15. Понятия «старческая недужность» и «старческая астения», «хрупкие» пациенты. Возраст – ассоциированные изменения обменных процессов у пожилых пациентов.

«СТАРЧЕСКАЯ НЕДУЖНОСТЬ» - широкий спектр хронических и множественных расстройств функционирования различных систем стареющего организма.

Старческая астения -  состояние или клинический синдром, при котором вследствие полиморбидности происходит поражение многих органов и систем, что приводит к снижению резервных возможностей организма и наступлению инвалидности или смерти вследствие минимальных внутренних или внешних воздействий.

Хрупкие люди – проявление старческой астении тяжелой степени.

БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Возникает: дефицит потребления, плохое всасывание, повышенная утилизация питательных веществ.

Причина для дополнительного обследования - устойчивая потеря массы тела на 2-3 кг за 2-3 месяца.

Критерии: - недавнее похудание более чем на 10%, - уменьшение толщины кожной складки над трицепсом (менее 10 мм у мужчин и менее 13 мм у женщин), - уменьшение окружности средней части плеча (менее 23 см у мужчин и менее 22 см у женщин), - падение уровня альбумина сыворотки крови менее 35 г/л, - падение уровня сывороточного железа менее 2 г/л, - снижение количества лимфоцитов менее 1,2х109/л.

ИЗБЫТОЧНАЯ МАССА ТЕЛА, ОЖИРЕНИЕ: - повышение смертности от ИБС, осложнений АГ, СД, ТЭЛА - повышение заболеваемости панкреатитом, подагрой - прогрессирование остеоартроза и остеопороза с двукратным повышением риска инвалидизации - развитие плоскостопия с натоптышами и лимфовенозной недостаточностью - повышение риска травм, падений, несчастных случаев - повышение риска рака толстой кишки, мочевого пузыря, молочной железы, шейки матки.

ДЕГИДРАТАЦИЯ С ГИПОНАТРИЕМИЕЙ:

Связана с недостаточным поступлением жидкости или большими ее потерями.

Гипонатриемия при приеме тиазидных диуретиков сохраняется у пожилых пациентов до двух недель после прекращения приема препаратов. Особенно тяжело нарушения электролитного баланса протекают при использовании тиазидных диуретиков у пожилых пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом. Гипонатриемия в этих ситуациях может быть и угрожающей жизни.

Сахарный диабет:

Численность больных старшего возраста увеличивается самыми быстрыми темпами среди популяции больных СД. Распространенность СД типа 2 составляет около 8% в возрасте 60 лет и достигает максимальных значений (22–24%) в возрасте старше 80 лет.

Основной механизм: снижение чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность).

Факторы, усугубляющие инсулинорезистентность: низкая физическая активность, уменьшение мышечной массы (основной периферической ткани, утилизирующей глюкозу), абдоминальное ожирение (нарастает к возрасту 70 лет, затем, как правило, снижается).

Диагностические критерии СД в пожилом и старческом возрасте не отличаются от общепринятых.

Клиники может не быть.

Часто обнаруживается на стадии осложнений ( гангрены; комы; ретинопатии).

16. Возраст – ассоциированные изменения ссс и органов дыхания у пациентов гериатрического профиля.

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

1)снижение кол-ва кардиомиоцитов;

2) изменение в соед. ткани сердечной мышцы => увеличение жесткости миокарда => умеренная гипертрофия => диастолическая дисфункция желудочков ( не всязано с АГ);

3)структурные изменения клапанов ( фиброз и кальцификация);

4) нарушение возбудимости и проводимости ( снижение количества функционирующих клеток с синусовом узле и проводящей системы сердца).

5) снижение эластичности крупных сосудов;

6) увеличене ОПСС за счет сужения просвета мелких артерий.

ИЗОЛИРОВАННАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ АГ.

Изменения нейрогуморальной регуляции (активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и снижение эффективности бета-адренергической стимуляции): - большая лабильность артериального давления, - снижение максимальной ЧСС и сердечного выброса при возрастании нагрузки, - формирование ортостатической гипотензии (снижение систолического давления на 20 мм рт. ст. и более при переходе из положения лежа в положение стоя) примерно у трети пациентов старше 65 лет.

СЕНИЛЬНОЕ ЛЕГКОЕ 1) частичное обызвествление и очаговое окостенение хрящевой основыбронхов, 2) потеря эластичности легочной артерии и ее ветвей, 3) утолщение базальной мембраны капилляров с препятствиемгазообмену, 4) сокращение емкости капиллярной сети, 5) редукция межальвеолярных перегородок, 6) обызвествление грудинореберных сочленений, что уменьшаетдыхательные экскурсии, 7) атрофия дыхательных мышц, 8) дистрофические изменения с уменьшением секреции желез инарушением функции мерцательного эпителия слизистой оболочкидыхательных путей.

