2. Дифтерия

Определение. Дифтерия — острая бактериальная инфекция, характеризующаяся фибринозным воспалением в месте входных ворот — верхних отделов дыхательного тракта (носа, ротоглотки, гортани), часто — отеком прилегающих тканей, а также явлениями общей интоксикации, что ведет нередко к поражению сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем.

Стандартное определение подтвержденного случая заболевания (СП 3.1.2.1108-02 «Профилактика дифтерии»):

● одно или несколько характерных проявлений дифтерии (см. ниже) плюс лабораторное подтверждение выделением токсигенных С. diphtheriae; в редких случаях лабораторное подтверждение может быть получено четырехкратным и более увеличением антитоксина в парных сыворотках, если больному не вводили антитоксин с лечебной целью;

● выделение токсигенных С. diphtheriae из типичных поражений кожи (язвочка, рана), слизистых оболочек (конъюнктива, влагалище).

Характерные признаки дифтерии:

● местные — пленчатые налеты, фарингит, ларингит, тонзиллит, увеличение регионарных лимфоузлов;

● прогрессирующие (распространенные) — стридор (лат. свистящее дыхание, шум). Это явление обусловлено резким сужением просвета гортани, трахеи или бронхов;

● злокачественные — плотный отек шеи (бычья шея, или шея Цезаря), петехиальная сыпь и геморрагическое пропитывание слизистых оболочек и кожи, токсический сосудистый коллапс, острая почечная недостаточность, миокардит и (или) двигательный паралич после 1–6 нед. болезни.

Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует следующее определение случая дифтерии.

Клиническая картина: заболевание, характеризующееся ларингитом или фарингитом или тонзиллитом и плотно прилегающей пленкой на миндалинах, глотке и (или) в носу.

Лабораторные критерии диагностики: выделение corynebacterium diphtheriae из клинического материала или четырехкратное (и более) нарастание антител в сыворотке крови (но только если оба образца сыворотки были взяты до введения дифтерийного токсойда или антитоксина).

Классификация случаев:

● подозрительный — не применяется;

● вероятный — случай, который соответствует клинической картине;

● подтвержденный — вероятный случай, который подтвержден лабораторно или связан эпидемиологически с лабораторно подтвержденными случаями.

Примечание: лица с положительным высевом коринебактерий дифтерии С. Diphtheria) и не имеющие клинической картины (т.е. бессимптомные носители) должны быть зарегистрированы как вероятный или подтвержденный случай.

Это определение более широкое, т.к. включает как лабораторно подтвержденные, так и вероятные случаи. Это может быть полезно на территориях, где ограничена возможность лабораторного обследования больных.

Этиология. Возбудитель дифтерии — дифтерийная палочка (Corynebacterium diphtheriae) — относится к роду коринебактерий, объединяющему несколько видов микроорганизмов. Патогенен для человека только один вид — C. diphtheriae. Остальные коринебактерии — либо непатогенные паразиты — постоянные обитатели кожных покровов человека, либо паразиты животных.

Популяция дифтерийных бактерий неоднородна по многим показателям — культуральным, биохимическим, антигенным свойствам. Представители вида различаются также по рибосомальной структуре. Имеется 3 биовара (типа) — gravis (R-форма), intermedius (промежуточная форма) и mitis (S-форма), которые отличаются морфологией колоний, вирулентностью (gravis считается более вирулентным) и ряду других характеристик.

Важно также различие культур по токсигенности, т.е. по способности продуцировать экзотоксин. Сейчас установлено, что токсигенность дифтерийной палочки связана с заражением ее специфичным бактериофагом: генетический материал бактериофага внедряется в хромосому бактериальной клетки и фиксируется там в виде фрагмента (т.н. профаг), при этом происходит изменение ряда биологических свойств бактерий. У дифтерийной палочки — носительнице профага (т.е. гена, который сейчас обозначается как tox), есть определенная трансформация метаболических процессов, что в частности проявляется в выделении клеткой во внешнюю среду токсических веществ (экзотоксинов). Надо отметить, что клетки (tox+), т.е. образующие экзотоксин, могут относиться как к типу gravis, так и mitis. Доминирование типа gravis более опасно, поскольку при этом более вероятно развитие эпидемического процесса, сопровождающегося манифестацией инфекционного процесса, в частности тяжелыми формами болезни. Бóльшая опасность типа gravis свидетельствует о том, что в патогенезе дифтерии имеет, очевидно, значение не только токсигенность, но и вирулентность, которая пока, не получила четкой качественной и количественной оценки. Впрочем, это совсем не значит, что распространение типа mitis не может активизировать эпидемический процесс, при котором имеет место рост заболеваемости, т.е. учащение возникновения манифестных форм инфекций

