1. Диагностика ревматоидного артрита на терапевтическом приеме. Алгоритм ведения пациента с ревматоидным артритом участковым терапевтом.

Факторы риска: - женщины в 3 раза чаще - пик на 5-е десятилетие - генетика: HLADR4+ Клиника: Вовлеченные суставы: проксимальные межфаланговые, пястнофаланговые, лучезапястные, плюснефаланговые, позже атлантоосевой, перснечерпаловидный, мандибулярный. Суставной синдром: - утренняя скованность больше часа. - Деформации кисти: ульнарная девиация, бутоньерки (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах), лебединая шея (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах), руки с лорнетом. - Ревматоидная стопа: фибулярная девиация, вальгусная деформация 1 пальца. Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгибательные и вальгусные деформации. - тендосиновиты, бурситы (локтевой сустав).

-Гипермобильность и деформации.

-Гипо- и атрофия мышц, затем миопатии. Системно: ревматоидные узелки ( локтевой сустав, предплечье), склерит, сухой перикардит, васкулит, амилоидоз, ИЛФ, синдром Каплана ( ревматоидные узелки у шахтеров, легочный васкулит, облитерирующий бронхиолит), мезангиальный ГН, компрессионная невропатия, синдром Шегрена, остеопороз. Диагностика: 1. ОАК: анемия, повышение СОЭ, тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз или лейкопения. 2. ОАМ: протеинурия, снижение удельного веса. 3. БХ крови: повышение АЛАТ, АСАТ, креатинина, мочевины, гамма-глобулинов, холестерина. 4. Синовиальная жидкость: скудный муциновый преципитат. 5. Рентгенография суставов: остеопороз, сужение суставной щели, эрозии суставных поверхностей, подвывихов и протрузий. 6. УЗИ суставов: выпот в суставе, киста Бейкера. 7. РФ, СРБ, -ЦИК, -, Анти-ЦЦП.

8. АНА и LE- клетки (отрицательные)- для диф. д-ки. Критерии диагноза: 1. Утренняя скованность более часа 2. Артрит 3-х суставов и более 3. Артрит суставов кистей 4. Симметричный артрит 5. Ревматоидные узелки 6. Наличие РФ 7. Рентгенологические изменения в суставах

Первые 4 критерия должны существовать не менее 6 недель. Если есть 4 критерия, то диагноз достоверный. Классификация: 1. По форме: поли, моно, олигоартрит. Особые формы: синдром Стилла у взрослых, синдром Фелти (полиартрит; лейкопения; увеличение ЛУ и селезенки). 2. По наличию РФ: серопозитивный, серонегативный 3. По течению (темп развития деструкции в суставе при наблюдении более года): быстропрогрессирующий, медленнопрогрессирующий 4. По активности: I- низкая, II- умеренная, III- высокая 5. Рентген стадия: I околосуставной остеопороз, II- +сужение суставной щели+ единичные эрозии,III- + множественные эрозии,IV- +анкилоз. 6. По функциональной способности: 0- сохранена, I- профессиональная способность сохранена,II- утрачена,III- способность к самообслуживанию утрачена Степень активности:

Признак	0	1	2	3
Боль, мм	0	1-3	4-6	7-10
Утренняя скованность, мин	15-30	30-60	До 12 часов	Весь день
Число воспаленных суставов	0	До 3	4-5	Более 6
Число системных проявлений	0	0	1-3	Более и васкулит
Гемоглобин	Более 130	129-120	119-110	Менее 100
СОЭ	10	11-20	21-40	Более 40
СРБ	Менее 1	1,1-1,5	1,5-2,0	Более 2

Боль анализируется по визуально-аналоговой шкале: 1мм=10% от максимальной боли. 1 показатель=1 балл. 0 – 0баллов, I- 1-7,II- 8-14,III- 15-21. Лечение: Тактика: - постановка диагноза, активности и прогноза; - обучение пациента - НПВС, при необходимости ГКС - физио и психотерапия; - подбор базисной терапии: метотрексат 7,5-15 мг/нед в/м, внутрь; инфликсимаб 3-10 мг/кг каждые 8 недель; лефлюнамид(арава) 10-20 мг/день. - периодическая оценка активности заболевания, результатов лечения и осложнений - при неадекватном ответе на базисный препарат, заменить или добавить другой - при тяжелых необратимых изменениях – хирургическое лечение. Критерии ремиссии: нет воспаления в суставах, утренней скованности, утомляемости, боли в суставах в покое и при движении, норма СОЭ и СРБ.