Sem 8 / 6 (часть 1)- Неотложные состояния и травмы МПС 2003 - копия
.pdf
Повреждение почечных сосудов
Восстановление нормальной функции почки маловероятно, когда повреждены главные сосуды.
При 5-ой степени повреждения – операция выбора – нефрэктомия.
Попытка восстановления артерии показана при повреждении единственной почки или двустороннем поражении.
Разрыв почечной вены в большинстве случав может быть ушит.
Heyns CF, 2004. Miller KS et al, 2007. Haas CA et al, 2008.
Артериальная
эмболизация
Артериография с селективной эмболизацией сегментарной артерии для остановки кровотечения у стабильных больных после тупой и открытой травм– альтернатива открытой операции.
Santucci RA et al, 2007.
Риск полной потери почки меньше, чем при ревизии почки.
Blankenship JC et al, 2007.
Эмболиация изолированной ветви почечной артерии удачна в 70-80%.
Постэмболизационный синдром развивается ~10%.
Hass CA et al, 2008.
Повреждение почек у пациентов с политравмой
•8 -10% тупых травм и проникающих ранений сопряжено с повреждением почек
•В 58 % случаев пациенты нуждаются в открытой ревизии почки.
•В 20% ревизия заканчивается выполнением нефрэктомии.
•В 3% ревизия заканчивается нефрэктомией в результате ятрогенных повреждений сосудов почки.
•В 80% случаев нефрэктомия выполняется без показаний.
Повреждение почек у пациентов с политравмой
При обследовании пациентов с политравмой с сочетанным повреждением изначально акцент должен быть поставлен на наиболее серезное повреждение.
При хирургическом вмешательстве одновременно должна быть проведена оценка всех сочетанных повреждений.
Решение о проведении консервативной тактики лечения должен рассматриваться отдельно для повреждения каждой зоны.
Показания к повторному обследованию.
При 1-2 степени повреждения и при 3 степени с гемодинамической стабильностью и отсутствием нежизнеспособных фрагментов дополнительная диагностика не рекомендуется.
При 4 степени разрыва могут развивать осложнения,
поэтому рекомендуется повторная КТ через 36-72 часов после травмы, с получением отсроченного изображения, для обнаружения мочевого затека.
Повторное КТ или УЗИ исследование рекомендуется, пациентам с неясной лихорадкой, болью в боку или кровотечением.
Santucci RA et al, 2004. Blankenship JC et al, 2009.
Всем пациентам с 4-5 степенью повреждения проводить радионуклиидную сцинтиграфию для оценки почечной
функции, независимо от метода лечения.
Knudson MM et al, 2000.
ОСЛОЖНЕНИЯ
ранние (1 мес.) |
поздние |
Кровотечение,
Инфекции,
Паранефральный абсцесс,
Сепсис,
Мочевой свищ,
Гипертензия,
Мочевой затек, Уринома.
Кровотечение,
Гидронефроз,
Образование камня,
Хр. пиелонефрит,
Гипертензия,
Артериовенозная фистула,
Псевдоаневризма.
Наличие старого мочевого затека или околопочечного абсцесса можно разрешить с помощью перкутанного дренирования с установкой или без мочеточникового стента.
Вторичное кровотечение.
При 3 - 4 степенях повреждений (особенно после ножевого ранения), ведущиеся без операции, отсроченное или вторичное почечное кровотечение может быть в 25 %.
Средний интервал между травмой и началом
вторичного кровотечения - 12 (2-36) дней Наиболее частые причины:
артериовенозная фистула (АВФ)
псевдоаневризма. Heyns et al, 2007, 1983, 1985.
В случаях открытой травмы, часто образуется связь между собирательной системой и полостью разрешившийся гематомы. При кровотечение из АВФ или псевдоаневризмы происходит непосредственно в ЧЛС. Результат - быстрая кровопотеря.
Teigen Cl et al, 2004 .
Гипертензия, сдавление почки, постоянная гематурия - показания для артериографии.
Почечная сцинтиграфия неинвазивный метод обнаружить АВФ.
Почечная АВФ или псевдоаневризма могут успешно устраняться селективной эмболизацией более чем в
80 % случаев. |
Heyns CF et al, 2009 |
Селективная ангиограмма левой почки пациента с ножевым ранением в прошлом и вторичным кровотечением в большую полость (псевдоаневризма). Нижний полюс почки не функционирует, как результат травмы сегментарной артерии. Heyns CF, 2004.
Артериограмма пациента с ножевым ранением в прошлом и вторичным кровотечением. Определяется: уменьшение кровотока левой почки, затек контрастного вещества, и область с отсутствим кровотока за ним.
Тот же пациент. Селективная артериограмма левой почки. Контрастное вещество через АВФ попадает в почечную вену, а потом и в нижнюю полою вену.
После сегментарной артериальной эмболизации. Отсутствие затека контрастного вещества и быстрого
венозного наполнения. |
Heyns CF, 2004 |
Поражение мочеточников во время операции есть несчастье, к которому всегда должен быть готов хирург. Никакие меры предосторожности, ни опыт, ни искусство не застраховывают от этого несчастья.
С.П. Баженов, 1931 год