Рис. . Динамика заболеваемости дифтерией и структура биоваров коринобактерии дифтерии, выделенных от больных (данные ЦГСЭН в Санкт-Петербурге)

Палочка дифтерии устойчива во внешней среде: в дифтерийной пленке сохраняется до 15 сут, на инфицированных предметах домашнего обихода они могут сохраняться в течение 2 нед., в воде и молоке — 6–20 дней. Возбудитель достаточно устойчив к высушиванию, действию низких температур. При кипячении погибают в течение 1 мин, при температуре 60 ^◦С погибает через 10 мин. Экзотоксин легко разрушается при нагревании и на свету.

Коринобактерии дифтерии чувствительны к действию многих антибиотиков: пенициллина, эритромицина, тетрациклина, рифампицина. Однако в носоглотке больных и носителей, несмотря на лечение антибиотиками, бактерии дифтерии могут сохраняться длительное время.

Для характеристики выделенных штаммов помимо антибиотикограммы применяют определение уровня тиксинопродукции и риботипирование (типирование по особенностям генов рРНК).

Резервуар и источник инфекции. Дифтерия относится к антропонозным инфекциям. Источником инфекции может быть только человек — больной, переносящий заболевания разной тяжести, и носитель (бессимптомная инфекция). Заболевание возникает, как правило, после 2–5-дневной инкубации (по некоторым данным изредка возможно удлинение инкубационного периода — максимум до 10 дней).

Больной человек заразен весь период болезни. Чем тяжелее болезнь, тем более длительно наблюдается выделение возбудителя, и тем более высока его концентрация в материале, выделяемым больным. Однако высокая потенциальная опасность таких больных реализуется достаточно редко вследствие изоляции больного (он находится на постельном режиме) или госпитализации. Бóльшую угрозу представляют лица, переносящие различные легкие, в т.ч. абортивные, формы болезни, диагностика которых затруднена и часто без эпидемиологических предпосылок и микробиологического подтверждения оказывается невозможной (хотя, конечно, каждый такой больной потенциально менее опасен, чем больные, страдающие от ярко выраженного заболевания). После перенесения болезни выделение возбудителя может продолжаться в стадии реконвалесценции. По наблюдениям в доантибиотическую эру после тяжелых форм болезни у реконвалесцентов возбудитель обнаруживается до 12 нед. Но наибольшее эпидемическое значение в качестве источников инфекции имеют лица, переносящие бессимптомные формы инфекции — носители токсигенных штаммов возбудителя. Об этом свидетельствует весьма выраженное доминирование спорадической заболеваемости и частое вообще отсутствие очаговости (т.е. отсутствие новых случаев заболеваний в коллективе, семье и т.д.). Высокая эпидемическая значимость носителей токсигенных коринебактерий как источника инфекции демонстрируется тем, что в 59% случаев именно носители являются источником инфекции, представляя опасность заражения для окружающих неиммунных лиц.

Даже в период, предшествующий Второй Мировой войне, т.е. во времена, когда не было прививок и антибиотиков, которые увеличивают вероятность развития легких и бессимптомных форм инфекции, 98% заболевших в развитых странах умеренного климата заразились от носителей (данные Гигиенической комиссии Лиги наций).

Бактерионосительство развивается после перенесенной дифтерии и у здоровых лиц, при этом может быть носительство токсигенных, атоксигенных и одновременно обоих типов коринобактерий. Эпидемическое значение имеют носители токсигенных бактерий дифтерии. Частота носительства токсигенных коринобактерий отражает эпидемиологическую ситуацию по дифтерии. Она минимальная или сводится к нулю при отсутствии заболеваемости и значительна при неблагополучии по дифтерии — 4–40%. По данным литературы в очагах дифтерии носительство в 6–20 раз выше, чем среди здоровых лиц.

