2. Классификация наркоза
По факторам, влияющим на центральную нервную систему
Основным фактором, влияющим на нервную систему при общем обезболивании, безусловно, является воздействие фармакологических препаратов. Основным видом наркоза является фармакодинамический наркоз.
Выделяют также электронаркоз (действие электрическим полем) и гипнонаркоз (воздействие гипнозом). Однако их применение крайне ограничено.
По способу введения препаратов:
Ингаляционный наркоз - ведение препаратов осуществляют через дыхательные пути. В зависимости от способа введения газов различают масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный ингаляционный наркоз.
Неингаляционный наркоз - введение препаратов осуществляют не через дыхательные пути, а внутривенно (в подавляющем большинстве случаев) или внутримышечно.
По количеству используемых препаратов:
Мононаркоз - использование одного средства для наркоза.
Смешанный наркоз - одновременное использование двух и более препаратов.
Комбинированный наркоз - использование на этапах операции различных средств для наркоза или сочетание их с веществами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы). В последнем случае наркоз иногда называют многокомпонентной анестезией.
По применению на различных этапах операции:
Вводный наркоз - кратковременный, быстро наступающий, без фазы возбуждения наркоз. Используют для быстрого усыпления больного, а также для уменьшения количества основного наркотического вещества.
Поддерживающий (главный, основной) наркоз - наркоз, который применяют на протяжении всей операции. При добавлении к основному наркозу другого вещества такой наркоз называют дополнительным.
Базисный наркоз (базис-наркоз) - поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата.
3. Ингаляционный наркоз
Препараты для ингаляционного наркоза
Все ингаляционные анестетики можно разделить на жидкие и газообразные.
Жидкие (парообразующие) ингаляционные анестетики
Диэтиловый эфир - производное алифатического ряда. Дает выраженные наркотический, аналгетический и миорелаксирующий эффекты. Способствует повышению активности симпатоадреналовой системы. Обладает достаточной широтой терапевтического действия, но раздражает слизистые оболочки, особенно дыхательных путей. Имеет в основном историческое значение. В современной анестезиологии не применяется.
Хлороформ (трихлорметан) по своему наркотическому действию в 4-5 раз сильнее диэтилового эфира, однако широта его терапевтического действия мала, возможна быстрая передозировка. В современной анестезии не применяется.
Галотан - сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, в 4-5 раз сильнее диэтилового эфира. Вызывает быстрое наступление общей анестезии (в отличие от диэтилового эфира, практически без фазы возбуждения) и быстрое пробуждение. Не оказывает раздражающего действия на слизистые оболочки, угнетает секрецию слюнных желез, вызывает бронхорасширяющий, ганглиоблокирующий и миорелаксирующий эффекты. Отрицательным является депрессивное действие препарата на сердечнососудистую систему (угнетение сократительной активности миокарда, артериальная гипотензия).
Метоксифлуран - галогенсодержащий анестетик. Вызывает мощный аналгетический эффект с минимальным токсическим влиянием на организм. Однако при высокой дозировке и длительной анестезии выявляется отрицательное влияние на сердце, дыхательную систему и почки. Возможно применение для аутоаналгезии: больной вдыхает пары метоксифлурана из специального испарителя для достижения аналгезии при сохраненном сознании, углубление анестезии приводит к расслаблению мышц, что не позволяет удерживать ингалятор. Вдыхание анестетика прекращается и наступает пробуждение. Затем аналгезия повторяется вновь.
Энфлуран - фторированный эфир. Обладает мощным наркотическим эффектом, вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение. Стабилизирует показатели гемодинамики, не угнетает дыхание, оказывает выраженное миорелаксирующее действие. Масочный наркоз энфлураном применяют при небольших кратковременных операциях.
Изофлуран, десфлуран, севофлуран - изомеры энфлурана. Менее токсичны и имеют меньше побочных эффектов, чем энфлуран и галотан, в связи с чем в настоящее время являются основными препаратами для ингаляционного наркоза в западных странах.
Газообразные ингаляционные анестетики
Закись азота - наименее токсичный и потому наиболее распространенный общий анестетик. Вызывает быстрое введение в анестезию и быстрое пробуждение. Однако закись азота не дает достаточной глубины наркоза, что не позволяет использовать ее в виде мононаркоза при полостных и травматичных вмешательствах. Недостаточно угнетает рефлексы и не обеспечивает миорелаксации.
Циклопропан (триметилен) дает мощный наркотический эффект (в 7-10 раз сильнее закиси азота). Вызывает быструю индукцию и быстрое пробуждение, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, оказывает миорелаксирующий эффект. Однако наркоз циклопропаном не нашел широкого применения из-за возможности угнетения дыхания, нарушения сердечной деятельности и артериальной гипотензии. Кроме того, вещество обладает высокой взрывоопасностью.
