Изменения в органах
Нарушения микроциркуляции и метаболизма приводят к развитию патологических процессов во всех органах; наиболее важными являются изменения в сердце, легких, печени и почках. В сердце наблюдают снижение сократительной активности миокарда, уменьшение сердечного выброса. В легких финалом указанных изменений метаболизма и микроциркуляции являются развитие прогрессирующего интерстициального отека и формирование вследствие нарушения проницаемости легочнокапиллярной мембраны так называемого «шокового легкого». В почках отмечают преимущественное снижение кортикального кровотока, что ведет к снижению клубочкового давления и уменьшению или прекращению клубочковой фильтрации, то есть возникает олигоили анурия. Это, в свою очередь, может привести к развитию острой почечной недостаточности. В печени кровопотеря вызывает снижение кровотока, особенно артериального, происходит развитие центролобулярного некроза. Вследствие нарушения функций печени возрастает активность трансаминаз, снижается количество протромбина и альбумина, иногда возникает желтуха.
3. Диагностика кровотечения
Для того чтобы выявить у больного кровотечение, нужно знать его местные и общие симптомы, применять специальные методы диагностики.
Местные симптомы
При наружном кровотечении поставить диагноз несложно. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, определить объем кровопотери. Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через определенное время. При легочном кровотечении наблюдают кровохарканье или выделение изо рта и носа пенящейся крови. При пищеводном и желудочном кровотечениях возникает рвота кровью либо по типу «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей может быть в виде дегтеобразного стула - melena, а из толстой или прямой кишки - в виде малиновой, вишневой, алой крови в кале. Алая окраска мочи (haematuria) указывает на кровотечение из почек. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотечениях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько позднее, что делает необходимым использование общих симптомов и применение специальных методов диагностики.
Наиболее сложна диагностика внутренних скрытых кровотечений. Местные симптомы при них можно разделить на две группы:
1) обнаружение вытекшей крови;
2) изменение функций поврежденных органов.
Обнаружить признаки вытекшей крови можно по-разному, в зависимости от локализации источника кровотечения. При кровотечении в плевральную полость (haemothorax) отмечают притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыхания, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость (haemoperitoneum) - вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах передней брюшной стенки, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава (haemartrosis) проявляется увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функций. При кровоизлияниях и гематомах возникают припухлость и выраженный болевой симптом.
В ряде случаев изменения функций органов, возникшие в результате кровотечения, а не сама кровопотеря, - причина ухудшения состояния и даже гибели пациентов. Это касается, например, кровотечения в полость перикарда. Возникает тампонада сердца, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке сердечной деятельности, хотя объем кровопотери невелик. Крайне тяжело для организма протекают кровоизлияние в головной мозг, субдуральные и внутримозговые гематомы. Кровопотеря здесь незначительна, и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями. Так, кровоизлияние в бассейне средней мозговой артерии приводит обычно к контралатеральному гемипарезу, нарушению речи, признакам повреждения черепных нервов и т. д.
Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую ценность имеют специальные методы диагностики.
Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важны:
1) диагностические пункции;
2) эндоскопия;
3) ангиография;
4) УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ).
Классические признаки кровотечения:
1) бледный влажный кожный покров;
2) тахикардия;
3) снижение АД.
Безусловно, выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном изучении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.
Жалобы пациента:
слабость;
головокружение, особенно при подъеме головы;
«темно в глазах», «мушки» перед глазами;
чувство нехватки воздуха;
беспокойство;
тошнота.
Данные объективного исследования:
- бледный кожный покров, холодный пот, акроцианоз;
- гиподинамия;
- заторможенность и другие нарушения сознания;
- тахикардия, нитевидный пульс;
- снижение АД;
- одышка;
- снижение диуреза.
Лабораторные показатели
Исследование лабораторных данных при кровотечении важно в связи с необходимостью диагностики, определения объема кровопотери, а также для контроля за динамикой состояния больного (остановилось кровотечение или продолжается).
Оценивают следующие показатели:
количество эритроцитов. Норма 4-5 • 1012/л;
содержание гемоглобина. Норма 125-160 г/л;
гематокрит - отношение объема форменных элементов к объему цельной крови. В норме 44-47 %;
удельный вес крови. В практической медицине определяют редко. В норме 1057- 1060 ед.
При кровотечении значения указанных показателей снижаются.