В отличие от носительства токсигенных культур носительство нетоксигенных штаммов коринобактерий не зависит от заболеваемости дифтерией, оно остается более или менее постоянным или даже возрастает.

Носительство токсигенных штаммов коринобактерий дифтерии при определенных социально-экологических условиях может проявляться в виде вспышек. Доказано, что циркуляция возбудителя дифтерии среди иммунного населения в виде носительства «не позволяет считать возможным искоренение дифтерии в стране». Имеются данные, что антитоксический иммунитет, сформировавшийся в результате перенесенной дифтерии или проведенной вакцинации, не приводит к элиминации из организма возбудителя и прекращению носительства. Носительство нетоксигенных и токсигенных коринобактерий дифтерии как скрытая форма эпидпроцесса обусловлено иммунным статусом организма. Вакцинация дифтерийным анатоксином создает антитоксический иммунитет и предохраняет от развития тяжелых форм дифтерийной инфекции, но не предотвращает колонизацию слизистых оболочек патогенным дифтерийным микробом.

К сожалению, до сих пор не проведена серьезная оценка разных категорий носителей возбудителя дифтерии. Скорее всего, эпидемическое значение имеют не быстро освобождающиеся от возбудителя первичные носители (т.е. носители в результате первоначальной встречи с возбудителем), у которых очаг в верхних отделах дыхательного тракта характеризуется малой интенсивностью размножения дифтерийной палочки. Первичные носители олицетворяют слабое воздействие возбудителя на организм (достаточно высокая резистентность макроорганизма, заражение малой дозой возбудителя) и, соответственно, отражают сложившиеся малые возможности для вегетации возбудителя в конкретной ситуации. По-видимому, опасность более всего исходит от иммунных носителей (в допрививочное время — результат проэпидемичивания населения, сейчас — последствие прививок), поскольку иммунитет носит в основном антитоксический характер. У таких носителей замечено длительное — до 3 мес. вегетирование и выделение возбудителя во внешнюю среду.

Механизм передачи — аэрозольный.

Пути и факторы передачи. Возбудитель дифтерии находится преимущественно в носоглотке и в верхних отделах респираторного тракта источника инфекции. Заболевание передается воздушно-капельным путем при кашле, чиханьи, разговоре, также инфекция может передаваться при контакте с респираторными секретами и экссудатом из инфицированных кожных повреждений. Иногда факторами передачи могут стать загрязненные руки и объекты внешней среды (предметы обихода, игрушки, посуда, белье и др.). Дифтерия кожи, глаз и половых органов возникает при переносе возбудителя через контаминированные руки. Также известны пищевые вспышки дифтерии, обусловленные размножением возбудителя в молоке, кондитерских кремах и др.

Инкубационный период длится от 2 до 10 дней.

Диагностика. Клиническая классификация дифтерии, принятая в РФ, подразделяет заболевание на следующие формы и варианты течения.

Дифтерия ротоглотки:

● дифтерия ротоглотки локализованная с катаральным, островчатым и пленчатым вариантами;

 ● дифтерия ротоглотки распространенная;

 ● дифтерия ротоглотки субтоксическая;

 ● дифтерия ротоглотки токсическая (I, II и III степеней);

 ● дифтерия ротоглотки гипертоксическая.

 Дифтерийный круп:

 ● дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный);

 ● дифтерия гортани и трахеи (круп распространенный);

 ● дифтерия гортани, трахеи и бронхов (нисходящий круп).

Дифтерия носа.

 Дифтерия половых органов.

Дифтерия глаз.

Дифтерия кожи.

 Комбинированные формы с одновременным поражением нескольких органов. Бактериологический метод играет решающую роль в диагностике дифтерии. Именно с помощью бактериологического метода осуществляется раннее выявление больных у лиц с подозрением на дифтерию или бактерионосительство. Исследуемый материал — слизь из носа и из зева. Забор материала из ротоглотки проводится натощак либо через 2 ч после еды до начала антибиотикотерапии или не ранее, чем через 2 нед. после ее окончания. У госпитализированных с клинической картиной дифтерии бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии проводится в день поступления в стационар и затем в течение 2 дней подряд независимо от назначения антибиотиков. Носителей токсигенных коринобактерий дифтерии обследуют в день поступления в стационар и затем в течение 2 дней подряд до назначения антибиотиков.

