Sem 8 / Метод. разработка УРОСЕМИОТИКА леч

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию со студентами 4-го курса лечебного факультета

Дисциплина: УРОЛОГИЯ

Тема занятия: СИМПТОМАТОЛОГИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ.

2

Цель занятия: изучение симптомов наиболее часто встречающихся заболеваний почек, мочевых путей и мужских половых органов, обратив особое внимание на неотложные состояния у этой категории больных.

Необходимо выяснение причин и механизмов возникновения того или иного симптома для правильного и полного сбора анамнеза и, как следствие этого, целенаправленного проведения объективного исследования с интерпретацией полученных данных. Все это должно обеспечить конечную цель: постановку диагноза.

Целевые задачи:

Студент должен знать:

1.Клиническую симптоматологию наиболее часто встречающихся заболеваний почек, мочевых путей и мужских половых органов.

2.Знать, что такое симптом, симптомокомплекс, синдром.

3.Отчетливо представлять себе связь набора симптомов с конкретной нозологической формой для правильной диагностики.

4.Диагностическое значение количественных и качественных изменений мочи.

5.Оценивать важность таких проявлений, как патологические выделения из уретры и изменения в сперме.

6.Знать клиническую характеристику почечной колики.

7.В зависимости от локализации, иррадиации и характера боли отчетливо представлять себе поражение каких органов мочевой системы или мужских половых органов имеет место.

8.Различать симптомы ишурии и анурии, гематурии и уретроррагии.

9.Знать виды анурии в зависимости от этиологического фактора и виды гематурии в зависимости от источника кровотечения.

Студент должен уметь:

1.Исходя из знания симптомов болезни, правильно и полно собирать анамнез и на основании этого правильно интерпретировать полученные результаты объективного исследования и лабораторных данных.

2.Владеть всеми приемами физикального исследования урологического больного:

a)пальпировать почки в разных положениях тела больного;

b)пальпировать и перкутировать мочевой пузырь;

c)пальпировать органы мошонки и предстательную железу;

d)проводить аускультацию в проекции почечных сосудов;

e)уметь проводить и оценивать диафаноскопию;

3

f)правильно исполнять и оценивать симптом Пастернацкого и бимануальный симптом Пытеля в диагностике острого, в том числе гнойного пиелонефрита.

3.Уметь определять различными способами наличие остаточной мочи.

4.Интерпретировать результаты общего анализа мочи, пробы мочи по Нечипоренко, пробы Зимницкого, а также трехстаканной пробы мочи для выявления локализации воспалительного процесса в мочевых путях.

Для успешной диагностики заболеваний студент должен обладать

знаниями из нормальной и патологической анатомии, нормальной и патологической физиологии, биохимии, пропедевтики внутренних болезней, топографической анатомии.

Исходный уровень:

1.Клинические проявления заболеваний почек, методы исследования почек и мочевыводящих путей.

2.Боли, их локализация, механизмы возникновения. Характер, сила, продолжительность, иррадиация болей.

3.Расстройства мочеиспускания (дизурия): учащенное, болезненное, затрудненное мочеиспускание, задержка мочи.

4.Нарушения мочеотделения: анурия, олигоурия, полиурия.

5.Пальпация почек: болезненность, увеличение. Определение симптома Пастернацкого. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря.

6.Клинико-лабораторные исследования.

7.Общий анализ мочи. 2-х и 3-х стаканные пробы. Методы количественного определения форменных элементов по Нечипоренко, Амбурже, Аддису-Каковскому.

8.Провокационные тесты. Лабораторные методы диагностики функционального состояния почек. Методы, определяющие суммарную функцию почек: проба Зимницкого, проба Фольгарда, проба Реберга, определение содержания остаточного азота, мочевины, креатинина в сыворотке крови. Клиренс эндогенного креатинина, определение электролитов.

9.Методы, определяющие раздельную функцию почек: раздельная катетеризация почек с изучением почасового диуреза и плотности мочи, тест Говарда, хромоцистоскопия, экскреторная урография, радиоизотопные исследования почек (радиоизотопная ренография, изотопное сканирование, нефросцинтиграфия), селективная почечная артериография.

