Болезни кишечника

Среди болезней кишечника наиболее часто встречаются ишемическая болезнь, воспалительные заболевания (энтериты, колиты), аппендицит и злокачественные опухоли. В последние годы большое внимание уделяется также изучению целиакии у детей и взрослых.

Воспалительные заболевания кишечника – болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Заболеваемость в развитых странах составляет 60–80% случаев на 100 000 населения. Неспецифический язвенный колит начинается в прямой кишке. При остром колите складки слизистой оболочки утолщены, покрыты слизью и фибрином. Язвы и эрозии расположены беспорядочно, имеют различные размеры и неправильную форму. Характерным проявлением данного варианта колита является формирование псевдополипов. В микроскопической картине преобладают воспалительные изменения, формируются крипт-абсцессы, при вскрытии которых образуются язвенные дефекты. При хронической форме колита преобладают склеротические изменения, кишка резко деформирована. Болезнь Крона характеризуется преимущественным поражением терминального отдела подвздошной кишки (терминальный илеит).У детей заболевание может начинаться с поражения желудка. Встречается также ректальная форма болезни Крона. Характерна макроскопическая картина изменений- встречаются щелевидные язвенные дефекты, слизистая оболочка напоминает булыжную мостовую. Микроскопические изменения характеризуются развитием продуктивного воспаления, у 50% больных обнаруживаются гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток с гигантскими клетками типа клеток Пирогова- Лангханса.

Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки, имеющее характерную клиническую картину. Осложнения острой формы аппендицита играют ведущую роль в хирургической практике при состояниях, объединенных в понятие «острый живот». По течению различают острый и хронический аппендицит.

Острый аппендицит. Причину его связывают с сосудистыми, нейрогенными, механическими факторами, обусловливающими обтурацию отростка каловыми массами, реже – гельминтами или желчным камнем. Секреция слизи, продолжающаяся в отростке, приводит к нарастанию сосудистых расстройств, воспалению. Выделяют четыре морфологические формы острого аппендицита: простой, поверхностный, флегмонозный и гангренозный. Флегмонозный и гангренозный являются деструктивными формами аппендицита.

Простой аппендицит характеризуется выраженным полнокровием сосудов, стазами в капиллярах и венулах, отёком и диапедезными кровоизлияниями.

Поверхностный аппендицит является результатом прогрессирования простого. При этом прогрессируют дисциркуляторные изменения, отросток макроскопически выглядит увеличенным, а серозная оболочка тусклая и полнокровная. В слизистой оболочке дистального отдела появляются фокусы гнойного воспаления конусовидной формы, иногда с поверхностными очагами некроза.

Флегмонозный аппендицит характеризуется ярко выра­женной картиной: отросток увеличен. Серозная оболочка тусклая, покрыта плёнкой фибринозного экссудата. На разрезе просвет заполнен гноем, стенка утолщена. Иногда в толще стенки видны мелкие абсцессы (апостематозный аппендицит). Слизистая оболочка нередко изъязвлена (флегмонозно-язвенный аппендицит). При гистологическом исследовании отмечается диффузная инфильтрация всех слоев стенки отростка разрушающимися нейтрофильными гранулоцитами, полнокровие сосудов, кровоизлияния.

Гангренозный аппендицит является следствием флегмонозного, когда присоединяется гнилостная флора, а воспаление с отростка переходит на его брыжеечку (мезентериолит) и её сосуды, прежде всего артерии. В этих условиях неизбежно возникает тромбоз аппендикулярной артерии. Макроскопически аппендикс еще более увеличен, серозная оболочка его тусклая, с багрово-синюшными пятнами. При микроскопическом исследовании видны диффузная инфильтрация стенки лейкоцитами, обширные кровоизлияния, обширные очаги некроза слизистой оболочки. В некротическом детрите определяются колонии микроорганизмов.

Острый аппендицит дает ряд осложнений, которые обычно развиваются при его деструктивных вариантах. Наиболее частым из них является перфорация стенки отростка с развитием в последующем разлитого или ограниченного перитонита. Гнойное расплавление стенки отростка может привести к самоампутации (мутиляция отростка) или к скоплению большого количества гнойного экссудата в просвете его (эмпиема). Переход воспаления на брыжеечку отростка (мезентериолит) неизбежно влечет поражение артерий и вен: в них развивается воспаление и тромбоз. Тромбоз артерии приводит к гангренозному аппендициту, а воспаление с аппендикулярной вены может перейти на воротную (пилефлебит). Иногда при этом развивается тромбобактериальная эмболия, что приводит к пилефлебитическим абсцессам печени.

Колоректальный рак занимает 2-е место среди причин смертности от новообразований в США и Западной Европе. В 75% случаев колоректальный рак развивается из полипов. Их удаление является профилактикой развития рака. К предраковым состояниям относятся также идиопатические воспалительные заболевания кишечника – болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Колоректалкный рак на фоне неспецифического язвенного колита развивается в 9,5–16,5%, а на фоне болезни Крона в 0,4–0,8%. Рак толстой кишки может локализоваться в любом её отделе, но чаще в прямой и сигмовидной кишке, реже в слепой кишке, а также в печёночном и селезёночном углах ободочной кишки.

По характеру роста выделяют экзофитные, эндофитные и переходные формы рака. К экзофитным ракам относят бляшковидный, полипозный и грибовидный, к эндофитным – язвенный и диффузно-инфильтративный, к переходным – блюдцеобразный рак. Опухоли проксимальных отделов чаще растут экзофитно, имеют полипозную и грибовидную форму и не вызывают непроходимости. Они часто осложняются кровотечением (мелена) и кишечной непроходимостью.

Среди гистологических типов рака толстой кишки выделяют аденокарциному, слизистый рак (муцинозную аденокарциному), перстневидноклеточный рак, плоскоклеточный рак, железисто-плоскоклеточный (аденосквамозный), недифференцированный и неклассифицируемый раки.

Колоректальный рак метастазирует в регионарные (параректальные) и отдаленные лимфатические узлы. Гематогенное метастазирование чаще всего наблюдается в печень, реже в лёгкие и кости. Возможно также развитие канцероматоза брюшины.