Высеваемость дифтерийных палочек у заведомо больных дифтерией весьма различная — 40–60–80%. Если правильно произведен посев и применены современные усовершенствованные методы бактериологического исследования, то высеваемость дифтерийных палочек у дифтерийных больных может достигнуть 100%.

Неодинаковая высеваемость дифтерийного микроба во многом объясняется неправильным забором материала у больного (иногда мазок берут непосредственно после еды, приема лекарств, полоскания горла, без шпателя, «вслепую»), а также большим интервалом от момента его взятия до поступления в лабораторию.

Забор материала производится тампоном (отдельным тампоном — нос, отдельно — зев) в транспортную среду Amies. Пациента просят откинуть голову назад и закрыть глаза. При хорошем освещении осматривают, пользуясь шпателем, горло. При наличии налетов материал забирается на границе здоровых и пораженных участков, при профилактическом обследовании проводят тампоном по миндалинам, дужкам и язычку. Не следует касаться тампоном языка, щек или зубов. Перед взятием слизи из носа нужно хорошо очистить носовые ходы. При взятии материала тампон вводят в носовые ходы на 1–1,5 см, проводят по слизистым оболочкам, совершая круговое движение. Тампоны должны быть доставлены в лабораторию не позднее 3 ч после взятия материала. При проведении обследования в отдаленных районах материал засевается в пробирки с транспортной средой или на чашки с селективной питательной средой и в течение суток доставляется в лабораторию. Хранение взятого материала при t = +2+8 °C — не более 24 ч. В направлении нужно обязательно указать фамилию, адрес, название учреждения, направляющего материал, происхождение материала (нос, зев), цель обследования (диагноз по эпидпоказаниям).

Серологический метод. Реакция пассивной гемагглютинации рекомендуется при дифференциальной диагностике дифтерии и других заболеваний респираторного тракта; для оценки нарастания уровня противодифтерийных антител в процессе лечения, прогноза тяжести и течения заболевания; для определения показаний к вакцинации; при оценке эффективности вакцинопрофилактики. У каждого привитого ребенка или взрослого, заболевшего дифтерией, в первые 5 дней от начала заболевания и до начала введения противодифтерийной сыворотки (ПДС) должна быть взята кровь для серологического исследования на наличие дифтерийных и столбнячных антител в целях верификации прививочного анамнеза. Если кровь заболевшего не взята до начала лечения ПДС, наличие антител в ней определяется через 2–3 мес. после введения сыворотки.

Материалом для исследования служит кровь (сыворотка). Забор крови для исследования крови производится только в «сухую» пробирку — без антикоагулянта. Кровь берется перед введением антитоксической сыворотки или спустя 7–10 дней после ее введения. Кровь должна быть доставлена в лабораторию в день забора. Пробирку с кровью до исследования хранят в холодильнике при t = +2 +8 °C. В направлении обязательно указывать пол, возраст, вакцинирован или нет. О достоверности диагноза судят по нарастанию титра антител в 4 раза при исследовании парных сывороток взятых с интервалом в 10–14 дней.

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость неимунных людей к возбудителю дифтерии всеобщая. Однако возможность развития не только тяжелых, но и легких форм болезни, а также носительства (бессимптомные формы инфекции) свидетельствуют об определенной роли неспецифических факторов защиты организма, вирулентности и степени токсигенности возбудителя, но особенно — инфицирующих доз при заражении. Общеизвестно, что чем теснее общение с источником инфекции, тем более вероятно развитие манифестной формы инфекции, и, наоборот, с увеличением расстояния между источником и реципиентом (восприимчивым человеком) растет вероятность развития бессимптомных форм инфекции.