4

Структура занятия:

1.Боль:

Локализация, иррадиация и интенсивность. Локализация и характер боли при заболеваниях почек, мочевого пузыря, предстательной железы, органов мошонки. Клиническая симптоматология почечной колики. Боль в костях таза при урологических заболеваниях. Отсутствие боли при ряде урологических заболеваний.

2.Расстройство мочеиспускания (дизурия):

Виды дизурии: учащенное (поллакиурия), болезненное (странгурия), затрудненное мочеиспускание. Острая и хроническая задержка мочеиспускания (ишурия), парадоксальная ишурия, императивные позывы к мочеиспусканию, неудержание и недержание мочи, ночное недержание мочи (энурез), никтурия, опсоурия.

3.Изменение количества мочи:

Полиурия, олигурия, анурия (аренальная, преренальная, ренальная, субренальная).

4.Изменение качества мочи:

Цвет мочи (изменение цвета мочи при приеме некоторых лекарств и пищевых продуктов), причины помутнения мочи: уратурия, фосфатурия (подогревание мочи или добавление в нее кислоты — дифференциальная диагностика уратурии и фосфатурии), примесь слизи.

Пиурия (лейкоцитурия), трехстаканная проба мочи для выявления локализации воспалительного процесса в мочевых и половых путях.

Бактериурия. Характеристика активных лейкоцитов (клетки Штернгеймера-Мальбина). Асептическая пиурия. Изменения общего анализа мочи у больных туберкулезом мочевой системы.

Протеинурия (истинная и ложная), цилиндрурия.

Гематурия и ее виды (микроскопическая и макроскопическая: инициальная, тотальная, терминальная).

Гемоглобинурия, миоглобинурия, хилурия, липурия, пневматурия, глюкозурия, гиперурикемия, сперматурия.

Гиперстенурия, гипостенурия, гипоизостенурия.

5. Изменение размеров, формы, месторасположенияи консистенции органов

Пальпируемая почка: патологическая подвижность, увеличение в размерах, аномалия положения, симптом баллотирования. Поверхность почки — гладкая, бугристая. Консистенция — эластичная, плотная.

Предстательная железа: увеличение, уменьшение, консистенция, характеристика поверхности, состояние междолевой борозды, изменение формы.

5

Яички и их придатки: размеры, консистенция, характеристика поверхности. Симптом диафаноскопии.

6.Симптомы: Шевассю, Пастернацкого, острого пиелонефрита, бимануальный.

7.Выделения из уретры: (гнойные, слизистые, кровянистые), уретроррагия, сперматорея, простаторея.

8.Изменения спермы: олигозооспермия, азооспермия, аспермия, некроспермия, гемо — и пиоспермия.

Основные положения занятия:

Знание симптомов заболеваний почек, мочевых путей и мужских половых органов и связь наборов симптомов с конкретной нозологической формой позволит врачу правильно и целенаправленно собрать анамнез, правильно и полно провести физикальное исследование больного, правильно интерпретировать полученные результаты.

Это в свою очередь позволит врачу наметить план дальнейшего обследования и поставить диагноз, что является конечным результатом, так как после установления диагноза врач должен сразу же начать лечение пациента.

Необходимо обратить внимание на следующие наборы или блоки симптомов, которые характеризуют урологические заболевания: боль во всех ее проявлениях, дизурию, изменение количества и качества мочи, изменение размера и формы органов мочеполовой системы, патологические выделения из уретры, различные изменения спермы и расстройства половой функции (копулятивной и репродуктивной).

Следует подробнее остановиться на почечной колике — одном из наиболее частых симптомов многих урологических заболеваний, острой задержке мочеиспускания, анурии, гематурии и других неотложных состояниях (в том числе острых воспалительных заболеваниях и травмах). Необходимо обратить внимание на то, что больные с подобными проявлениями подлежат экстренной госпитализации.

Боль.

