3. Вазоконстрикторы
Вазоконстрикторы часто добавляют к местным анестетикам для увеличения длительности действия последних и улучшения «качества» местного анестетического блока. Хотя до сих пор неясно, увеличивают ли вазоконстрикторы продолжительность блокады, вызванной местными анестетиками, или они эффективны благодаря тому, что вызывают дополнительный антиноцицептивный эффект, в целом их клинический эффект не вызывает вопросов.
Эпинефрин — наиболее часто используемый вазоконстриктор. Таким образом, если с местными анестетиками используют эпинефрин, его следует добавлять при проведении блокады, по крайней мере, во время ее начала. Для последующих инъекций, проводимых в течение продолжительной эпидуральной блокады, можно эффективно применять коммерческие растворы местных анестетиков с эпинефрином.
Фенилэфрин также используют в качестве вазоконстриктора, главным образом, при спинальной анестезии. Эффективной пролонгации блокады можно добиться добавлением 2–5 мг фенилэфрина к препарату, используемому для спинальной анестезии.
Норэпинефрин также применяли для вазоконстрикции при спинальной анестезии, хотя не похоже, что он действует с такой же длительностью, как и эпинефрин, или имеет любые другие преимущества над последним. Поскольку большинство местных анестетиков — вазодилататоры, добавление эпинефрина часто не приводит к снижению кровотока, как боятся многие. Более того, при комбинации местного анестетика с эпинефрином тканевый кровоток аналогичен тому, который был до инъекции.
4. Новокаиновые блокады
Новокаиновые блокады - введение низкоконцентрированного раствора прокаина (торговое наименование - новокаин) в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов и достижения обезболивающего или лечебного эффекта.
Общие правила выполнения блокад
1) перед началом проведения блокады следует уточнить аллергологический анамнез, особенно в отношении местных анестетиков;
2) для блокады обычно используют 0,25% раствор прокаина;
3) сначала производят внутрикожную анестезию в области вкола иглы;
4) для выполнения блокады применяют специальные иглы длиной 10-20 см и шприц на 10-20 мл;
5) при выполнении блокады иглу продвигают постепенно, предпосылая ей прокаин во избежание повреждения сосудов и нервов;
6) при выполнении блокады периодически потягивают поршень шприца на себя (контроль возможных повреждений сосудов);
7) после блокады больного транспортируют на кресле или каталке; в течение 1 часа он соблюдает постельный режим.
Основные виды новокаиновых блокад:
1. Шейная вагосимпатическая блокада
Показания. Проникающие ранения грудной клетки. Блокаду выполняют для профилактики плевропульмонального шока.
Техника. Положение больного на спине, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону. Хирург указа-тельным пальцем смещает грудино-ключичнососцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри. Точка введения: задний край указанной мышцы, чуть ниже или выше места ее пересечения с наружной яремной веной. Вводят 40-60 мл 0,25% раствора прокаина, продвигая иглу кнутри и кпереди, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника.
2. Межреберная блокада
Показания: Переломы ребер, особенно множественные.
Техника: Положение больного сидя или лежа. Введение прокаина осуществляют по ходу соответствующего межреберья посредине расстояния от остистых отростков до лопатки. Иглу направляют на ребро, а затем соскальзывают с него вниз к области прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10 мл 0,25% раствора прокаина. Для усиления эффекта к 10 мл прокаина добавляют 1 мл 96% спирта (спирт-прокаиновая блокада). Возможно использование 0,5% раствора прокаина, тогда вводят 5 мл.
3. Паравертебральная блокада
Показания: Переломы ребер, выраженный болевой корешковый синдром, дегенеративнодистрофические заболевания позвоночника.
Техника: На определенном уровне вводят иглу, отступя на 3 см в сторону от линии остистых отростков. Иглу продвигают перпендикулярно к коже до достижения поперечного отростка позвонка, затем конец иглы несколько смещают кверху, продвигают вглубь на 0,5 см и вводят 5-10 мл 0,5% раствора прокаина.
4. Паранефральная блокада
Показания: Почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, острая кишечная непроходимость.
Техника: Больной лежит на боку, под поясницей - валик, нога снизу - согнута в коленном и тазобедренном суставах, сверху - вытянута вдоль туловища.
Находят мышечно-реберный угол (место пересечения XII ребра и длинных мышц спины), от его вершины по биссектрисе отступают 1-2 см и производят вкол иглы. Направление иглы - перпендикулярно поверхности кожи (игла направлена на пупок пациента). Признак нахождения иглы в паранефральной клетчатке: при снятии шприца с иглы раствор не капает с павильона, а при дыхании капля втягивается внутрь иглы. После попадания в паранефральную клетчатку вводят 60-100 мл 0,25% раствора прокаина.
Возможно проведение односторонней паранефральной блокады (почечная колика), но чаще используется двусторонняя (выполняют описанные манипуляции последовательно с двух сторон).
5. Тазовая блокада (по Школьникову-Селиванову)
Показания: Перелом костей таза.
Техника: На стороне повреждения на 1 см кнутри от верхней передней наружной оси подвздошной кости вводят иглу и продвигают ее перпендикулярно коже вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. При этом вводят до 200-250 мл 0,25% раствора прокаина.
6. Блокада корня брыжейки
Показания: Проводят как завершающий этап всех травматичных хирургических вмешательств на органах брюшной полости для профилактики послеоперационного пареза кишечника.
Техника: В корень брыжейки аккуратно под листок брюшины в бессосудистом участке вводят 60-80 мл 0,25% раствора прокаина.
7. Блокада круглой связки печени
Показания: Острые заболевания органов гепатодуоденальной зоны (острый холецистит, печеночная колика, острый панкреатит).
Техника: Отступя от пупка на 2 см кверху и 1 см вправо, продвигают иглу перпендикулярно коже до появления ощущения прокалывания апоневроза белой линии живота. После этого вводят 30-40 мл 0,25% раствора прокаина.
8. Короткий пенициллино-прокаиновый блок
Показания: Используют при ограниченных воспалительных процессах (фурункул, воспалительный инфильтрат и пр.).
Техника: Вокруг воспалительного очага, отступя от его видимой границы, из разных точек вводят прокаин с антибиотиком в подкожную клетчатку, создавая также подушку под очагом. Обычно вводят 40-60 мл 0,25% раствора прокаина и 1 г бензилпенициллина или его полусинтетического аналога.