Дневники

02.03.202111:15

Состояниесреднейтяжести.Температура37,2.

Намоментосмотрасохраняются жалобынатяжестьвправомподреберьепослееды, тошноту, общую слабость.

Объективно:Кожныепокровыбледныесжелтушнымоттенком,сухие,склеры субиктеричны. Пастозность голеней.

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД=17/мин. Тонысердцаприглушены,ритмправильный,патологическихшумовнет.ЧСС=89уд/мин. Дефицита пульса нет. АД=130/80 мм рт ст.

Животмягкий,безболезненныйвовсехотделах.Печеньувеличена, нижнийкрайпечени определяется на 4 см ниже края реберной дуги, закруглен, плотной консистенции с мелкобугристой поверхностью, безболезненный.

Припальпацииселезенкавыступаетна2смиз-подкраяребернойдуги.Стулбезособенностей.

Проводитсяобследование. Терапия по плану.

03.03.202110:45

Состояниесреднейтяжести.Температура36,9.

На момент осмотра отмечает незначительное улучшение в виде уменьшения тошноты, уменьшенияжелтушностикожныхпокровов,сохраняютсяжалобынатяжестьвправом подреберье после еды, общую слабость.

Объективно:Кожныепокровыбледныесжелтушнымоттенком,сухие,склеры субиктеричны. Пастозность голеней.

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД=18/мин. Тонысердцаприглушены,ритмправильный,патологическихшумовнет.ЧСС=75уд/мин. Дефицита пульса нет. АД=125/70 мм рт ст.

Животмягкий,безболезненныйвовсехотделах.Печеньувеличена, нижнийкрайпечени определяется на 4 см ниже края реберной дуги, закруглен, плотной консистенции с мелкобугристой поверхностью, безболезненный.

Припальпацииселезенкавыступаетна2смиз-подкраяребернойдуги.Стулбезособенностей.

Проводитсяобследование. Терапия по плану.

04.03.202110:55

Состояниесреднейтяжести.Температура36,8.

На момент осмотра отмечает незначительное улучшение в виде уменьшения тошноты, уменьшенияжелтушностикожныхпокровов,сохраняютсяжалобынатяжестьвправом подреберье после еды, общую слабость.

Объективно:Кожныепокровыбледныесжелтушнымоттенком,сухие,склеры субиктеричны. Отеков нет.

В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД=16/мин. Тонысердцаприглушены,ритмправильный,патологическихшумовнет.ЧСС=72уд/мин. Дефицита пульса нет. АД=130/75 мм рт ст.

Животмягкий,безболезненныйвовсехотделах.Печеньувеличена, нижнийкрайпечени определяется на 4 см ниже края реберной дуги, закруглен, плотной консистенции с мелкобугристой поверхностью, безболезненный.

Припальпацииселезенкавыступаетна2смиз-подкраяребернойдуги.Стулбезособенностей.

Терапияпоплану.

Эпикриз

М.С.Ж.,56л.

Жалобына желтушность кожных покровов, чувство тяжести в правом подреберье, снижениеаппетита, тошноту,снижение массытелана5кгзапоследние6месяцев,общую слабость, утомляемость, периодическое повышение температуры.

При поступлении: Состояние средней тяжести, кожные покровы с желтушным оттенком, субиктеричностьсклер,пальмарнаяэритема,пастозностьголеней,лимфатическиеузлыне увеличены. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, ЧСС=75 уд/мин, АД 130/75 мм рт ст.

Язык сухой, обложен бело-желтым налетом.Животподвздут,припальпациимягкийбезболезненный,симптомовраздражениябрюшинынет,свободнаяжидкостьвбрюшнойполостинеопределяется.Нижнийкрайпечениопределяетсяна4смнижекраяребернойдуги,закруглен,плотнойконсистенциисмелкобугристойповерхностью,безболезненный.

Припальпацииселезенкавыступаетна2смиз-подкраяребернойдуги.Физиологические отправления в норме. Мочеполовая система, нервно-психическое состояние – безособенностей.

Результатылабораторно-инструментальныхисследовнаий:

1. Клиническийанализкрови:тромбоцитыпонижнейграниценормы,ускорениеСОЭдо 22 мм/ч,

2. Биохимический анализ крови: альбумин - 32,5 г/л, билирубин общий – 43,1 мкмоль/л, билирубинпрямой-29мкмоль/л,АЛТ–112Ед/л,АСТ–135Ед/л,ГГТП –163Ед/л,ЛДГ

–276Ед/л,ЩФ–235Ед/л,

3. Общийанализмочи:уробилиноген++,билирубин+,

4. СРБ:14мг/л,

5. АФП:498нг/мл,

6. ИФА:HBsАg,анти-Ag+,HBeAg+,HВcorIgG+,

7. ПЦР:ДНК HBV-5х10х7копий/мл,

8. Коагулограмма:безособенностей,

9. УЗИоргановбрюшнойполости:

Заключение: Гепатопленомегалия, эхо-признаки диффузных изменений паренхимы печенипотипуцирроза,объемноеобразованиев S2иS3левойдолипечени.Признаки портальной гипертензии.