Наблюдения в условиях естественно складывающегося обычного общения в достаточно крупных популяциях (города, страны и т.п.) показали, что в допрививочные времена болело дифтерией примерно 20% населения, остальные приобретали иммунитет за счет перенесения бессимптомных форм. В данном случае отражены среднестатистические показатели вероятности заболевания при практически поголовной заражаемости в условиях стихийного развития эпидемического процесса. Масштабные наблюдения, таким образом, показывают сложившуюся вероятность получения дозы, приводящую к развитию манифестных форм инфекции. Необходимо подчеркнуть, что остальное незаболевшее население (80%) — это то же восприимчивые люди, но они заражались небольшими дозами и постепенно приобретали устойчивый иммунитет.

Грудные дети до 6 мес. не восприимчивы к дифтерии из-за наличия у них пассивного иммунитета, переданного от матери плацентарным путем. Наиболее восприимчивы к дифтерии дети в возрасте от 1 года до 5–6 лет. К 18–20 годам и старше невосприимчивость достигает 85%, что обусловливается приобретением активного иммунитета.

Факторы риска. Факторами риска являются снижение иммунитета к дифтерии в различных возрастных группах, высокий уровень носительства токсигенных штаммов. В 90-е гг. среди детей наиболее угрожаемой группой были дети в возрасте от 4 до 10 лет, непривитые против дифтерии, показатели заболеваемости среди которых в 14–17 раз превышали таковые у привитых. Привитые дети в 95,5% случаев болели легко, без токсических проявлений. Удельный вес тяжелых форм дифтерии среди них не превышал 4,5%; среди детей, получивших завершенный курс вакцинации, он составил 6,5%, ревакцинации — 4,1% .

Группами высокого риска заражения дифтерией остаются: неработающее население трудоспособного возраста; лица, ведущие асоциальный образ жизни и злоупотребляющие алкоголем, а также мигранты. У этих контингентов в силу своего социального положения затруднено проведение профилактических прививок.

Проявления эпидемического процесса. В недавнем прошлом дифтерия была одной из ведущих социальных проблем не только вследствие высокой заболеваемости, но и в связи с высокой последующей инвалидностью, летальностью и смертностью. С 1858 г. дифтерия присутствует во всех развитых обществах стран с умеренным климатом. В Европе дифтерия оставалась на сравнительно высоком уровне до 1931 г., когда начала снижаться. Во время Второй Мировой войны дифтерия стала наиболее распространенным инфекционным заболеванием в Западной Европе и наиболее частым инфекционным заболеванием, которым заражались американские военнослужащие, несмотря на активно проводившиеся прививки.

В настоящее время за счет внедрения в широкую практику специфической профилактики заболеваемость (инцидентность) либо исчезла вовсе (там, где прививки проводятся в строгом соответствии с современными требованиями науки и практики), либо — где имеются нарушения в принятой системе специфической профилактики — наблюдается заболеваемость, хотя, как правило, не достигающая уровня допрививочного времени.

В допрививочный период наблюдалась высокая заболеваемость, которая в наиболее неблагоприятные годы достигала в России показателя 150–170 на 100 000 населения в год, а летальность составляла 70–80%, достигая 100% при токсической форме заболевания.

С начала использования лечебной сыворотки до начала активной иммунизации (открытие дифтерийного анатоксина, предложенного для вакцинации) наблюдалось значительное снижение летальности, но заболеваемость по-прежнему оставалась высокой, составляя 200–300 случаев на 100 000 населения.

В СССР впервые массовая иммунизация против дифтерии проведена в 1930–1932 гг. С 1940 г. иммунизация в нашей стране стала обязательной, а в 1950–1960 гг. она была широко внедрена в практику здравоохранения. Благодаря вакцинации показатель заболеваемости снизился до 87–93 случаев на 100 000 населения, а в конце 1970 гг. наблюдались лишь спорадические случаи. К примеру, в 1965–1976 гг. в Ленинграде не было выявлено ни одного больного дифтерией.

В 1990 г. в Российской Федерации началась эпидемия дифтерии, которая к концу 1994 г. охватила все 15 новых независимых государств (ННГ). В 1995 г. число случаев дифтерии на территории ННГ составило 88% от общего числа случаев дифтерии, зарегистрированных во всем мире. С 1990 по 1996 гг. количество заболевших дифтерией, зарегистрированных в России, составило 75% от числа всех случаев на территории ННГ (от 59 до 84% в зависимости от года).

