исследование глазного дна, ЭКГ. ежедневное измерение суточного диуреза и количества выпитой жидкости

5) Наметьте план лечения:

Режим - постельный, до нормализации АД, азотемии и заметного улучшения мочевого осадка (при неблагоприятнол' течении - до 6-10-недель).

Диета: При развернутой картине рекомендуют в течение 1-2 дней голод, жидкость в количестве, равном диурезу. Е последующем диета малосолевая (0,5-2г натрия хлорида в день), ограничение жидкости (количество вводимой жидкости должнс превышать диурез за предыдущий день на 400-500мл. Общая калорийность пищи нормальная (за счет углеводов и жиров), не ограничиваются белки (3-4 недели) до 0,5 г/кг в сутки.

Медикаментозная терапия: специфической терапии не существует, и лечение носит симптоматический характер. В данно\ случае на первый план выходит противоотечная и гипотензивная терапия. Показано применение^ "петлевых" (сильно > быстродействующих) диуретиков. Из гипотензивных средств, с учетом наличия гипертензивной энцефалопатии, возможно па рентеральное (в/венное) применение следующих препаратов: клонидина 0,1 мг в/в медленно либо лабеталол 200мг в 200м; изотонического р-ра натрия хлорида в/в капельно под контролем за АД, либо натрия нитропруссид 30мг в 400 мл изотонической: р-ра натрия хлорида в/в капельно, повышать скорость введения от 0,1 мкг/(кг-мин) до достижения необходимого уровня АД. И: зивных средств предпочтительны нифедипин, клофелин, альфа-адреноблокаторы.

Ситуационная задача №21

Больная В. 16 лет жалуется на выраженную общую слабость, головные боли, сонливость днем, сухость во рту, боли в костях, скудные и редкие менструации, прибавку массы тела за последний год на 20 кг. В анамнезе: эти симптомы появились примерно 1 год назад, постепенно усиливаясь к настоящему моменту.

При осмотре: рост 153 см, масса тела 86 кг. Лицо круглое, гиперемировано , над верхней губой и в области щек - темные пушкообразные волосы. Жировой слой развит чрезмерно в области живота, грудных желез, шейных позвонков. В области живота, внутренней поверхности бедер багрово-синюшные широкие стрии. Со стороны дыхательной системы без отклонении от нормы. Сердце: ритм правильный, 78 ударов в минуту, АД 150\90 мм рт ст. Со стороны органов пищеварения отклонений от нормы не выявлено.

Анализ крови: НЬ 160 г\л. Эр - 5,8*10%, Л - 6,9.10%, Тр - 280,0*10%, СОЭ - 10 мм\ч, Э - 2%, П - 9%, С - 72%, Л - 15%, М - 2%.

Анализ мочи: цвет с\желт, РН - слабо кислая, белок - отр, уд плотность 101S, осадок: лейк 2-3 в п\зр, Эр - нет, эпителий плоский 5-6 в п\зр.

Задачи:

1. Предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями эндокринной системы нужен дифференциальный диагноз?

3. План обследования с целью постановки диагноза.

4. Патогенез заболевания.

5. Возможное лечение.

1. Болезнь Иценко-Кушинга.

2. С синдромом Иценко-Кушинга, диспитуитаризмом пубертатно-юношеским.

3.рентгенография турецкого седла; КТ гипофиза, надпочечников; содержание акТГ , кортизола в крови; содержание

в моче 17-ОКС, 17-КС; рентгенография позвоночника, трубчатых костей для выявления остеопороза; проба с дексаметазоном с определением 17-ОКС в суточной моче до приема дексаметазона и через 2-е суток приеме дексаметазона по 2 мг каждые 6 часов.

4.Микро или макроаденома гипофиза с избыточной продукцией АКТГ с последующим избыточным выделением,корой надпочечников кортизола, альдостерона, андрогенов. Снижается синтез СТГ, ТТГ, гонадотропинов, но с повышением синтеза пролактина. Ведущим признаком является гиперкортикозолизм - нарушение белкового,углеводного, минерального (кальциевого обмена).

