10. Алгоритм амбулаторного обследования больного с подозрением на лейкемоидную реакцию.

Псевдобластные лейкемоидные реакции. При синдроме Дауна. Бластные клетки обнаруживаются в крови и в костном мозге, они всегда из линии клеток с ненормальным набором хромосом. Отсутствие типичных бластов (с нежной сетью и равномерностью нитей хроматина) не позволяет ставить диагноз острого лейкоза.

Миелоидные реакции:

Промиелоцитарные лейкемоидные реакции. В пунктате огромное число промиелоцитов с обильной зернистостью. Подобная картина напоминает острый промиелоцитарный лейкоз. Однако отсутствуют резкое угнетение тромбоцитарного ростка, выраженный геморрагический синдром и атипичность промиелоцитов, что отвергает диагноз лейкоза.

Нейтрофильные реакции. Всегда бывают явные признаки инфекции. Своеобразная картина наблюдается при сочетании острой кровопотери и токсикоинфекции, которая сама по себе вызывает нейтрофильный лейкоцитоз (обычно умеренный – менее 2·104 в 1 мкл) с резчайшим палочкоядерным сдвигом (до 30–40%), но без миелоцитов и обычно даже без метамиелоцитов. В костном мозге при этом отмечается резкое увеличение промиелоцитов и миелоцитов, а соотношение лейко: эритро может достигать 20:1.

Реакции 2 и 3 ростков миелопоэза: нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитоз, хотя он чаще сопровождает лейкемоидные реакции на рак. Лейкемоидные реакции на рак: нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз, реже эритроцитоз (при гипернефроме), умеренное омоложение состава лейкоцитов или миелемия – выход в кровь большого числа эритрокариоцитов разной зрелости как следствие милиарных метастазов рака в костный мозг.

При милиарных метастазах отмечается умеренная лейкопения или небольшой лейкоцитоз, но в крови обнаруживаются наряду со зрелыми нейтрофилами и миелоциты, и промиелоциты, и эритрокариоциты. Число тромбоцитов чаще уменьшено, обычно имеется и анемия. В большинстве случаев миелемия сопровождается тяжелым общим состоянием и тяжелапрогностически. Однако известны случаи метастазов рака (молочной железы, предстательной железы) в костный мозг, при которых больные жили 2—5 лет. Окончательно подтверждает диагноз анализ трепаната костного мозга, реже раковые клетки удается обнаружить в пунктате костного мозга.

Лейкемоидные реакции при остром иммунном гемолизе: напоминают острый эритромиелоз. Характерны: высокий ретикулоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, появление миелоцитов, промиелоцитов, единичных эритрокариоцитов. Сходство с острым эритромиелозом может усиливаться значительным лейкоцитозом (до 4 • 104 в 1 мкл), который вызывается не только лизисом эритроцитов, но и назначаемыми в этих случаях глюкокортикостероидами.

Лейкопении: возникают в результате быстрого потребления клеток (цитопении потребления), при крупозной пневмонии. Если больной получал цитостатические препараты, то даже нетяжелая инфекция может вызвать гранулоцитопению потребления из-за отсутствия у таких больных костномозгового гранулоцитарного резерва.

Реакции 2 и 3 ростков миелопоэза:

Острые тромбоцитопении: Возникают после инфекционного шока, сопровождающегося внутрисосудистым микросвертыванием и массивным потреблением тромбоцитов. Тромбоцитопения может достигать критического уровня — менее 2•104(20 000) в 1 мкл, появляются единичные геморрагии. Лейкоцитарная формула показывает сдвиг до миелоцитов и единичных промиелоцитов,а в моче отмечается высокая альбуминурия, обусловленная и тубулярным некрозом, имассивным белковым распадом. Острая тромбоцитопения потребления может ошибочно расцениваться как проявление алейкемической стадии острого лейкоза. Пункция костного мозга–бластоз в пунктате отсутствует.