С 1990 по 1999 гг. на территории бывшего Советского Союза было зарегистрировано 158 000 случаев дифтерии и 4000 летальных исходов, связанных с данным заболеванием. Снижение заболеваемости дифтерией в России в 1995 г. и других ННГ в 1996 г. явилось результатом внедрения в практику системы мероприятий по контролю над этой инфекцией.

В 2008 г. на территории Российской Федерации зарегистрировано 50 случаев дифтерии, показатель заболеваемости составил 0,04 на 100 000 населения.

Для дифтерии характерна своеобразная многолетняя динамика : подъемы заболеваемости чередовались без особой закономерности с интервалом 8, 10, 12 и даже 20 лет. В этом отношении дифтерия отличается от остальных неуправляемых воздушно-капельных инфекций. С введением специфической профилактики заболеваемость резко снизилась, и в некоторых странах и городах (например, Санкт-Петербург) упала до нуля.

Рис. . Многолетняя динамика заболеваемости дифтерией в России в 1913–2008 гг. (на 100 000 населения)

Помесячная динамика заболеваемости дифтерией также имеет определенное своеобразие: подъем начинается осенью с формированием детских коллективов, достигает максимума в конце осени – зимой (декабрь), затем наблюдается постепенное снижение заболеваемости. Весеннего подъема обычно не бывает. По данным В.В. Далматова, по мере внедрения системы специфической профилактики и увеличения относительного числа привитых в сезонности наблюдается некоторые изменения: максимум заболеваемости отодвигается стабильно на один месяц. Однако и в этом случае весенний период хотя и характеризуется относительным благополучием, но его роль в общей заболеваемости более очевидна.

Рис. Помесячное распределение заболеваний дифтерией

В годы, предшествовавшие введению вакцинации, когда циркуляция C. diphtheriae была достаточно интенсивной, а показатели заболеваемости дифтерией сравнительно высокими, приобретенный иммунитет у людей был естественным и развивался только в результате перенесенных клинически выраженных заболеваний или инаппарантных инфекций. В те годы дифтерия была преимущественно детской инфекцией. Ранние исследования, проведенные в Вене в 1919 г. и в Нью-Йорке в 1921 г., показали типичные закономерности развития иммунного ответа. У большинства новорожденных детей имелись противодифтерийные антитела, приобретенные от их матерей. Этот пассивный иммунитет исчезает в возрасте 6–12 мес. Затем в годы раннего детства доля иммунной прослойки быстро увеличивалась, что было отражением достаточно частых контактов с возбудителем дифтерии. К возрасту 15–20 лет почти у всех людей имелся приобретенный естественный иммунитет к дифтерии.

Необходимо отметить, что в отличие от других неуправляемых капельных инфекций, в допрививочное время страдали от дифтерии и взрослые, хотя, конечно, в меньшей степени, чем дети. С введением прививок, из-за нарушений при реализации специфической профилактики (необоснованные медицинские отводы и т.д.) заболеваемость (инцидентность) среди детей сохраняет доминирующее положение, однако в ряде случаев взрослые болеют с той же частотой, что и дети: это также определяется характером нарушений в системе прививок.

В период подъема заболеваемости в 1993 г. наиболее высокие показатели заболеваемости отмечались среди подростков 15–17 лет, но наиболее тяжело болели взрослые (табл. 13.7).

Таблица 13.7. Заболеваемость дифтерией в группах населения РФ в 1993 г.

Показатели	Дети (до 14 лет)	Подростки (15–17 лет)	Взрослые (старше 18 лет)
Число заболевших	4503	997	8778
Показатель на 100 000	13,6	18,2	7,9
Удельный вес тяжелых форм, %	9,9	3,4	13,0
Летальность	2,3	0,2	3,8

В 2008 г. в структуре заболевших дети до 17 лет составили 30%, и заболеваемость - 0,06 на 100 000 населения.

Как правило, городское население болеет дифтерией чаще, чем сельское. Однако в годы подъема заболеваемости в 90-х гг. XX в. заболеваемость городского и сельского населения была приблизительно одинаковой.