Боль может иметь разную локализацию, разную иррадиацию и разную интенсивность. Она может быть острой, тупой, кратковременной или постоянной. Боль в пояснице является следствием нарушения уродинамики, что приводит к расстройству гемодинамики в почках, и обусловлена повышением давления в верхних мочевых путях и спастическим сокращением их мускулатуры. Апофеозом боли является почечная колика, которая возникает при остром нарушении пассажа мочи по верхним мочевым путям, что может быть обусловлено самыми разными причинами (чаще вследствие окклюзии мочеточника камнем). В патогенезе колики лежит спазм мускулатуры верхних мочевых путей, резкое повышение

6

давления в чашечно-лоханочной системе, гемодинамические расстройства в почке, интерстициальный отек паренхимы и периренальный отек, что приводит к ущемлению почки в собственной фиброзной капсуле (которая снабжена множеством болевых рецепторов), еще большим расстройствам почечной гемодинамики и возникновению ишемической боли.

В момент колики больные беспокойны, мечутся, не находя положения тела, в котором бы боль уменьшилась. Боль часто иррадиирует в паховую область, бедро, половые органы, сопровождаясь тошнотой и рвотой.

При заболеваниях мочевого пузыря боль локализуется над лоном, усиливается при мочеиспускании, которое становится учащенным (поллакиурия), болезненным (странгурия). Более интенсивная гематурия, усиление боли и дизурии при ходьбе и сотрясении тела особенно характерны для камней мочевого пузыря.

Локализация и характер боли при заболеваниях предстательной железы зависят от выраженности воспалительного процесса. При хроническом простатите боль тупая, ноющая, нечетко локализованная в области промежности, крестце, иррадиирующая в половой член, мошонку. При остром воспалении простаты боль весьма интенсивна, сопровождается значительным повышением температуры тела. Возможна острая задержка мочеиспускания.

При остром воспалении яичка и его придатка боль в них весьма интенсивна. При хроническом воспалении боль тупая, ноющая.

Расстройство мочеиспускания (дизурия).

Среди расстройств мочеиспускания необходимо отметить учащенное мочеиспускание — поллакиурию. При каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи. При никтурии больной отмечает, что основное количество мочи у него выделяется в ночное время. Когда больной не способен удержать мочу в мочевом пузыре из-за императивных позывов имеет место неудержание мочи. При недержании мочи она выделяется непроизвольно без позывов к мочеиспусканию. Недержание может быть истинным и ложным. В первом случае выделение мочи происходит из-за несостоятельности сфинктера мочевого пузыря. Во втором случае моча выделяется постоянно из-за аномального расположения устья мочеточника (например, в области наружного отверстия уретры).

Некоторые заболевания мочевой системы вызывают задержку мочеиспускания (ишурию), которая может протекать остро и хронически. При острой задержке мочи мочевой пузырь переполняется в результате внезапно возникшего нарушения оттока мочи, сопровождаясь резко болезненными позывами к мочеиспусканию. Хроническая задержка мочи возникает при длительном нарушении оттока мочи, снижении тонуса детрузора и появлении остаточной мочи, несмотря на то, что акт мочеиспускания имеет место.

7

При парадоксальной ишурии вследствие перерастяжения детрузора и сфинктера мочевой пузырь переполнен, а моча непроизвольно каплями непрерывно выделяется по уретре.

Ночное недержание мочи — энурез — наблюдается главным образом у детей вследствие невротических состояний, после перенесенных инфекций. При переполненном мочевом пузыре во время сна акт мочеиспускания осуществляется автоматически.

Изменение количества мочи.

Внормальных условиях здоровый взрослый человек выделяет в сутки 1500 мл мочи. С мочой выделяется приблизительно 75 % принятой жидкости. В течение суток взрослый человек мочится 4-5 раз. Ночью, как правило, здоровый человек не мочится. Потребление большого количества жидкости вызывает полиурию, при этом удельный вес мочи снижается. В патологических условиях полиурия имеет место при сахарном и несахарном диабете.

Олигурия характеризуется уменьшением объема выделяемой мочи до

100-500 мл.

Анурия — это отсутствие мочи в мочевом пузыре. Различают аренальную, преренальную, ренальную и постренальную анурию. Причина аренальной анурии — врожденное отсутствие почек или ошибочное удаление единственной почки.

