Sem 8 / (13)ИБС (2)

Постинфарктные аневризмы сердца

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Взаимосвязь поражения коронарных артерий

ИМ и аневризмы сердца (М. Штернберг, 1914г)

Анатомически аневризму сердца определяют как участок ис-

тончённой рубцовой ткани с выпячиванием стенки желудочка в

этой области. Функциональная аневризма представляет собой зо-

ну миокарда, потерявшую сократительную способность и выбуха-

ющую при систолических сокращениях. Ложная аневризма желудо-

чка образуется при разрыве инфарцированного миокарда с форми-

рованием полости, ограниченной сращениями в перикарде.

Частотавыявления постинфарктной аневризмы сердца состав-

ляет 8,5 – 34% ( по патологоанатомическим данным )

КАЯ

X-ray. Аневризма левого желудочка

 Три формы аневризмы сердца:

1) Диффузнаяпредставлена

участком рубцовой ткани, посте-

пенно переходящим в зону нор-

мального миокарда

2)Мешковиднаяналичие шейки,

которая расширяясь образует

мешковидную полость

3)Расслаивающаяразрыв эндо-

карда, формирование мешка в

толще миокарда под эпикардом



Структура мешка аневризмы:

1)Мышечная

2)Фиброзномышечная

3)Фиброзная

4)Кальциноз при длительно

существующей аневризме, в

стенке всегда тромбоэндокардит

КАЯ

Диффузная аневризма ЛЖ . Этап операции

 Гемодинамические сдвиги при АС:

1)снижение систолической ф-ции

2)нарушение диастоли-кой ф-ции

3)митральная регургитация



Дополнительные факторы:

4)флотация крови из ЛЖ в АЛЖ

5)нарушение ф-ции МЖП (рубец)

6)ухудшение контрактильности

функционирующей части ЛЖ



Факторы определяющие показа-

тель выживаемости:

1)выраженность СН

2)размеры аневризмы

3)фракция выброса

4)конечнодистолическое Длж

5)желудочковые аритмии

 При лекарст-ном лечении 5 лет

выживают 20% пациентов

КАЯ

Рассечение стенки аневризмы ЛЖ. Тромбомассы в

полости аневризмы (схема)



Обоснование операции:

иссечение рубцового поля

увеличивает вектор сокращения

внутрь ЛЖ за счёт иссечения

несокращающейся части ЛЖ;

нормализация объёма ЛЖ снижает

напряжние стенок необходимое для

развития нужного ВЛЖД, -которое

тем выше, чем больше объём

(закон

Лапласа );

снижение напряжения стенок, при

уменьшении объёма, спрособствует

увеличению степени и скорости

сокращения мышечных волокон;



Показание к операции:

большая аневризма, превышающая

22% площади ЛЖ при НК I-IIa ст. При

НК III cт. Операция неэффективна.

СН и стенокардия показание к иссече-

нию аневризмы ЛЖ в сочетании с

АКШ

КАЯ

Рассечение стенки аневризмы ЛЖ, эвакуация

тромбомасс. Этап операции

 Техника и этапы операции при АС:

1)торакотомия, стернотомия

2)подключение АИК, кардиоплегия

3)кардиолиз и выделение аневризмы

4)линейный разрез АС, удаление

тромботических масс

5)иссечение АС, с оставлением по пе-

риферии 1,5 см рубцовой ткани

6)кардиораффия, удаление воздуха из

левого желудочка

7)снятие зажима с аорты, восстанов-

ление коронарной перфузии

8)стабилизация гемодинамики прекра-

щение ИК, конец операции

 Септопластика при АМЖП

Дефект устраняется аллопластикой

перегородки и стенки желудочка

 Этапы при травматических, ложных АС,

разрыве ЛЖ - как и при ПоИфАС

КАЯ

Кардиорафия ЛЖ, завершение операции



Отдалённые результаты:

общий показатель выживае-

мости после резекции АС с

АКШ составляет 76%;

при наличии СН около 60%;

при поражении одного сосу-да

85%, при множественном

поражении КС и достаточной

реваскуляризации 66%;

септопластика повышает вы-

живаемость с 63 до 78%;



В целом хирургия АС увели-

чивает выживаемость за 10 –

летний период на 60% в сра-

внении с группой больных

получавших только лекарст-

венное лечение

КАЯ

ПЕРИКАРДИТЫ. Экссудативный перикардит (ЭП)



Историческая справка

Albertini (1726) впервые описал п-т;

Л. Нагумович (1823) тампонада п-т;

В.А. Караваев (1839) пункция п-да;

Pick (1896) - сдавливающий п-т;

Rosenstein (1881), Л.В. Орлов (1882)

перикардиотомия – гнойный пер- т;

Delorm(1898) предложил декортика-

цию сердца – как операцию;

Rehn(1913) сделал перкардэктомию

М.М. Трофимов(1916) успешная п-я;

 Отечественный вклад в хирургию

перикарда А.Н. Бакулев, Ф.Г. Углов

Ю.Ю. Джанелидзе, Б.В. Петровский

 Острый и хронический ЭП. Пункция

перикарда (методы Ларрея, Марфа-

на). Катетеризация полости перика-

рда (м-ка Селдингера) позволяет 72

часа санировать перикард

ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА

КАЯ

X-ray сдавливающий перикардит «панцирное

сердце»



Сдавливающий перикардит

Механизмы сдавления сердца

первичный, вторичный.

Диастолический коллапс- с-м

Фридриха. Главный с-м ЦВД

300-350 мм вд. ст., застой в

большом круге кр-я



Лечение только хирургическое

КАЯ