5.Облучение гипофиза или хирургическое удаление надпочечников; медикаментозное лечение (парлодел ципрогептадин). Снижающие выработку АКТГ гипофизом.

Ситуационная задача № 23

Больной Б. 21 год, страдает сахарным диабетом с 15 лет. Заболевание началось с выраженной слабости, значительного похудания, жажды и обильного мочеиспускания. Гликемия при диагностировании диабета составила 18,6 ммоль\л, ацетон в моче + + +. Доза инсулина тогда составила 38 ед. в две инъекции (утром, вечером). За эти годы неоднократно бывали приступы дрожи во всем теле, потливость по ночам, ацетон в моче. Данное поступление в связи с ухудшением самочувствия: появились жажда, полиурия, снижение аппетита. Увеличил себе дозу инсулина на 16 единиц в три дня. Сегодня утром отметил выраженную потливость за прошедшую ночь. Инсулин составил 54 ед. (ХумулинН:Р - утром 30:6, вечером 10:6). Анализ крови на глюкозу: Анализ мочи на глюкозу:

8⁰⁰-18,8ммоль\л Глюкоза 5%

12⁰⁰ - 12,6 ммоль\л Ацетон + +

16⁰⁰-14,0ммоль\л

20⁰⁰ - 8,2 ммоль\л Задание:

1. Тип сахарного диабета, тяжесть, течение?

2. Как, называется данное исследование крови на глюкозу?

3. Какие выводы можно сделать из данного анализа?

4. План мероприятий с целью выяснения ухудшения течения заболевания.

5. Возможное лечение.

1. Сахарный диабет I тип (инсулинзависимый), тяжелой степени, лабильное течение, декомпенсированный.

2. Гликемический профиль.

3. Декомпенсация диабета с вероятной передозировкой инсулина на ночь. В связи с этим имеет место феномен Сомоджи.

4. Определить: глюкозу в крови в 4 часа утра. При выявлении гипогликемии (5,0 ммоль;л и ниже) - уменьшение вечерней дозы инсулина.

5. Перевод больного на 4-х разовое введение инсулина короткого действия с целью компенсации диабета и подборе адекватной дозы инсулина.

Ситуационная задача № 24

Больная В. 23 года, жалуется на раздражительность, потливость, сердцебиение, похудание, субфебрилитет, нарушения менструаций (скудные, нерегулярные).

В анамнезе: эти явления в течение 6 месяцев, за медицинской помощью не обращалась, иногда принимала аспирин, драже валерианы. Ухудшение самочувствия последние несколько недель после перенесенной ОРВИ.

При осмотре: масса тела снижена, гиперемия щек, горячие влажные ладони, заметный блеск глаз, мелкий тремор рук, верхних век. Синусовая тахикардия, ЧСС 92 в минуту, систолический шум на верхушке, проводится вверх вдоль левой границы грудины. АД, 140\60 мм рт ст. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, сосочки сохранены. Живот мягкий, безболезненный. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу. Волосы з подмышечных областях, волосистой части головы редкие. Щитовидная железа на глаз не видна, пальпируется перешеек.

Задание:

1. Предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной системы следует дифференцировать?

3. План обследования с целью постановки диагноза.

4. Каковы этиология и патогенез заболевания?

5. Возможное лечение.

. Задача №24.

1. Диффузно-токсический зоб (ДТЗ), 1-А степени, тиреотоксикоз средней степени тяжести. Дисфункция яичников.

2. Необходимо дифференцировать с нейроциркуляторной дистонией, по синдрому тиреотоксикоза < тиреотоксической аденомой, аутоиммунным тиреоидитом в тиреотоксическую фазу.

3. УЗИ щитовидной железы, анализ крови на гормоны щитовидной: ТТГ, Т₃, Т₄; определение уровня антител к тироглобулину, тиреоидной пероксидазе, тиреостимулирующих (при ДТЗ) и блокирующих связывание ТТГ (при-аутоиммунном тиреоидите). Консультация гинеколога.

