Почки (колика, абсцесс, карбункул, травмы)
.docxПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА
Почечная колика – острый болевой приступ, вызванный резким нарушением оттока мочи из почки.
Этиология: камни мочеточника, опухоль, сгустки крови, слизи, гноя. При гидронефрозе, туберкулёзе, абсцессах, карбункулах, раке почки и мли мочеточника, нефроптозе, при беременности)
Патогенез: острая окклюзия верхних мочевых путей - резкое повышение давления в ЧЛС - отек паренхимы - растяжение фиброзной капсулы почки - боль (как следствие раздражения барорецепторов ЧЛС и фиброзной капсулы).
Клиника:
Больной мечется, смена положения тела не приносит облегчения, появляется тошнота, рвота не приносящая облегчения, парез кишечника. Иногда боль вызывает обморочное состояние. Повышается АД и температура тела до субфебрильных значений. М.б. частые позывы или анурия, гематурия.
Приступ острых болей в пояснице и боковых отделах живота с иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра, паховую область и половые органы со стороны окклюзированного мочеточника (редко бывает с противоположной).
Возникает в любое время суток, внезапно, развивается очень быстро.
Боль резкая, распирающая, схваткообразная, постоянная.
Иррадиация болей зависит от локализации конкремента: Конкремент лоханки - в поясницу и подреберье.
Конкремент верхней части мочеточника - в нижние отделы живота, в область пупка.
Конкремент средней трети мочеточника - по передней поверхности бедра и в надлобковую область, у мужчин в мошонку, у женщин – в большие половые губы.
Конкремент у входа в мочевой пузырь - дизурия в виде частого, иногда болезненного мочеиспускания, боль в область уретры у женщин, уретры и головки полового члена – у мужчин.
Длительность приступа почечной колики колеблется от нескольких минут до нескольких часов.
СИНДРОМЫ
Пастернацкого (легкое поколачивание по поясничной области).
Щеткина—Блюмберга (боль при отпускании руки от живота).
Диагностика:
Физикальная: пальпации увеличенной болезненной почки, наличие синдромов.
Инструментальная: УЗИ, обзорная рентгенограмма, ретроградная пиелография, КТ с в\в контрастирование.
Лабораторная:
В моче (после купирования колики): протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, макрогематурия.
В крови: мочевина, лейкоциты, СРБ.
Диф. диагноз: С острым холециститом, острым аппендиците, кишечной непроходимостью
Осложнения: острый гнойный пиелонефрит, бактериемический шок.
Лечение:
устранение боли (диклофенак, морфин, новокаиновая блокада семенного канатика или круглой связки матки, если не помогает)
устранение обструкции (катетеризация мочеточника, уретеролитотомия, пиело– или нефростомия с декапсуляцией почки, ударно-волновая литотрипсия,
Детальное урологическое обследование для предотвращения повторного образования конкрементов.
АБСЦЕСС ПОЧКИ
Абсцесс почки – ограниченное гнойное воспаление, характеризующееся расплавлением ткани почки и образованием полости, заполненной гноем, является формой острого гнойного пиелонефрита.
Этиология: гнойное расплавление паренхимы. Может быть ограничен капсулой может распространяться на околопочечную Ж.К., приводя к развитию гнойного паранефрита, или может распр. в почечную лоханку, что приводит к излечению.
Клиника:
Зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи. Температура тела до 39, озноб, пот, головная боль, рвота, высокая ЧСС, низкое АД.
Интенсивные боли в области почки, усиливаются при пальпации, напряжение поясничных мышц и передней брюшной стенки резко выражено. Нередко больные принимают вынужденное положение тела с приведенной к животу ногой, разгибание которой вызывает резкую боль в поясничной области.
СИНДРОМЫ:
Пастернацкого (легкое поколачивание по поясничной области).
Диагностика:
Физикальная: пальпации увеличенной болезненной почки, синдром Пастернацкого.
Инструментальная: обзорная рентгенография, УЗИ, экскреторная урография, КТ с контрастом
Лабораторная:
В моче бактериурия и пиурия (при прорыве в лоханку) или ничего.
В крови лейкоциты (нейтрофилы), СРБ.
Диф. диагноз: инфекционные заболевания ЖКТ, опухоли почки, нагноение кисты почки, острый холецистит.
Лечение:
Инфекция - антибактериальная терапия широким спектром
Интоксикация - дезинтаксикационная терапия.
Устранение очага - декапсуляция почки, вскрытие абсцесса, дренирование полости. При нарушении пассажа мочи пиело– или нефростома. Тотальные изменения в паренхиме - удаление почки.
КАРБУНКУЛ ПОЧКИ
Карбункул почки – одна из форм острого пиелонефрита, при которой гнойно-некротический патологический процесс развивается на ограниченном участке коркового слоя почки. Может быть одиночным или множественным, иногда распространяется в мозговое вещество почки.