Ксенон - инертный газ, дает наркотический эффект в 1,5-2 раза выше закиси азота, не раздражает дыхательные пути, не вызывает аллергических реакций, не оказывает токсического действия на сердце, почки, печень и другие органы, не метаболизируется и выводится в неизмененном виде легкими. Ксенон не обладает отрицательным воздействием на сердечно-сосудистую систему, безопасен для плода и не является канцерогеном. При применении ксенона наступление состояния наркоза и выход из него происходят в короткие сроки - 3-5 минут, что обеспечивает большую управляемость, чем при других ингаляционных анестетиках. Ксеноновый наркоз стал применяться в последнее десятилетие. Сдерживающие факторы: высокая стоимость газа, необходимость специальных наркозных аппаратов. Разработана ксенонсберегающая технология, которая позволяет при помощи специального патрона-адсорбера в закрытом контуре возвращать в циркуляцию до 80-85 % выдыхаемого пациентом ксенона.
Виды ингаляционного наркоза
По способу введения наркотической смеси выделяют масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный наркоз.
1. Масочный наркоз
При масочном наркозе с помощью масок различной конструкции обеспечивают подачу наркотической смеси к верхним дыхательным путям больного, откуда под влиянием спонтанного дыхания или с помощью принудительной ИВЛ она поступает в альвеолы легких. Технически такая методика представляется довольно простой. В то же время необходимо следить за обеспечением проходимости верхних дыхательных путей, для чего запрокидывают голову, выдвигают вперед нижнюю челюсть или применяют воздуховоды.
При масочном наркозе требуется строжайшее наблюдение за состоянием больного.
В настоящее время масочный наркоз применяют при малотравматичных, непродолжительных операциях.
2. Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом способе наркотическая смесь подается непосредственно в трахеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводят интубацию трахеи.
Техника интубации.
Для проведения интубации необходимы ларингоскоп и интубационные трубки.
Ларингоскоп - прибор для осуществления прямой ларингоскопии. Он может быть оснащен прямым или изогнутым клинком, на конце которого имеется источник света. Интубационные трубки изготавливают из резины или специального пластика, они могут быть одно- и многоразового использования. Трубки различают по номерам (диаметру). На дистальной части трубки имеется специальная манжетка.
Интубацию трахеи чаще всего производят при выключении сознания и достаточной мышечной релаксации, но возможно проведение интубации и в сознании (по показаниям) при хорошей анестезии голосовых связок и подсвязочного пространства.
Интубацию обычно осуществляют через рот (так называемая оротрахеальная интубация) под контролем зрения, используя для осмотра гортани ларингоскоп. Но существует и назотрахеальная интубация, когда трубку вводят в трахею через нос (применяют при операциях в челюстно-лицевой и пластической хирургии).
При оротрахеальной интубации после введения ларингоскопа сначала осматривают ротовую полость, корень языка, затем клинком ларингоскопа поднимают надгортанник, после чего становятся видны вход в гортань и голосовая щель. После этого по каналу клинка ларингоскопа под контролем зрения вводят интубационную трубку и проводят ее через голосовую щель. Извлекают клинок ларингоскопа и делают несколько вдохов при помощи ИВЛ, проверяя с помощью фонендоскопа вентиляцию обоих легких.
При слишком далеком проведении трубки возможно ослабление дыхания слева (в силу анатомических особенностей трубка попадает ниже бифуркации трахеи в правый главный бронх), тогда следует несколько подтянуть интубационную трубку на себя. После того как трубка установлена правильно, с помощью шприца или специального баллончика раздувают ее манжетку для создания герметичности системы вентиляции, фиксируют интубационную трубку и начинают через нее вентиляцию.
Преимущества эндотрахеального (интубационного) наркоза.
Несмотря на достаточную техническую сложность, интубационный наркоз обладает рядом важных преимуществ:
1) возможность четкого дозирования анестетика вследствие отсутствия «мертвого пространства»;
2) быстрое управление наркозом (поступление наркозной смеси непосредственно в бронхи);
3) надежная проходимость дыхательных путей;
4) предупреждение развития аспирационных осложнений;
5) возможность санации трахеобронхиального дерева.
В последнее время все большее распространение получает применение ларингеальной маски - специальной трубки с приспособлением для подведения дыхательной смеси ко входу в гортань. Использование ларингеальной маски проще, чем интубация трахеи, не требует ларингоскопии и не травмирует связочный аппарат.
3. Эндобронхиальный наркоз имеет ограниченные показания к применению. Его используют при некоторых операциях на легких, когда необходимо либо вентилировать только одно легкое, либо вентилировать оба легких, но в различных режимах. Применяют как эндобронхиальную интубацию одного главного бронха, так и раздельную интубацию обоих главных бронхов.
4. Внутривенная анестезия
Кроме ингаляционного введения в организм пациента средств для наркоза, существуют еще внутривенный, подкожный, внутримышечный, пероральный и ректальный способы. Однако широкое распространение получил только внутривенный способ. Следует отметить тот факт, что для обеспечения обезболивания внутривенно вводят препараты различных групп. Этот способ обезболивания получил название «внутривенная анестезия».
Достоинствами внутривенной анестезии, безусловно, являются техническая простота и достаточная надежность.
Для простоты изложения условно во всей внутривенной анестезии можно выделить собственно внутривенный наркоз, центральную аналгезию, нейролептаналгезию и атаралгезию.