Преренальная анурия — результат нарушенного кровоснабжения почек: шока, коллапса, сопровождающегося падением артериального давления, тромбоза и эмболии почечных сосудов, обильной кровопотери, нарушения водно-электролитного обмена.

Ренальная анурия — это острая почечная недостаточность в результате острого гломерулонефрита, переливания несовместимой крови, отравления ядами, лекарственными веществами, при ожогах, массивных размозжениях мышц.

Воснове постренальной анурии лежит механическое препятствие оттоку мочи в верхних мочевых путях при закупорке их камнями, сгустками крови, сдавлении опухолью и т. д.

Изменение качества мочи.

Соли, находящиеся в растворенном виде в моче, определяют ее относительную плотность, которая колеблется в различные периоды суток от 1010 до 1025. Относительная плотность мочи также определяется концентрацией растворенных в ней органических и неорганических соединений, продуктов метаболизма, гормонов, микроэлементов. Нарушение концентрационной способности почек приводит к снижению удельного веса мочи (гипостенурия). Постоянное понижение удельного веса носит название гипоизостенурии и указывает на хроническую почечную недостаточность.

Нормальная моча прозрачна. Помутнение мочи происходит при наличии в ней большого количества тех или иных солей, Различают

8

уратурию — наличие солей мочевой кислоты, карбонатурию — солей угольной кислоты, фосфатурию — солей фосфорной кислоты, оксалурию — солей щавелевой кислоты.

При воспалительном процессе в мочевых путях моча мутнеет от избыточного содержания в ней лейкоцитов (лейкоцитурия). Для определения источника лейкоцитурии прибегают к трехстаканной пробе, которая заключается в следующем: больной мочится последовательно в два сосуда, при этом в первый сосуд выделяется немного мочи (50-60 мл), во второй приблизительно то же количество мочи. Третью порцию мочи получают после массажа предстательной железы. Лейкоцитурия в первой порции свидетельствует о воспалительном процессе в уретре. Изменения в третьей порции — результат воспаления простаты. Если лейкоцитурия во всех порциях — поражены мочевой пузырь или почки.

Воспалительные дегенеративные изменения в почках являются причиной протеинурии (наличия белка в моче). При истинной протеинурии содержание белка в моче достигает 20 %, при ложной — содержание его не превышает 1 %. Протеинурии часто сопутствует цилиндрурия — наличие цилиндров в моче.

Серьезным симптомом является гематурия — кровь в моче. Гематурия, определяемая только микроскопией, называется микрогематурией. Видимая на глаз примесь крови в моче рассматривается как макрогематурия. Прежде чем приступить к устранению гематурии необходимо установить ее Источник, применив для этого трехстаканную пробу. Наличие крови в первой порции (инициальная гематурия) свидетельствует о патологическом процессе в уретре. Кровь в третьей порции появляется при локализации патологического процесса в шейке мочевого пузыря и простатическом отделе уретры. При тотальной гематурии (кровь в трех порциях) патологический процесс локализуется в почках или мочевом пузыре. Гематурия чаще всего является свидетельством опухолевого процесса в мочевых путях. Ценным и обязательным пособием в момент гематурии является цистоскопия, позволяющая уточнить источник кровотечения.

Обширные ожоги тела, заболевания крови, отравления сопровождаются выделением с мочой гемоглобина — гемоглобинурия. При обширном разможжении мягких тканей возникает миоглобинурия, вызванная поступлением в кровь, а затем в мочу пигмента миоглобина. Попадание воздуха или газа в мочу (пневматурия) отмечается при кишечнопузырных свищах, при дрожжевой инфекции мочевых путей. При жировой эмболии почечных капилляров, после массивных переломов трубчатых костей, при обильном потреблении жира с мочой выделяются различные жировые вещества — липурия, а при сообщении крупных лимфатических сосудов с просветом мочевых путей лимфа, попадая в мочу, придает ей молочно-белую окраску (хилурия). В эндемических районах эхинококкоза при эхинококке почек наблюдается эхинококкурия, вызванная отхождением с мочой эхинококковых пузырьков.

9

Изменения спермы.