4. ДТЗ - наследственно обусловленное органоспецифическое аутоиммунное заболевание с выработкой специфических тироидстимулирующих антител. В результате блокады рецепторов к ТТГ эти тироидстимулирующие антитела постоянно стимулируют выработку в избыточном количестве тироидных гормонов - Т₃ и Т₄ и приводят к тиреотоксикозу. Органы-мишени - сердечно-сосудистая система, ЦНС, основной обмен, детородная функция.

5. Консервативная терапия: тиреостатик тиамазол (мерказолил) в дозе 20-40 мг\сут до достижения эутиреоза, ( последующим снижением до поддерживающей дозы 5-10 мг, р-адреноблокаторы: анаприлин в дозе 10-20-40 мг ; раза в день. Контроль крови! - определение лейкоцитов и тромбоцитов 1 раз в неделю для исключения развития агранулоцитоза.

Ситуационная задача № 25

Больная Д. 68 лет поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, отеки, больше всего выраженные на нижних и верхних конечностях, замедленное сердцебиение, зябкость. Наблюдается у кардиолога с диагнозом «ИБС; кардиосклероз, НК II» в течение 6 лет.

В анамнезе: левосторонняя пневмония 5 лет назад, частые ОРВИ, струмэктомия 15 лет назад, аппендэктомия 20 лет назад.

При осмотре: повышенная масса тела (рост 155 см, вес 86 кг), лицо одутловато, отеки плотные на нижних конечностях, тыле кистей, надключичных областях. Отечна передняя брюшная стенка. Волосы в подмышечных впадинах, лобке, наружной трети бровей отсутствует. Границы сердца расширены влево, тоны сердца глухие, ЧСС 46 в минуту, АД 100X50 мм рт ст. Живот вздут, печень выстоит на 4 см, край закруглен, ровный. Почки не пальпируются. Стул склонен к стойким запорам по 6-7 дней, диурез снижен - 2-3 раза в сутки.

ЭКГ: синусовая брадикардия, вольтаж зубцов низкий, интервал ST ниже изолинии отрицательный зубец Т во всех отведениях. Анализ крови: НЬ 100г\л, Эр - 3,4*10%, Лейк - 4,2*10⁹\л, Э - 1%,

П - 6%, С - 46%, Л - 41%, Мои - 6%, СОЭ - 30 мм\час. Биохимия крови: холестерин 12 ммоль\л, глюкоза 4,8 ммоль\л,

креатинин 0,088 ммоль\л, (3-липопротеиды 70 оптич ед. Задание:

1. Предварительный диагноз?

2. План обследования с целью постановки диагноза.

3. План лечения.

Задача №25.

1. Гипотиреоз первичный, приобретенный вследствие струмэктомии.

2. Исследование крови на ТТГ, Т₃, Т₄; УЗИ щитовидной железы. Увеличение уровня ТТГ - важнейший чувствительный маркер гипотиреоза. , ,

3. Отсутствие щитовидной железы ведет к: отсутствию выработки тиреоидных гормонов Т₃ и Т₄, регулирующих ва виды обмена. Их дефицит ведет к расстройству деятельности ЦНС, сердечно-сосудистой системы, задержке жидкости и слизистым отекам, гипонатриемии и гиперкалиемии.

Ситуационная задача № 26

К терапевту поликлиники обратился больной К., 42 лет с жалобами на кашель с мокротой желтоватого цвета, повышение температуры тела до 37,5 С, одышку с затрудненным выдохом при физической нагрузке в течение около недели.

Из анамнеза: в течение около 10 лет страдает хроническим обструктивным бронхитом с частыми обострениями весной и осенью. В прошлом году перенес пневмонию, лечился в стационаре около трех недель. Работа связана с частыми переохлаждениями. Больной курит по 20 сигарет в сутки в течение 23 лет.

При осмотре выявлена умеренная гипертермия: 37,2 *С, влажность кожных покровов умеренная, цвет физиологический; пульс удовлетворительных свойств, учащен до93 в одну минуту; АД 130/80 мм рт. ст. Над легкими жесткое дыхание, масса сухих хрипов в межлопаточной области различного тембра, при форсированном выдохе - дискантные хрипы, ЧД 20 в минуту. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.