Этиология: вследствие сдавления, травмы, закупорки крупного конечного сосуда почки (чаще всего микробным эмболом, проникшим из другого фурункула, карбункула при мастите, остеомиелите и др.). Также может развиться при слиянии мелких гнойничков при апостематозном пиелонефрите.
Патогенез: нарушение кровообращения на ограниченном участке коркового слоя – ишемия – некроз - проникновение микроорганизмов - гнойно-воспалительный процесс – рассасывание и рубцевание или гнойное расплавление.
Клиника:
Резкая общая слабость, бледность кожных покровов, высокая температура, озноб, пот, олигоурия, снижение АД, напряжение мышц передней брюшной стенки и поясницы
СИНДРОМЫ:
Пастернацкого (легкое поколачивание по поясничной области).
Диагностика: при одиночном карбункуле почки функция пораженной почки долго не нарушается, а изменения в моче отсутствуют.
Физикальная: иногда пальпируется увеличенная и болезненная почка
Инструментальная: УЗИ, обзорная рентгенография, КТ с контрастом (выбухание капсулы, клиновидные участки ишемии).
Лабораторная: лейкоцитоз со сдвигом влево. Изменения в моче только на поздних стадиях - бактериурия и пиурия.
Диф. диагноз: инфекционные заболевания ЖКТ, опухоли почки, нагноение кисты почки, острый холецистит.
Лечение:
антибактериальная терапия, (м.б. неэффективна из-за нарушения кровообращения в очаге поражения).
восстановление пассажа мочи.
хирургическое лечение – декапсуляция почки, иссечение карбункула и дренирование околопочечной клетчатки. При множественных карбункулах почки, разрушивших всю паренхиму, и функционирующей противоположной почке – нефрэктомия.
ТРАВМАТИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК
Травма почки - нарушение целостности почки, обусловленное травмирующим воздействием.
Классификация:
1. Открытая (колотые раны, резаные раны, осколочные ранения, пулевые ранения)
2. Закрытая (ушиб, сдавление, размозжение, контузия, отрыв мочеточника, повреждение капсулы)
По степеням закрытые травмы делятся на:
1. Легкая (ушиб) - незначительная кратковременная гематурия. Болевой умеренный, общее удовлетворительное. Признаки раздражения брюшины отсутствуют, околопочечной гематомы нет.
2. Средняя - боли умеренные с иррадиацией в половые органы, паховую область, нижнюю часть живота. АД снижено, тахикардия. Под кожей в поясничной области видна гематома. Нередко выявляется дизурия, иногда - анурия. Урогематома может вызвать симптомы раздражения брюшины.
3. Тяжелая - развивается шок. Боль сильная. Макрогематурия профузная, длительная. Нарастающие признаки внутреннего кровотечения.
Этиология: ДТП, падения, драки, спортивные травмы.
Клиника:
Боль и отек в поясничной области в сочетании с микро- или макрогематурией. Боли могут быть тупыми, острыми, коликообразными, нередко иррадиируют в паховую область. При тяжелых повреждениях вздутие живота, повышение температуры, тошнота, рвота, симптомы раздражения брюшины. Боли внизу живота, дизурия, признаки внутреннего кровотечения и кровопотери (высокая ЧСС, низкое АД и т.д.).
При открытых травмах самый достоверный признак - истечение мочи из раневого канала, но этот симптом редко проявляется в первые часы. Гематурия возникает сразу, но ее выраженность не всегда коррелирует с тяжестью повреждения.
СИНДРОМЫ:
Пастернацкого (легкое поколачивание по поясничной области).
Щеткина—Блюмберга (боль при отпускании руки от живота).
Диагностика:
Физикальная: пальпация и синдромы.
Инструментальная: МРТ, КТ, УЗИ, экскреторная урография, почечная ангиография, рентген (на обзорных рентгенограммах можно обнаружить повреждение костей и признаки забрюшинного кровоизлияния.
Лабораторная:
В моче: гематурия.
В крови: признаки кровопотери.
Лечение:
При закрытых травмах без массивного кровотечения - консервативное лечение: антибиотики, противовоспалительные и кровоостанавливающие препараты).
Показания к хирургическому лечению: нестабильная гемодинамика, нарастающая гематома, тяжелые повреждения (отрыв от ножки, размозжение, множественные разрывы, экстравазация больших количеств мочи, выявление крупного нежизнеспособного участка почки, сочетанные травмы, отсутствие эффекта от консервативной терапии.
В зависимости от тяжести и характера выполняют нефроэктомию, удаление части почки, ушивание разрыва почки. В отдельных случаях возможна малоинвазивная операция - эмболизация поврежденного сосуда через бедренную артерию. Ставя показания к удалению почки, необходимо убедиться в функционировании второй.