Почки (колика, абсцесс, карбункул, травмы)

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

Почечная колика – острый болевой приступ, вызванный резким нарушением оттока мочи из почки.

Этиология: камни мочеточника, опухоль, сгустки крови, слизи, гноя. При гидронефрозе, туберкулёзе, абсцессах, карбункулах, раке почки и мли мочеточника, нефроптозе, при беременности)

Патогенез: острая окклюзия верхних мочевых путей - резкое повышение давления в ЧЛС - отек паренхимы - растяжение фиброзной капсулы почки - боль (как следствие раздражения барорецепторов ЧЛС и фиброзной капсулы).

Клиника:

Больной мечется, смена положения тела не приносит облегчения, появляется тошнота, рвота не приносящая облегчения, парез кишечника. Иногда боль вызывает обморочное состояние. Повышается АД и температура тела до субфебрильных значений. М.б. частые позывы или анурия, гематурия.

Приступ острых болей в пояснице и боковых отделах живота с иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра, паховую область и половые органы со стороны окклюзированного мочеточника (редко бывает с противоположной).

Возникает в любое время суток, внезапно, развивается очень быстро.

Боль резкая, распирающая, схваткообразная, постоянная.

Иррадиация болей зависит от локализации конкремента: Конкремент лоханки - в поясницу и подреберье.

Конкремент верхней части мочеточника - в нижние отделы живота, в область пупка.

Конкремент средней трети мочеточника - по передней поверхности бедра и в надлобковую область, у мужчин в мошонку, у женщин – в большие половые губы.

Конкремент у входа в мочевой пузырь - дизурия в виде частого, иногда болезненного мочеиспускания, боль в область уретры у женщин, уретры и головки полового члена – у мужчин.

Длительность приступа почечной колики колеблется от нескольких минут до нескольких часов.

СИНДРОМЫ

Пастернацкого (легкое поколачивание по поясничной области).

Щеткина—Блюмберга (боль при отпускании руки от живота).

Диагностика:

Физикальная: пальпации увеличенной болезненной почки, наличие синдромов.

Инструментальная: УЗИ, обзорная рентгенограмма, ретроградная пиелография, КТ с в\в контрастирование.

Лабораторная:

В моче (после купирования колики): протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, макрогематурия.

В крови: мочевина, лейкоциты, СРБ.

Диф. диагноз: С острым холециститом, острым аппендиците, кишечной непроходимостью

Осложнения: острый гнойный пиелонефрит, бактериемический шок.

Лечение:

1. устранение боли (диклофенак, морфин, новокаиновая блокада семенного канатика или круглой связки матки, если не помогает)

2. устранение обструкции (катетеризация мочеточника, уретеролитотомия, пиело– или нефростомия с декапсуляцией почки, ударно-волновая литотрипсия,

3. Детальное урологическое обследование для предотвращения повторного образования конкрементов.

АБСЦЕСС ПОЧКИ

Абсцесс почки – ограниченное гнойное воспаление, характеризующееся расплавлением ткани почки и образованием полости, заполненной гноем, является формой острого гнойного пиелонефрита.

Этиология: гнойное расплавление паренхимы. Может быть ограничен капсулой может распространяться на околопочечную Ж.К., приводя к развитию гнойного паранефрита, или может распр. в почечную лоханку, что приводит к излечению.

Клиника:

Зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи. Температура тела до 39, озноб, пот, головная боль, рвота, высокая ЧСС, низкое АД.

Интенсивные боли в области почки, усиливаются при пальпации, напряжение поясничных мышц и передней брюшной стенки резко выражено. Нередко больные принимают вынужденное положение тела с приведенной к животу ногой, разгибание которой вызывает резкую боль в поясничной области.

СИНДРОМЫ:

Пастернацкого (легкое поколачивание по поясничной области).

Диагностика:

Физикальная: пальпации увеличенной болезненной почки, синдром Пастернацкого.

Инструментальная: обзорная рентгенография, УЗИ, экскреторная урография, КТ с контрастом

Лабораторная:

В моче бактериурия и пиурия (при прорыве в лоханку) или ничего.

В крови лейкоциты (нейтрофилы), СРБ.

Диф. диагноз: инфекционные заболевания ЖКТ, опухоли почки, нагноение кисты почки, острый холецистит.

Лечение:

1. Инфекция - антибактериальная терапия широким спектром

2. Интоксикация - дезинтаксикационная терапия.

3. Устранение очага - декапсуляция почки, вскрытие абсцесса, дренирование полости. При нарушении пассажа мочи пиело– или нефростома. Тотальные изменения в паренхиме - удаление почки.

КАРБУНКУЛ ПОЧКИ

Карбункул почки – одна из форм острого пиелонефрита, при которой гнойно-некротический патологический процесс развивается на ограниченном участке коркового слоя почки. Может быть одиночным или множественным, иногда распространяется в мозговое вещество почки.