Задание:

1. Предварительный диагноз?

2. План обследования больного.

3. Экспертиза трудоспособности

Задача № 26.

1. Диагноз: Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения.

2. Анализ крови общий, ФГ легких, ФВД, анализ мокроты; ЭКГ.

3. Б/лист на 10 дней с продлением единолично не более чем до 30 дней.

Ситуационная задача №28

Участковый терапевт вызван на дом к пациенту Б., 65 лет, страдающему ИБС с перенесенным обширным трансмуральным инфарктом миокарда передней стенки 1,5 года назад на фоне гипертонической болезни II стадии с анамнезом заболевания более 20 лет. Больной предъявлял жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке; ночью у больного был приступ удушья, который купировался приемом 2-х таблеток нитроглицерина. При осмотре больного терапевт выявил следующие клинические симптомы: бледность кожных покровов (влажность умеренная), инъекция склер; пульс напряжен, учащен до 100 в минуту, аритмичный, АД 200/100 мм рт. ст. Границы относительной тупости сердца расширены влево на 2,5-3 см, вправо на 1-1,5 см; тоны сердца глухие, акцент II тона над аортой, дующий систолический шум в 5 межреберье слева. Над легкими в нижних отделах ослабленное везикулярное дыхание, мелкие и среднепузырчатые влажные хрипы (незвучные), ЧД 28 в минуту. Печень на 3-4 см ниже реберной дуги, пастозность стон и голеней. Задание:

1. Предварительный диагноз.

2. Тактика врача - терапевта?

3. Какие неотложные лечебно-диагностические мероприятия необходимо сделать больному?

Ситуационная задача № 29

К участковому терапевту обратилась больная 23 лет с жалобами: на утреннюю скованность в суставах кистей (симметрично), продолжающуюся около 30 минут, симметричное опухание пястно-фаланговых суставов II—III и проксимальных межфаланговы: суставов III-IV, боль в пораженных суставах.

Считает себя больной в течение около 3^Х-4^Х месяцев, когда появились боль и припухлость II пястно-фалангового сустава правой кисти. К врачу не обращалась; принимала анальгин при болях и втирала индометациновую мазь на ночь, что привело к уменьшению болевых ощущений, но припухлость держалась. В дальнейшем появились такие же изменение, в симметричном суставе другой кисти. Самостоятельно принимала диклофенак по 3 таблетки в день с положительным эффектом. Последнее ухудшение связывает с воздействием холодового фактора: появились боли и припухлость указанных суставов кистей и утренняя скованность сначала 15-20 минут, затем около 30 минут. Применяемое лечение (диклофенак, индометациновая мазь) не приносило облегчения, и больная обратилась к врачу, так как не могла выполнять работу швеи. Задание:

1. О каком заболевании суставов идет речь?

2. Экспертиза трудоспособности. Сроки временной утраты трудоспособности при данном заболевании.

3. Показания для направления на МСЭК при данном заболевании.

Ситуационная задача № 32

Больная Н., 36 лет жалоб не предъявляет. При профилактическом обследовании в анализе мочи больной выявлена протеинурия до 1,0 г/л. При объективном исследовании выявлена гипертензия до 150/100 мм рт.ст.

Из анамнеза: впервые наличие белка в моче было выявлено в период беременности 3 года назад в женской консультации во второй половине беременности, во зремя родов отмечалось повышение АД до 180/100 мм рт.ст. К врачу не обращалась, так как считала себя здоровой. При обследовании больной выявлено: в анализе крови умеренная анемия - гемоглобин 105 г/л. цветной показатель 0,9, эритроциты 3,6*10¹²/л. Проба Зимницкого - удельный вес 1006-1012, ДД - 600мл; НД - 700 мл. Биохимическое исследование - креатинин 126 мкм/л, азот мочевины 10 ммоль/л. Глазное дно - ретинопатия. УЗИ - размеры почек несколько уменьшены, эхогенность неравномерная. Задание:

1. Предварительный диагноз.