Эпидемиологический надзор предусматривает оценку ситуации по следующим направлениям: тщательная оценка состояния организации и проведения специфической профилактики, учитывая, что это основная мера, обеспечивающая защиту населения. Указанная оценка может проводиться на основе изучения характера развития эпидемического процесса, по официальным данным учета прививок, а также по проверочным серологическим (иммунологическим) данным. Последняя реализуется при изучении репрезентативного количества сывороток, собранных среди населения соответствующих возрастных групп, через примерно 6 мес. после вакцинации и ревакцинации. Состояние антитоксического иммунитета оценивается реакцией пассивной гемагглютинации с эритроцитарным диагностикумом, сенсибилизированным дифтерийным анатоксином (РПГА). Оценка результатов проводится следующим образом: титры 1 : 10 и ниже расцениваются как ниже защитного, 1 : 20–1 : 40 — низкие, 1 : 60–1 : 180 — средние и 1 : 360 и выше — высокие. Содержание в крови 0,03 АЕ/мл специфических антител обеспечивает их защиту от заболевания. Однако оно не препятствует формированию носительства патогенных микробов.

Постоянное слежение (т.н. мониторинг) за уровнем заболеваемости в динамике с учетом возрастного, социального и территориального распределения. Отклонения от сложившегося благополучного состояния требуют немедленной эпидемиологической оценки.

Слежение за циркуляцией возбудителя, т.е. слежение за уровнем носительства токсигенных штаммов здоровыми людьми и о внутривидовой характеристике циркулирующих C. diphtheriae.

Приниципиальная схема эпидемиологического надзора представлена на схеме. Эпидемиологический надзор за дифтерией складывается из оперативного и ретроспективного анализов.

Оперативный анализ предусматривает:

● эпидемиологическое обследование очага, цель которого — выявление источника инфекции, характеристика обстоятельств, способствующих возникновению заболевания, сбор данных о заболевшем и проведение противоэпидемических мероприятий;

● оценку качества прививочной работы, цель которой — оценка своевременности и качества проведения и учета прививок на местах.

По данным оперативного анализа проводится ретроспективный анализ по двум направлениям — анализ заболеваемости дифтерией, анализ носительства токсигенных штаммов и анализ состояния коллективного иммунитета.

Проводится оценка следующих проявлений эпидемического процесса:

● анализ уровней заболеваемости на различных территориях;

● анализ многолетней динамики заболеваемости дифтерией в сопоставлении с многолетней динамикой уровня коллективного иммунитета и многолетней динамикой частоты носительства токсигенных C. Diphtheriae;

● анализ внутригодовой динамики;

● анализ уровней заболеваемости и носительства в различных возрастных группах в сопоставлении с уровнем коллективного иммунитета в данных группах;

● анализ уровней заболеваемости в различных профессиональных и социальных группах;

● анализ заболеваемости среди привитых;

● анализ клинического течения дифтерии, в т.ч. удельного веса токсических форм, частота летальных случаев от дифтерии;

● анализ характеристик циркулирующих штаммов (биовар, уровень токсинобразования, генетическая характеристика);

● анализ очаговости с разбивкой по типам очага;

● анализ защищенности от дифтерии по результатам иммунологического контроля.

Для уточнения причин эпидемического неблагополучия может потребоваться проведение дополнительного анализа своевременности госпитализации больных и носителей, своевременности и характера лечения больных, категорий источников инфекции, своевременности и результативности проведения противоэпидемических мероприятий в очаге, причин непривитости населения и т.д.

О благополучной ситуации, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, свидетельствуют спорадический характер заболеваемости, течение инфекции в виде легких локализованных форм и носительства. Тяжелые формы не должны превышать 5–6% при условии регистрации только субтоксических или токсических I степени форм дифтерии.

Прогностически неблагоприятны следующие признаки:

● повышенный уровень заболеваемости;

● низкий (менее 80%) уровень охвата прививками детей, подростков и взрослых в каждой возрастной группе;

● летальные исходы, наличие тяжелых форм дифтерии;

● низкий уровень противодифтерийного иммунитета (титр антител 1 : 10 и менее у 20% от числа обследованных).