10. Фиброэластографияпечени:

Заключение:F4пошкалеMETAVIR(кПа—38,8).

11. ЭГДС:

Заключение:Внижнейтретипищеводаконтурируютсяварикознорасширенныевены I-IIст.

12. КТорганов груднойклетки:

Заключение:КТ-признакимножественныхочаговыхизмененийлевоголегкого(вероятно, вторичного генеза). Изменения расценены как канцероматоз.

13. 4-хфазнаяКТпечени ибрюшнойполостисконтрастированием:

Заключение: КТ-картина соответствует поражению печени при циррозе. КТ- картина объемного гиперваскулярного образования S2-S3 сегментах левой доли (по характеру контрастирования–гепатоцеллялрныйрак).КТ-признакипортальнойгипертензии.Асцит.

14. Динамическая МРТ печени и брюшной полости с контрастированием: ЗаключениепорезультатамМРТоргановбрюшнойполости:объемноеобразованиев

сегментахS2-S3печени,можетсоответствоватьгепатоцеллюлярнойкарциноме.Признаки цирроза печени. Признаки портальной гипертензии.

15. ЭКГ:

Заключение:Ритмсинусовый,ЧСС=87уд/мин.ЭОСрасположенагоризонтально. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

16. Консультациягастроэнтеролога:

Диагноз: Хронический гепатит В, HBeAG позитивный. Цирроз печени, стадия выраженныхклиническихпроявлений,классВпоЧайлд-Пью.Портальнаягипертензия: гепатоспленомегалия, асцит 1 ст, ВРВП 1-2 ст. Назначена терапия.

Биопсия№0000(от02.03.2021):

Заключение:гепатоцеллюлярнаякарциноманизкойстепенидифференцировки,солидныйвариант.

СтадияпоМеждународнойклассификацииTNM:T2N0M0G3Рекомендации:

1. Дальнейшее наблюдение и лечение в поликлинике по месту жительства у врача- онколога,врача-гепатолога/гастроэнтеролога,врача-инфекциониста,врача-кардиолога.

2. Диета: стол №5, ограничение потребления соли (до 3 г./сут.), калорийность рациона должнасоставлять 25–30ккалнакгмассы телавсутки,дозабелка–1,0–1,5гнакгмассы тела в сутки. Необходимо удовлетворение суточной потребности в витаминах и микроэлементах. Предпочтительнее использовать готовые смеси, обогащенные белком и омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами.

3. Регулярныйконтрольследующихпараметров:

• Развернутыйклиническийанализкрови(формула,числотромбоцитов) каждые2-3месяца;

• Биохимическийанализкрови(мочевина,креатинин,альбумин,глюкоза,АСТ,АЛТ, щелочная фосфатаза) каждые 2-3 месяца;

• Коагулограмма(МНО);

• ОнкомаркерАФП,каждые3-4мес.;

• УЗИоргановбрюшнойполостикаждые2-3мес.;

• МультифазнаяКТи/илиМРТсконтрастнымусилениемкаждые2–3месяца(оценка эффективностипротивоопухолевоголеченияпроизводитсяпокритериямRECIST1.1

и/илиmRECIST),

• МСКТоргановгруднойклетки каждые2-3месяца

• Эзофагогастродуоденоскопия,каждые6мес.

4. Продолжениеприеманазначенныхлекарственныхпрепаратов:

• Cорафениб400мг/сут,

• S-адеметионин 400мг3разавсутки,

• УДХК250мг3раза всутки,

• Лактулоза15мл2раза всуткивнутрь,

• Пропранолол20мг2раза всутки,

• Спиронолактон50мг/сут,

• Торасемид5мг/сут,

• Энтекавир0,5мг/сут.

Прогноз

Первичный рак печени относится к прогностически неблагоприятным заболеваниям. Прогнозопределяетсястепеньюдифференциацииопухолевыхклеток,вариантомтечения, своевременностью выявления заболевания.При 1 и 2 стадии в результате радикального хирургического вмешательства и успешного удаления опухоли 5-летняя выживаемость составляет 50-70 %. На поздних стадиях прогноз, как правило, неблагоприятный. При отсутствии терапевтической помощи рак печени развивается агрессивно. Летальный исход наступает спустя 6 и менее месяцев после постановки диагноза.

Использованнаялитература.

1. КлиническиерекомендацииРоссийскогообществаклиническойонкологии«Рак печени (гепатоцеллюлярный)», 2020 год,

2. Клиническиерекомендацииподиагностикеилечениюбольныхракомпечении внепеченочных желчных протоков, 2014 год

3. ЧернобровкинаТ.Я.,ЯнковскаяЯ.Д.Гепатоцеллюлярныйрак. Современные достижения в диагностике и лечении 2016 год

Documentsharedonwww.docsity.com

Downloadedby:alimbek-abdurahmanov-1(alimbekabdurahmanov@gmail.com)