2. Какое обследование необходимо провести больной для изучения- функциональной способности почек?

3. Какие препараты не следует назначать при данном заболевании?

Задача № 32.

1. Проба Зимницкого, проба Реберга-Тареева, сцинтиграфия почек.

2. Антибиотики

Ситуационная задача № 33

Больной 45 лет, водитель. Жалобы на тяжесть в эпигастрии, ощущение переполнения в эпигастрии после еды, «утренний синдром» - неприятный вкус во рту с металлическим оттенком, подташнивание, снижение аппетита, отрыжку воздухом, урчание и переливание в животе после еды. Болен несколько лет, дважды лечился стационарно. Отмечает явное ухудшение состояния после длительных (в течение 20-30 дней) поездок.

При осмотре отмечается бледность кожных покровов, при пальпации живота: диффузная болезненность в эпигастрии. Анализы крови и мочи без особенностей.

R-исследование: рельеф слизистой оболочки сглажен, гипотония, вялая перистальтика. Эндоскопическое исследование: бледность, истончение, сглаженность слизистой антрального отдела и тела желудка, наличие слизи, гипотония, гипокинезия.

• Гистологическое исследование: атрофия и перестройка желез по пилорическому и кишечному типу, гиперплазия лимфоидных фолликулов. Задание:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Назовите основные принципы лечения.

4. Какие рекомендации необходимо выполнять больному после выписки из стационара?

Задача № 33.

Хронический гастрит типа «В», диффузная форма с секреторной недостаточностью (атрофическая), стадия обострения. А) Гастрит типа «А». Б) Язвенная болезнь желудка. В) Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Ликвидация НеНсоЬас1ег ру!оп - ведущего фактора хронического гастрита типа «В», назначение ферментов. Диета, изменить режим работы, наблюдение гастроэнтеролога.

Ситуационная задача № 36

Больной К. 20 лет, астеник, жалуется на тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в

правую лопатку. Боли повторяются несколько раз в сутки. Температура тела не повышается.

В анамнезе: нейроциркуляторная дистопия, приступы провоцируются стрессовыми

ситуациями.

При осмотре: кожные покровы обычной окраски, язык влажный, печень не увеличена. В легких

везикулярное дыхание. Тоны сердца громкие, ритм правильный, АД 100 и 6,0 мм рт.ст., ЧСС 70

ударов в минуту.

При обследовании: Дуоденальное зондирование - объем порции В - 15 мл, время 3 минуты.

Холецистография - желчный пузырь небольшой, округлый, быстро сокращающийся.Лабораторные данные без особенностей (анализ крови, мочи, ЭКГ).

Задание:

1. Ваш диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

3. Ваша лечебная тактика.

Задача № 36.

Дискинезия желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу.

2А) Хронический холецистит.

Б) Дискинезия желчных путей по гипомоторному типу. В) Холангит.

Во время болей покой, тепло на печень. Регулярное питание. Минеральная вода высокой минерализации, холодная Но-шпа, папаверин, никодин.

Ситуационная задача № 44

Больной 18 лет. Жалоб нет. При призыве в армию на медкомиссии обнаружили шумы в сердце.

Объективно: границы сердца не расширены. Приподнимающий верхушечный толчок в б-м межреберье

по среднеключичной линии.

При аускультации шум во 2-м межреберье справа от грудины. На ЭКГ гипертрофия и перегрузка левого

желудочка. Рентгенография грудной клетки: аортальная конфигурация сердца.

Задание:

1. Выделите ведущий клинический синдром

2. Сформулируйте клинический диагноз

3. Какое исследование надо провести для точной постановки диагноза?

4. Что необходимо рекомендовать больному?