К глубокой тромбоцитопении, реже к лейкопении может привести алкоголь, употребляемый в большом количестве (в пунктате костного мозга наблюдается уменьшение мегакариоцитов, в трепанате – тенденция к гипоплазии костного мозга).

Лейкемоидные реакции лимфоцитарного типа: картина крови, напоминает хронический лимфолейкоз. Наблюдается при инфекционном лимфоцитозе, вирусных инфекциях, инфекционном мононуклеозе, адено- и энтеровирусные инфекции, болезнь кошачьей царапины, лекарственные дерматиты, опоясывающий лишай,системные заболевания соединительной ткани, болезнь «трансплантат против хозяина».

Отмечается увеличение лимфатических узлов разных групп, при пункции – реактивные изменения в них. В-лимфоциты претерпевают характерные изменения: ядро клетки увеличивается в несколько раз, ядрышки становятся хорошо видимыми, структура ядерного хроматина приобретает рыхлое, нитчатое, строение. Цитоплазма клеток также увеличивается. Наряду с этими клетками встречается много плазматических клеток, моноцитов.

Поствакцинальный лимфаденит: гистология лимфатического узла иногда напоминает саркому: проникновение иммунобластов в капсулу лимфатического узла, появление значительного числа митозов, если узел удален менее чем через 10 дней после вакцинации. Этот лимфаденит иногда ошибочно принимают за лимфогранулематоз.

Ревматоидный полиартрит: лимфадениты характеризуются разрастанием фолликулов и их зародышевых центров, но в отличие от макрофолликулярной саркомы имеют фолликулы различных размеров. Увеличение лимфатических узлов симметричное, они почти не отличаются друг от друга.

СКВ: увеличение лимфатических узлов может имитировать и лимфогранулематоз, и саркому. Могут увеличиваться лимфатические узлы на шее, в средостении, а изменения, характерные для красной волчанки, могут отсутствовать, так же как и признаки суставных и висцеральных поражений. В целом строение узла сохранено, и фолликулы имеют четкие границы – перифолликулярные зоны.

Болезнь кошачьей царапины Реактивную природу лимфаденита можно заподозрить поодновременному появлению лимфоцитоза в крови, по анамнезу (связь между появлением увеличенного шейного или подмышечного лимфатического узла и кошачьей царапиной наруках), наконец, по цитологической картине пунктата лимфатического узла.

Аллергический дерматит В цитологическом препарате иммунобласты и клетка Березовского –Штернберга четко различаются: последняя имеет большие (до 5—6 мкм) синие ядрышки.

Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова–Пфейфера). Выраженная бласттрансформация лимфоцитов, появлением их в крови, реактивным лимфаденитом, увеличением лимфатических узлов и селезенки. В формуле крови число нейтрофилов снижено, преобладают необычные «бластные» мононуклеары: как лимфоциты, так и моноциты. Характерна эозинофилия.

Моноцитарно-макрофагальные лейкемоидные реакции: Общие черты: моноцитоз в крови, повышение моноцитов и промоноцитов в костноммозге до 2–4 % и моноцитарно-макрофагальные инфильтраты (гранулемы) в тканях. Известными причинами являются инфекции:туберкулез, ревматизм, саркоидоз Бека, болезнь Вегенера, болезни гиперчувствительности легких.

Гистиоцитозы Х: Объединяют три заболевания неизвестной природы: эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова), болезнь Хенда_Шюллера_Крисчена, болезнь Леттерера-Сиве (наиболее тяжелая).В костной ткани, коже, лимфоузлах, внутренних органах, костном мозге –пролифераты из макрофагальных клеток без признаков атипизма. Болезнь Хенда–Шюллера–Крисчена: несахарный диабет, экзофтальм, множественные очаги деструкции в черепе. В макрофагах много липидов.

Болезнь Леттерера-Сиве – пролиферация макрофагов во внутренних органах: селезенка, печень, кожа, нервная система.

Большие эозинофилии крови: высокаяэозинофилия периферической крови, а также тканевая эозинофилия. Причины: глистные инвазии, системные заболевания, БА, аллергозы.