Глава 7 показания и Противопоказания к применению глюкокортикостероидов

Показания к применению:

Ревматология:

• СКВ

• ДМ (ПМ)

• Ревматическая полимиалгия

• Смешанное заболевание соединительной ткани

• Некоторые формы РА

• Болезнь (синдром) Шегрена

• ССД

• Системные васкулиты и др.

Пульмонология:

• Бронхиальная астма

• Хроническая обструктивная болезнь легких

• Фиброзирующие альвеолиты

Гастроэнтерология:

• Неспецефический язвенный колит

• Болезнь Крона

• Глютеновая энтеропатия

• Синдром экссудативной энтеропатии

• Некоторые формы хронических активных гепатитов

Нефрология:

• Нефротический синдром при хроническом гломерулонефрите

Дерматология:

• Псориаз

• Экзема

• Нейродермит

• Контактный дерматит

• Себорейный дерматит

• Атопический дерматит

• Красный плоский лишай

• Красная дискоидная волчанка

• Эритродермия

Неврология:

• Острый неврит зрительного нерва

• Острая травма спинного мозга

• Рассеянный склероз

Офтальмология:

• Ирит, иридоциклит неинфекционной этиологии

• Склерит, кератит, увеит неинфекционной этиологии

• Тяжелые формы конъюнктивита неинфекционной этиологии

Отолярингология:

• Острый и хронический наружный отит

• экзема наружного слухового прохода

• Аллергический и вазоматорный ринит

Гематология:

• Тромбоцитопеническая пурпура и др.

Трансплантология:

• Реакция отторжения трансплантата

Противопоказания к применению:

• Гиперчувствительность.

• Тяжелые инфекции (кроме септического шока и туберкулезного менингита), ветряная оспа, иммунизация живыми вакцинами

Глюкокортикостероиды с осторожностью следует назначать при:

• Гипотиреозе

• Сахарном диабете

• Циррозе печени

• Язвенном колите

• Язве желудка и 12 п.к.

• Психических заболеваниях

• Артериальной гипертензии

• Застойной сердечной недостаточности

• Склонности к тромбообразованию

• Глаукоме, катаракте

• Туберкулезе

Глава 8 виды и способы применения глюкокортикостероидов

Существует три принципиально различных вида глюкокортикоидной терапии.

Заместительная терапия

Применение ГК при надпочечниковой недостаточности любой этиологии, когда используют физиологические дозы ГК. Для заместительной терапии хронической надпочечниковой недостаточности ГК могут применяться в течение всей жизни. При этом кортизон или гидрокортизон вводятся с учетом циркадного ритма – 2/3 дозы утром и 1/3 дозы вечером. Другие ГК принимают один раз в день утром.

Супрессивная терапия

Применение ГК при адреногенитальном синдроме в фармакологических (супрафизиологических) дозах, что ведет к подавлению секреции АКТГ и последующему снижению гиперсекреции андрогенов корой надпочечников. В этом случае только 1/3 суточной дозы кортизона или гидрокортизона дается утром, а 2/3 дозы вечером. Другим вариантом является назначение ГК равными дозами 3 раза в день.

Фармакодинамическая терапия

Представляет собой наиболее частый вариант использования ГК, которые при этом также назначают в фармакологических дозах.

Дозы гк, мг/сутки (в пересчете на преднизолон):

• Низкие менее 7,5 мг

• Средние 7,5-30 мг

• Высокие 30-100 мг

• Очень высокие более 100 мг

• Пульс-терапия более 250 мг

Варианты фармакодинамической терапии глюкокортикостероидов:

1. Системная (низкие дозы, высокие дозы, альтернирующая терапия, пульс-терапия, “мини-пульс” терапия, сочетанная (в первую очередь с цитотостатиками).

2. Локальная (внутрисуставное, внутриректальное и др.)

3. Местная (мази, капли, аэрозоль)

ГЛАВА 9

Системная терапия глюкокортиКОСТЕРОидами

В таблице 8 представлены режимы дозирования ГК при системной фармакодинамической терапии.

Таблица 8

Режимы дозирования глюкокортикоидов при системной терапии

Режим дозирования	Показания	Комментарий	Эффектив-ность		НР
Внутрь, низкая доза (менее 10 мг преднизолона) 1 раз в день	Поддержи-вающая терапия	Физиологи-ческая доза, ослабление симптомов болезни	+		+
Средняя доза (более 10 мг преднизоло-на), альтерниирую-щая схема (через день)	Заболева-ния легкой и средней тяжести; поддержи-вающая терапия	Более редкое развитие нежелательных реакций, меньшее подавление ГГНС	++		+
Умеренная/высокая доза 1 раз в день	Контроль активности заболева-ния	Хороший эффект при многих РЗ, меньше НР, чем при разделении на несколько приемов		++	++
Умеренная/высокая доза в несколько приемов	Быстрый контроль активности заболева-ния	Лучший эффект, чем при однократном приеме эквивалентной дозы		+++	+++
«Мини-пульс» (120-240 мг преднизолона в течение 2-5 дней)	Быстрый контроль активности тяжелого заболева-ния	Более быстрый эффект, возможность последующего использования низкой поддерживаю-щей дозы		+++	++

Режим дозирования	Показания	Комментарий	Эффектив-ность	НР
В/м депо-ГК	Ограниченное использование	Временное улучшение состояния	++	++
Внутривенно пульс-терапия мега- дозами метипреда	Неотлож-ная терапия тяжелых, угрожаю-щих жизни состояний	Быстрый эффект, возможность последующего использования низкой поддерживаю-щей дозы	++++	++++

Примечание: ГГНС – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система, НР- нежелательные реакции.

Основной способ назначения ГК – внутрь. Количество препарата в одной таблетке приблизительно отражает соотношение эквивалентных доз различных стероидных гормонов (табл. 1).

При внутримышечном или внутривенном введении ГК они метаболизируются значительно быстрее, в связи с чем, их действие оказывается более кратковременным и в большинстве случаев недостаточным для проведения длительного лечения. Поэтому для получения эквивалентного лечебного эффекта парентерально приходится вводить дозы в 3 и даже в 4 раза больше, чем при назначении внутрь.

Учитывая циркадный физиологический ритм выделения ГК, при постоянном лечении нельзя делить суточную дозу ГК на 3-4 части и принимать через равные промежутки времени, так как при этом возрастает риск угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В то же время, прием ГК в утренние часы снижает опасность угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и развитие остеопороза, поскольку утром гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система наименее чувствительна к супрессивному действию экзогенных ГК. В большинстве случаев большую часть ГК (2/3-3/4) следует принимать утром, а оставшуюся около полудня. Вторым вариантом является прием в виде одной утренней дозы.

Тактика снижения дозы и отмены глюкокортикостероидов

Отмена ГК после длительного приема должна проводиться постепенно. Режим снижения дозы и отмены ГК зависит от длительности приема ГК. При курсе от нескольких недель до нескольких месяцев допустимо снижение дозы на 2,5 мг преднизолона каждые 3-5 дней. При более продолжительном применении необходимо снижать дозу более медленно – на 2,5 мг каждые 1-3 недели. Особую осторожность следует соблюдать при снижении суточной дозы менее 10 мг преднизолона. Ниже представлены возможные схемы снижения дозы ГК (табл. 9).

Таблица 9