Задача 44

Предварительный диагноз:

Системная красная волчанка, подострое течение, активность III степени, «бабочка», подострый полиартрит двусторонний выпотной плеврит, ДН I, нефрит с изолированным мочевым синдромом. . Основные синдромы:

1) суставной

2) кожный

3) гематологический

4) серозит

5) общих воспалительных признаков

6) иммунологический

7) мочевой

. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с:

1) ревматоидным артритом

2) идиопатическим антифосфолипидным синдромом

3) туберкулезом

4) ревматизмом . Лечение:

ГКС: преднизолон 40 мг/сут, при неэффективности увеличить до 60 мг/сут с последующим очень постепенные переходом к поддерживающей дозе (в течение 6 мес.).

при неэффективности и отсутствии лейкопении: цитостатики - азатиоприн 2 мг/кг в сут. в течение 2-3 мес., с последующим переходом на поддерживающую дозу (50-75 мг/сут.).

в период снижения доз ГКС и цитостатиков

длительно при отсутствии лейкопении.

препарат аминохинолинового ряда - делагил 0,25-0,5г.сут) длительно при отсутствии лейкопении или НПВС

Ситуационная задача № 49

Больная 23 года. Госпитализирована с жалобами па общую слабость, небольшую одышку, снижение массы тела, субфибриллитет, боли в мелких суставах кистей (проксимальных межфаланговых, пястнефаланговфых) выпадение волос.

Больной себя считает в течение года, когда стала нарастать общая слабость, появился субфибриллитет. £выявлен артрит проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных суставов, Т 37,3°. Кожа и слизистые бледные. На коже лица в области щек, носа, лба - эритематозные высыпания. АД110/70

При обследовании: Общий анализ крови : гемоглобин 98 г/л, Эр. 3,0 х10¹²/л, ЦП 0,95. лейкоциты 2,7х10⁹/л, п/л 3%, с/л 57%, л 32%, м 6%, э 2%. СОЭ 52 мм/ч. Общий анализ мокроты: белок 0,099 %о, Лейк. 4-6-10 в и/зр, Эр 10-15 в п/зр.

Биохимический анализ крови: общий белок 72 %, альбумины 38%, глобулины 62%, а1 2,8 %, а2 15%, в 10,2%, у 34 %, фибриноген 6,0 г/л. Определяются £Е клетки 5:1000 лейкоцитов, антинуклеарный фактор 1:128.

Рентгеноскопия легких: высокое стояние диафрагмы, наличие небольшого количества жидкости в плевральных синусах. Задание: 1. Предварительный диагноз.

2. Выделите основные синдромы заболевания.

3. Дифференциальный диагноз.

4. План лечения с указанием механизма действия препарата

Ситуационная задача № 50

Больная 27 лет. Поступила в стационар с жалобами на слабость, одышку при ходьбе, сердцебиение, постоянные боли в пястнофаланговых и лучезапясных суставах, периодически кратковременное чувство онемения, с побледнснием одного или нескольких пальцев рук, повышение Т до 37,2-37,4°. Больной себя считает полгода, когда появилось периодически возникающее чувство онемения в области кистей, с иобледнением одного или нескольких пальцев, последние 2 месяца отмечает постоянные боли в суставах кистей.

При осмотре: кожа на тыле кистей, предплечьях, лбу, груди - плотная, блестящая, не собирается в складку. Пястнофаланговые и лучезапясные суставы умеренно деформированы за счет отека. Сердечные тоны приглушены, тахикардия, акцент II тона на легочной артерии. Аускультативно над нижними отделами легких влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы.

Общий анализ крови : гемоглобин 120 г/л. Эр. 4,0 х10\12 /л, ЦП 0,8, лейк. 4,2х10 /л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ 45 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 85 %, альбумины 54%, глобулины 46 %, а1 2,4 %, а2 10%, β 5,5%, у 28 %, фибриноген 6,0 г/л. В крови обнаруживаются антинуклеарньк антитела. Рентгенография грудной клетки - явление диффузного и кистозного пневмофиброза в базальных отделах, увеличение размеров сердца. ЭКГ синусная тахикардия, диффузные изменения миокарда, неполная блокада ножки пучка Гиса. Задание:

1. Предварительный диагноз.

2. Выделите основные синдромы заболевания.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Какие исследования необходимо провести для подтверждения ?

5. План лечения с указанием механизма действия препарата.