Этиология: вследствие сдавления, травмы, закупорки крупного конечного сосуда почки (чаще всего микробным эмболом, проникшим из другого фурункула, карбункула при мастите, остеомиелите и др.). Также может развиться при слиянии мелких гнойничков при апостематозном пиелонефрите.

Патогенез: нарушение кровообращения на ограниченном участке коркового слоя – ишемия – некроз - проникновение микроорганизмов - гнойно-воспалительный процесс – рассасывание и рубцевание или гнойное расплавление.

Клиника:

Резкая общая слабость, бледность кожных покровов, высокая температура, озноб, пот, олигоурия, снижение АД, напряжение мышц передней брюшной стенки и поясницы

СИНДРОМЫ:

Пастернацкого (легкое поколачивание по поясничной области).

Диагностика: при одиночном карбункуле почки функция пораженной почки долго не нарушается, а изменения в моче отсутствуют.

Физикальная: иногда пальпируется увеличенная и болезненная почка

Инструментальная: УЗИ, обзорная рентгенография, КТ с контрастом (выбухание капсулы, клиновидные участки ишемии).

Лабораторная: лейкоцитоз со сдвигом влево. Изменения в моче только на поздних стадиях - бактериурия и пиурия.

Диф. диагноз: инфекционные заболевания ЖКТ, опухоли почки, нагноение кисты почки, острый холецистит.

Лечение:

1. антибактериальная терапия, (м.б. неэффективна из-за нарушения кровообращения в очаге поражения).

2. восстановление пассажа мочи.

3. хирургическое лечение – декапсуляция почки, иссечение карбункула и дренирование околопочечной клетчатки. При множественных карбункулах почки, разрушивших всю паренхиму, и функционирующей противоположной почке – нефрэктомия.

ТРАВМАТИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК

Травма почки - нарушение целостности почки, обусловленное травмирующим воздействием.

Классификация:

1. Открытая (колотые раны, резаные раны, осколочные ранения, пулевые ранения)

2. Закрытая (ушиб, сдавление, размозжение, контузия, отрыв мочеточника, повреждение капсулы)

По степеням закрытые травмы делятся на:

1. Легкая (ушиб) - незначительная кратковременная гематурия. Болевой умеренный, общее удовлетворительное. Признаки раздражения брюшины отсутствуют, околопочечной гематомы нет.

2. Средняя - боли умеренные с иррадиацией в половые органы, паховую область, нижнюю часть живота. АД снижено, тахикардия. Под кожей в поясничной области видна гематома. Нередко выявляется дизурия, иногда - анурия. Урогематома может вызвать симптомы раздражения брюшины.

3. Тяжелая - развивается шок. Боль сильная. Макрогематурия профузная, длительная. Нарастающие признаки внутреннего кровотечения.

Этиология: ДТП, падения, драки, спортивные травмы.

Клиника:

Боль и отек в поясничной области в сочетании с микро- или макрогематурией. Боли могут быть тупыми, острыми, коликообразными, нередко иррадиируют в паховую область. При тяжелых повреждениях вздутие живота, повышение температуры, тошнота, рвота, симптомы раздражения брюшины. Боли внизу живота, дизурия, признаки внутреннего кровотечения и кровопотери (высокая ЧСС, низкое АД и т.д.).

При открытых травмах самый достоверный признак - истечение мочи из раневого канала, но этот симптом редко проявляется в первые часы. Гематурия возникает сразу, но ее выраженность не всегда коррелирует с тяжестью повреждения.

СИНДРОМЫ:

Пастернацкого (легкое поколачивание по поясничной области).

Щеткина—Блюмберга (боль при отпускании руки от живота).

Диагностика:

Физикальная: пальпация и синдромы.

Инструментальная: МРТ, КТ, УЗИ, экскреторная урография, почечная ангиография, рентген (на обзорных рентгенограммах можно обнаружить повреждение костей и признаки забрюшинного кровоизлияния.

Лабораторная:

В моче: гематурия.

В крови: признаки кровопотери.

Лечение:

При закрытых травмах без массивного кровотечения - консервативное лечение: антибиотики, противовоспалительные и кровоостанавливающие препараты).

Показания к хирургическому лечению: нестабильная гемодинамика, нарастающая гематома, тяжелые повреждения (отрыв от ножки, размозжение, множественные разрывы, экстравазация больших количеств мочи, выявление крупного нежизнеспособного участка почки, сочетанные травмы, отсутствие эффекта от консервативной терапии.

В зависимости от тяжести и характера выполняют нефроэктомию, удаление части почки, ушивание разрыва почки. В отдельных случаях возможна малоинвазивная операция - эмболизация поврежденного сосуда через бедренную артерию. Ставя показания к удалению почки, необходимо убедиться в функционировании второй.