Аспермия — отсутствие в эякуляте сперматозоидов вследствие непроходимости семявыносящих путей из-за пороков развития их, повреждения или воспалительных процессов различной этиологии.

Некроспермия — наличие в эякуляте более 25 % неподвижных, хотя внешне нормальных сперматозоидов. Некроспермия возникает при воспалительных изменениях в простате, семенных пузырьках, придатках яичек.

Азооспермия — полное отсутствие в эякуляте сперматозоидов вследствие поражения сперматогенного эпителия при гипоплазии яичек, крипторхизме, варикоцеле, травме яичек, а также в результате эпидемического паротита, различных интоксикациях.

Олигозооспермия —уменьшение количества сперматозоидов в эякуляте — при угнетении сперматогенного эпителия различными факторами, теми же, что и при азооспермии.

Гемоспермия — примесь крови к эякуляту: бывает истинная (кровь примешивается к семени в яичках и семенных путях) и ложная (кровь примешивается к эякуляту в мочеиспускательном канале). Это часто является проявлением эпидидимита. простатита, везикулита, колликулита, аденомы и рака простаты.

Точки соприкосновения с другими дисциплинами.

Студент должен знать, что симптомы, имеющиеся у урологических больных, могут быть ведущими и при ряде неврологических, хирургических, гинекологических, эндокринных, нефрологических заболеваний, болезней крови. Поэтому студенту необходимо ориентироваться в некоторых заболеваниях из пограничных вышеперечисленных дисциплин.

Боль в поясничной области, имеющаяся у неврологических больных, страдающих остеохондрозом с вторичным пояснично-крестцовым радикулитом, зачастую трактуется как боль почечного происхождения. В тоже время боль при заболеваниях почек может симулировать различные радикулопатии. Радикулоалгия наблюдается при метастазировании рака почки или простаты в кости таза и позвоночник. Больные, Длительное время получающие лечение по поводу неясной этиологии сакроилеитов, радикулитов, должны быть осмотрены урологом. Необходимо также помнить, что различные расстройства мочеиспускания могут быть обусловлены врожденными и приобретенными заболеваниями и травмами спинного мозга.

Гематурия далеко не всегда является симптомом урологического заболевания. Она может возникать при болезнях крови, при применении антикоагулянтов, нефротоксических веществ, у больных гломерулонефритом.

В то же время полиурия может быть проявлением не только почечной недостаточности, но также сахарного диабета, несахарного мочеизнурения.

10

Наиболее частой причиной протеинурии являются не урологические, а нефрологические заболевания (гломерулонефрит, амилоидоз и т. д.).

Некоторые острые урологические заболевания, а также почечную колику (для оказания адекватной помощи) необходимо дифференцировать с острыми заболеваниями органов брюшной полости: острые аппендицит, холецистит, панкреатит, перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки, кишечная непроходимость, желчно-каменная болезнь и т.п.

Острая задержка мочеиспускания может возникать также в послеоперационном периоде и носить рефлекторный характер.

Дизурия нередко является проявлением гинекологических болезней, а при патологической беременности могут возникать количественные и качественные изменения мочи, правильная интерпретация которых, вовремя поможет распознать эти патологические состояния.

Учебно-методический материал для практических занятий.

Таблицы:

Катетеризация мочевого пузыря металлическим катетером.

Взятие секрета предстательной железы.

Острая почечная недостаточность, анурия.

Гематурия.

Пиурия.

Эктопия устья мочеточника.

Троакарная цистостомия.

Слайды и мультимедийная презентация из набора «Уросемиотика».

Муляж для катетеризации мочевого пузыря, ректального осмотра простаты, осмотра половых органов.

Контрольные вопросы:

1.Патогенез почечной колики.

2.Виды анурии и причины ее возникновения.

3.Причины острой задержки мочеиспускания.

4.Гематурия и ее отличие от уретрорагии.

5.Тотальная гематурия и факторы ее вызывающие.

6.Заболевания, вызывающие гемоспермию.

7.Причины постренальной анурии.

8.Различие между анурией и ишурией.

9.Уратурия и простейшие способы ее выявления.

10.Хилурия и причины ее возникновения.