задача 50

Системная склеродермия, подострое теч. 2 ст. активность 3. синдром Рейно, полиартралгия базальный пневмосклероз. ДН 1, кардиосклероз. СН.

2. Основные синдромы

синдром Рейно,кожный, суставной синдром, поражение органов дыхания. поражение сердца

6) общих воспалительных проявлений

3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с ревматоидным артритом, болезнью Рейно, СКВ дерматомиозитом, диффузным эозинофильным фасцитом, паранеопластическим склеродермическим синдромом.

4. Необходимо провести исследование биоптата кожи, Р-графию суставов, иммунологические исследования (РФ LЕ, антинуклеарные антитела,Иммуноглобулины), Ренг. исследование ЖКТ, УЗИ органов брюшной полости.

5. План лечения: ~~

1) Д-пеницилламин (купренил) 250 мг/сут 2 недели, затем доза постепенно увеличивается до 1000 мг/сут I течение 6-12 мес., затем дозу уменьшают до 250-300 мг/сут., в поддерживающей дозе лечение проводят 2-! лет (под контролем ОАК и состояния почек).

2) Унитиол также обладает антифиброзным действием, 5% раствор по 5-10 мл в/м через день № 20-25 на курс -2 раза в год.

3) ГКС: преднизолон 25 мг/сут 1-2 мес. с последующим постепенным снижением.

4) при отсутствии эффекта: цитостатики - метотрексат 5 мг/нед.

5) Лидаза по 64 ЕД в 1 мл 0,5% раствора новокаина п/к или в/м через день № 12-14. Возможен электрофорез с лидазой на область индуративно измененных тканей.

6) вазодилятаторы - нифедипин 40 мг/сут. в течение года.

7) дезагреганты - курантил 150-200 мг/сут.

8) ингибиторы АПФ.

Ситуационная задача № 51

Больная К 26 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на боль и припухание проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, боли в пястнофаланговых, лучезапястных, локтевых суставах, ощущение скованности в суставах до полудня, субфебрильную температуру 37,2-37,4°С. Заболела 4 месяца назад вскоре после нормальных родов. Заболевание началось с болей и припухания межфаланговых суставов, затем последовательно возникали артралгии в других суставах и утренняя скованность.

При осмотре: на коже голеней геморрагические высыпания васкулитно-пурпурного типа, отмечается припухлость в области проксимальных межфаланговых суставов, II, III пястнофаланговых суставов обеих кистей, обоих локтевых суставов, болезненность при пальпации и ограничение движения в них из-за боли. На разгибательной поверхности предплечья пальпируются плотные округлые безболезненные образования до 0,5 см.

В анализе крови: гемоглобин - 103 г/л, лейкоциты - 9,2*10%, СОЭ 40 мм/час, лейкоцитарная формула без изменений. Биохимический анализ крови: общий белок 75 г/л, альбумины - 47%, глобулины - 53%,

£i - 2%; £₂ - 13,2%; β - 3,2%; у - 34,6%; СРБ положительный (+ +); фибриноген 5,5 г/л. Кровь на РФ: отрицательная. R-графия суставов кистей: субхондральный остеопороз головки II и III пястных костей обоих кистей. Задание:

1. Предварительный диагноз.

2. Какие внесуставные проявления имеют место?

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

4. План лечения с указанием механизма действия препаратов.

Задача 51

1. Предварительный диагноз:

Подагра. Острый подагрический артрит.

2. Основные синдромы: суставной, общих воспалительных проявлений,местных воспалительных проявлений, почечный

з. дифференциальный диагноз:

1) Острый септический артрит

2) Пирофосфатная артропатия (псевдоподагра)

3) Ревматоидный артрит

4) Посттравматический артрт

4. Дополнитёльнье обследования:

1) биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции; фибриноген, СРВ, мочевая кислота, мочевина. креатинин.