ПНЕВМОНИИ У ПОЖИЛЫХ:

Летальность от нозокомиальных пневмоний среди больных старше 60 лет достигает 70%, занимая четвертое место среди причин смерти в этой популяции.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К РАЗВИТИЮ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА - Сенильное легкое - Иммунодефицитные состояния - Сопутствующая патология - Гипомобильность - Медикаментозная терапия - Интернирование пожилого больного

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ - нарушение мукоцилиарного клиренса (БАБ, М-холинолитики, антидепрессанты) - угнетение клеточного и гуморального иммунитета (глюкокортикоиды, антимикробные препараты, цитостатики) - колонизация слизистых респираторного тракта грамотрицательными микроорганизмами (Н2- блокаторы, антибиотики) - аспирация ротоглоточной микрофлоры (седативные препараты)

ИНТЕРНИРОВАНИЕ ПОЖИЛОГО БОЛЬНОГО

Колонизация верхних дыхательных путей грамотрицательной флорой выявляется у пожилых: – в домашних условиях в 6-9% – в интернатах в 22% – в стационарах достигает 40%

Заболеваемость пневмонией у стариков: – в домашних условиях 20-40 на 1000 – в гериатрических учреждениях 60-115 на 1000 – в стационарах 250 на 1000

Имеется четкая зависимость между длительностью пребывания больного в стационаре и степенью микробной колонизации дыхательных путей.

17. Проблемы диагностики у гериатрических пациентов (физиологические изменения, лабораторные и инструментальные изменения, вопросы психологии пожилого пациента). Особенности декомпенсации хронических процессов у пациентов старших возрастных групп. Пути снижения вероятности ошибок в диагностике у пожилых.

Физиологические изменения: 1. Малосимптомное начало и торпидное течение болезни. 2. Клинически нерезко выраженное и замедленное развитие патологических процессов, нередко под различными «масками». 3. Поликаузальнаямоносимптоматика, обусловленная переплетением этиологических моментов и патогенетических факторов сочетанной и множественной патологии. 4. Склонность к рецидивам, легкий переход острых форм заболеваний в хронические или тенденция к возникновению первично-хронических заболеваний. 5. Повышенная истощаемость и быстрый срыв компенсаторных механизмов, что проявляется функциональной недостаточностью не только той системы, которая поражена, но и ряда других систем, в первую очередь нервной и ССС. 6. Склонность к гнойно-септическим осложнениям, полигландулярной гормональной недостаточности, расстройствам гомеостаза и гемодинамики, что усугубляет тяжесть клинической картины, и может стать причиной смерти.

ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ, СВЯЗАННЫЕ С ОСОБЕННОСТЯМИ ПСИХИКИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ: 1. Некритичность в самооценке состояния. 2. Жалобы, целиком связанные с неврологическими или психоэмоциональными факторами. 3. Нечеткость анамнеза в виду длительности заболеваний 4. Снижение памяти и интеллекта. 5. Негативное отношение к врачу или обследованию, либо навязчивое желание к постоянному врачебному наблюдению и обследованию. 6. Изменение симптоматики заболевания в результате многолетнего лечения и повышенной чувствительности организма к лекарствам.

Лабораторно-инструментальные данные:возрастает артериальное давление, общее периферическое сосудистое сопротивление, концентрация ХС в крови, резистентность к инсулину. В то же время величина других биологических параметров (активность многих ферментов, основной обмен, СКФ, сердечный выброс, мышечный кровоток и др.) снижается. Некоторые показатели, увеличивающиеся к периоду зрелости, при старении существенно снижаются (физическая и умственная работоспособность, сила и подвижность нервных процессов, репродуктивная способность и др.), тогда как другие поддерживаются на относительно стабильном уровне (состав крови, КОС, внутриглазное давление и др.).

ПОДХОДЫ К СНИЖЕНИЮ ЧИСЛА ОШИБОК В ДИАГНОСТИКЕ

1. Доброжелательные отношения с больным. 2. Многократное уточнение жалоб и анамнеза при повторных осмотрах больного. 3. Подробный анализ всей медицинской документации больного. 4. Уточнение деталей анамнеза с близкими пациента. 5. Тщательное наблюдение и анализ малейших изменений в течение заболевания. 6. При невозможности применения инструментальных и лабораторных методов диагностики особое значение приобретают навыки врача использовать физические методы исследования. Декомпенсация: - Снижение симпатической реактивности способствует изменению реакции сердца на нагрузку. - Сосудистое сопротивление по мере снижения эластичности сосудов повышается, что увеличивает работу миокарда и повышает потребление им кислорода (СВ в состоянии покоя с возрастом снижается – к 70 годам он на 25 % меньше, чем в 20 лет; урежаетсяЧСС, снижается УО; уменьшается пик ЧСС на нагрузку, МО). - Увеличивается продолжительность сокращения ЛЖ. - Изменения коллагеновой ткани приводят к увеличению пассивной жесткости сердца, т. е. снижению податливости (утолщение стенок ЛЖ). Часто наблюдается очаговый фиброз, изменения ткани клапанов; их кальцификация способствует гемодинамическим сдвигам.