По мере снижения заболеваемости дифтерией, за счет хорошо проводимой специфической профилактики имеет место постепенное снижение носительства токсигенных культур при сохранении уровня носительства нетоксигенных штаммов (рис. . Такая же закономерность отмечается в другой ситуации: при подъеме заболеваемости дифтерией имеет место повышение уровня носительства токсигенных культур при практически стабильном уровне носительства нетоксигенных штаммов (рис..

Рис. . Корреляция заболеваемости дифтерией с носительством дифтерийных бактерий в Ленинграде в показателях наглядности:

1 — заболеваемость; 2 — носительство токсигенных штаммов; 3 — носительство токсигенных и нетоксигенных дифтерийных штаммов

Рис..Соотношение заболеваемости: 1 — дифтерией; 2 — носителей токсигенных дифтерийных штаммов; 3 — носителей нетоксигенных дифтерийных штаммов в Ленинграде в 1967–1991 гг. (показатели наглядности)

Этот факт интересен тем, что прививки направлены только на нейтрализацию токсина и не обладают антимикробным действием. По-видимому, в организме иммунных людей имеет место не только нейтрализация токсина, но и токсинобразования, что нарушает метаболические процессы токсигенных культур. Таким образом, снижение количества (исчезновение) токсигенных культур имеет не только положительный эпидемиологический смысл (снижается или вообще исчезает возможность заражения и заболевания неимунных людей), но дает основание для благоприятного прогноза на будущее. Однако надо иметь в виду, что в естественных условиях постоянно функционирует тройственная паразитарная система: человек — C. diphtheriae — бактериофаг дифтерийной палочки. Последний циркулирует в популяции людей постоянно, поскольку широко представлено носительство нетоксигенных бактерий. В условиях высокого уровня популяционного антитоксического иммунитета проникновение умеренного бактериофага в бактериальную клетку и соответственно в трансформацию ее в (tox+) ведет к гибели последней из-за возникновения трудностей и даже невозможности паразитировать в организме иммунного человека. Однако если в популяции появляются неиммунные люди, тогда возможна успешная вегетация токсигенных (tox+) культур и развитие заболеваемости. Итак, надо помнить, что существенное уменьшение, особенно исчезновение токсигенных культур, дает право констатировать сложившееся благополучие, но не дает основание для ослабления прививочных мероприятий.

Оценка внутривидовой характеристики (биовид, культуральная характеристика, антигенные свойства, риботип и т.д.) имеет значение для оценки эпидемической ситуации, поскольку при постепенном формировании однородности по внутривидовым меткам, выделяемых токсигенных культур возникает угроза развития, активизации эпидемического процесса.

Профилактические мероприятия. В основе борьбы с дифтерией лежит система специфической профилактики с помощью анатоксина (обезвреженного, но сохранившего специфические антигенные свойства токсина), поскольку, как уже упоминалось, в основе противодифтерийного иммунитета лежит нейтрализация действия экзотоксина.

Современная система специфической профилактики, которая использует многолетний опыт успешного применения анатоксина, строится на принципах многократного введения препарата — вакцинации и нескольких ревакцинаций, в т.ч. взрослого населения. Ревакцинации необходимы в связи с тем, что иммунитет постепенно угасает и требует стимулирования. При ревакцинации достигается т.н. бустер-эффект, т.е. иммунная реакция при повторных введениях препарата оказывается весьма мощной, неадекватной небольшим дозам вводимого препарата (доза небольшая, а иммунная реакция весьма значительна). В настоящее время разработана схема прививок с помощью ассоциированного препарата АКДС, в который наряду с дифтерийным анатоксином включена коклюшная вакцина и столбнячный анатоксин. Конечно, по мере достижений науки и практики система прививок может меняться (более современный препарат, более эффективная схема прививок и т.д.), но отказаться от прививок пока, даже после многолетнего полного искоренения заболеваемости, вряд ли будет возможно. Низкий охват прививками — причина высокой заболеваемости дифтерией (рис.

Рис. . Количество зарегистрированных случаев дифтерии в мире и охват населения прививками (по данным ВОЗ)

В настоящее время вакцинация населения проводиться в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.