2) иммунограмма, кровь на РФ, антинуклеарные антитела. 3) Ренг- грамма суставов

4) кровь на гемокультуру и стерильность /

5) исследование синовиальной жидкости

6) УЗИ почек

7) Моча по Зимницкому

8) Проба Реберга-Тореева

1)

План лечения:

малопуриновая диета, исключение алкоголя

Колхицин (после исследования функции почек) 0,5 мг, затем дополнительно 0,5 мг каждый час до полного купирования явлений артрита, но не менее 68 мг/сут.

Индометацин (диклофенак) 50-100 мг на первый прием, затем каждые 2-3 часа по 25-80 мг (в первые сутки дс 200-400 мг)

не ранее чем через 3 недели после купирования острого подагрического артрита при выраженной урикемии (более 0,6 ммоль/л) и наличии тофусов решать вопрос и начале специфической терапии - аллопуринол 0 ,3-0 ,4 г/сут. однократно.

Ситуационная задача № 53

Больная 3. 20 лет предъявляет жалобы на общую слабость, частые носовые кровотечения, повышение

температуры.

В анамнезе: в течение последних 2 месяцев появились частые, обильные носовые кровотечения, на фоне

которых стала нарастать общая слабость. Последний месяц отмечает повышение температуры тела.

При осмотре: кожа и слизистые оболочки бледные, множественные кожные геморрагии. Лимфоузлы,

печень, селезенка не увеличены.

В анализе крови: гемоглобин 50 г/л, эритроциты 1,5*10 /л, цветовой показатель 1,0; лейкоциты

1,8*10⁹/л; палочкоядерные 1%, сегментоядерпые 38%, эозинофилы 1%, лимфоциты 55%, моноциты 5%,

тромбоциты 30*10⁹/л, СОЭ 60 мм/час, ретикулоциты 1%.

Миелограмма: резкое уменьшение количества клеток всех трех ростков кроветворения.

Задание:

1. Предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. План дальнейшего обследования.

4. План лечения.

Задача 53

Предв.диагноз Апластическая анемия.

Диф.диагноз: с острым лейкозом, В 12 дефицитной анемией,болезнью Верльгофа, метастазами опухоли в костный мозг,

Доп. Обследования: трепанобиопсия( жировой кост.мозг, малоклеточные очаги кроветворения), ФГДС. Колоноскопия. Узи органов брюшной пол, коагулограмма.

План лечения Замест.терапия:Эр.масса, Тромб.масса.ГКС- презнизалон 60-100 мгюсут до исчезновения гемор. Синдрома с постеп. Отменой.

Анабол. Стероиды – ретоболил 50 мг в 1 р. в недел. В.м.Возможна спленэктомия. Возмжна трансплантация костного мозга при наличие донора.

Ситуационная задача № 55

Больной А., 36 лет, строитель. Предъявляет жалобы на внезапную боль в левом боку, возникшую вс время приступа кашля, одышку. Считает себя больным в течение 1 месяца, когда после переохлаждения появился кашель с мокротой, температура тела повысилась до 39 С. Лечился амбулаторно - без эффекта. На рентгенограмме выявлено затемнение в верхней доле правого легкого. Кожные покровь бледные с цианотичным оттенком. Справа дыхание ослаблено, местами не прослушивается. Тонь сердца приглушены. Пульс 84 удара в минуту.

Рентгенологически: по периферии правого гемоторакса участок лишенный легочного рисунка. Органь средостения смещены влево: Задание:

1. поставьте предварительный диагноз;

2. составьте план обследования, 3.. назначьте лечение.

Задача 55

Неспецеф. Абсцедирующая правосторон. Пневмония. Осложненная правосторон. Спонтанным пневмотораксом.

План лечения: анамнез, объективные данные(аускульт.,перкуссия,внеш.осмотр).анализы крови.мочи.мокроты на неспецеф. Флору на опред. Чувствительность а кантибактер. Препаратам, анализ мокроты на на вК, обзор. И боковая ренгенограмма. При необходимости томограммы. Бронхоскопия при показаниях.

Лечение: дренаж грудной клетки. С целью отсасываеия воздуха по Биляу или аппаратом Боброва. Опер. Лечение по показаниям, антибакт. Терапия с учетом результата чувствительности. Бронхолитики.