18. Определение понятия « ятрогения» и ее виды. Эйджизм. Факторы риска развития ятрогений у лиц старших возрастных групп. Определение понятий «полипрагмазия» и «политерапия». Причины и механизмы развития лекарственных ятрогений у пожилых.

Эйджизм - дискриминация старшего поколения.

Ятрогения - ухудшение физического или эмоционального состояния человека, ненамеренно спровоцированное медицинским работником. Бывает: психогенные, госпитальные, ятрогении диагностических процедур, лечебные.

Факторы риска:

1. для современного человека характерна коморбидность; в среднем к пятидесяти годам каждый человек имеет не менее трёх текущих хронических заболеваний; по поводу каждого из них он принимает два-три лекарственных препарата – в этой ситуации вероятность неблагоприятных лекарственных взаимодействий увеличивается; наблюдаясь у нескольких специалистов, пациент от каждого получает многочисленные, зачатую противоречащие друг другу рекомендации;

2. нередко имеет место феномен антикорпоративности, когда каждый последующий лечащий врач или консультант уничижительно отзывается о знаниях коллеги-предшественника и полностью меняет проводимую терапию – в результате происходит формирование и фиксация ипохондрических тенденций, в ряде случаев развиваются вторичные ятрогенные расстройства.

3. Эйджизм

Причины лекарственных ятрогений:

- Необходимость назначения больным пожилого и старческого возраста большого числа медикаментов из-за полиморбидности (вынужденная полипрагмазия и политерапия). - Необходимость длительного применения медикаментов при хронических заболеваниях. - Нарушение фармакокинетики и фармакодинамики медикаментов на фоне инволюционных изменений, гериатрической патологии и при взаимодействии с другими препаратами. - Нарушение комплаенса.

Механизмы возникновения медикаментозных ятрогений различные Условно их делят на следующие группы:

1 мутагенного, канцерогенного и тератогенным действием лекарственных средств

2 Патологические (аллергические) иммунные реакции, вызванные лекарствами

3 Идиосинкразия

4 Токсическое действие фармакологического препарата

5 Комбинированные механизм побочного действия лекарственных средств

Политерапия- назначение более 5 препаратов по поводу различных заболеваний; различными врачами.

Полипрагзмазия- назначение более 5 препаратов по поводу одного заболевания.

19. Определение основных терминов в клинических рекомендациях по ХСН: сердечная недостаточность, бессимптомная систолическая дисфункция левого желудочка, ХСН, стабильная СН, декомпенсированная СН, острая декомпенсированная СН, застойная ХСН, ремоделирование сердца, фракция выброса.

Сердечная недостаточность – это клинический синдром с типичными симптомами (одышка, отеки лодыжек, утомляемость), которые могут сопровождаться клиническими признаками (набухание шейных вен, мелкопузырчатые хрипы в легких, периферические отёки и др.), возникшими в результате нарушения структуры или функции сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время стресса.

Бессимптомная систолическая дисфункция левого желудочка-снижение насосной функции ЛЖ [определяемое как величина фракции выброса (ФВ) менее 40%], без явных симптомов ХСН.

ХСН– патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно–сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца .

«Стабильная» СН – СН у леченного пациента при сохранении без изменений симптомов и признаков не менее 1 месяца.

Если хроническая стабильная СН ухудшается, её описывают как «декомпенсированную».

Острая декомпенсированная сердечная недостаточность – период течения ХСН, который характеризуется быстрым усугублением/появлением симптомов сердечной недостаточности, что требует экстренной госпитализации пациента и проведения интенсивной терапии.

«Застойная ХСН» – термин, который иногда используется для острой или хронической СН с признаками объёмной перегрузки.

Ремоделирование сердца – процесс изменения структуры, формы и функции камер сердца, инициируемый утратой части жизнеспособного миокарда или повреждающей перегрузкой, который обеспечивает вначале адаптацию сердца к изменившимся условиям, а затем – его прогрессирующую функциональную неполноценность.

Фракция выброса – показатель, представляющий собой отношение ударного объема крови ЛЖ к его конечно-диастолическому объему, выраженное в процентах.