Граница сердечно-сосудистого контура

Межреберья	Правая	Левая
II
III
IV
V

Талия сердца в III межреберье относительно левой парастернальной линии и заключение - сохранена, выражена, сглажена, отсутствует. Конфигурация сердца — нормальная, митральная, аортальная, трапецевидная.

Аускультация сердца. У верхушки (двустворчатый - митральный клапан); во втором межреберье справа от грудины (аортальный клапан), слева от грудины (клапан легочной артерии); у основания мечевидного отростка (трехстворчатый клапан); в дополнительной точке Боткина — Эрба (аортальный клапан). Тоны сердца. Ритм сердца — правильный, неправильный. Сколько тонов выслушивается — 2- членный или 3-членный ритм (ритм “перепела”, ритм “галопа”). Анализ звучности 1 тона (на верхушке сердца, на основании мечевидного отростка) — усилен, ослаблен, сохранен. Анализ звучности II тона (на аорте и легочной артерии) — ослаблен или усилен,(акцент), на аорте или легочной артерии. Тембр тонов (оттенок): хлопающий, металлический, глухой, ”бархатный”, дребезжащий. Наличие расщепления или раздвоения тонов (в какой точке аускультации). Характеристика шумов сердца: место максимального выслущивания, фаза сердечной деятельности (систолический, диастолический, прото-, мезодиастолический, пресистолический), громкость, характер шума (грубый, скребущий, мягкий, дующий и др.). Форма шума: нарастающий, убывающий, ромбовидный и др. Продолжительность шума: длинный, короткий; иррадиация шума (проводимость шума): в левую аксилярную область, — точку Боткина-Эрба, на сонные артерии и т.д. Изменение интенсивности шума после физической нагрузки, в положении стоя и лежа на левом боку. Наличие экстракардиальных шумов: шум трения перикарда, плевро - перикардиальный шум.

Исследование сосудов. Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричность (сравнение на обеих руках); ритм (правильный, неправильный); частота (в минуту), наличие дефицита пульса (при неправильном ритме); наполнение (полный, пустой), напряжение (твердый, мягкий, средний), форма (не изменена, скорый, медленный) и величина пульса (средний, большой, малый). Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны (мягкая, плотная, извилистая). Аускультация крупных сосудов: наличие двойного тона Траубе на бедренной артерии (выслушивается, не выслушивается). Наличие двойного шума Виноградова - Дюрозье (есть, нет). Определение артериального давления по методу Короткова на плечевых артериях на обеих руках.

Система дыхания

Осмотр. Дыхание через нос: свободное, затрудненное. Выделения из носа. Изменения голоса (охриплость, афония). Нарушение дыхания (громкое, напряженное, с затрудненным вдохом). Осмотр гортани: форма изменена или нет. Ощупывание области гортани (болезненное, безболезненное). Осмотр грудной клетки Форма грудной клетки (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая); патологическая форма грудной клетки (эмфизематозная, рахитическая, воронкообразная и т.д.) Симметричность грудной клетки — наличие выбухания или, наоборот, западения правой или левой половин. Одинаковая выраженность над- и подключичных ямок справа и слева. Положение ключиц и лопаток (на одном уровне или нет). Тип дыхания — грудной, брюшной или смешанный. Ритм дыхания — правильный или измененный (дыхание Чейн-Стокса, Биота или др. патологическое дыхание).

Частота дыхания. Глубина дыхания (поверхностное, — глубокое, умеренной глубины). Симметричность участия обеих половин в акте дыхания. Окружность грудной клетки и ее максимальная дыхательная экскурсия (измеряют на уровне углов лопаток и 4-х ребер спереди). Пальпация грудной клетки Болезненность мышц, ребер, межреберных промежутков, в точках выхода межреберных нервов. Эластичность (податливость) грудной клетки изменена справа, слева, с обеих сторон. Голосовое дрожание (усилено, ослаблено, отсутствует). Указать локализацию изменения. Определение на ощупь трения плевры, локализация

Перкуссия легких Сравнительная перкуссия; сравнить качество перкуторного звука над правым и левым легким, дать оценку звука (ясный легочный, притупленный, тупой, тимпанический), с указанием локализации измененного перкуторного звука.

Топографическая перкуссия легких

Границы легких	Справа	Слева
Высота стояния верхушек легких
Спереди
Сзади
Ширина поля Кренига

Нижняя граница легких

Линии	Правого	Левого
Окологрудинная
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная
Средне подмышечная
Задне подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная к уровню остистого отростка позвонка

Подвижность нижнего легочного края

Линии	Справа (на вдохе, выдохе, суммарная)	Слева (на вдохе, выдохе, суммарная)
Срединно-ключичная
Средне подмышечная
Лопаточная

Аускультация легких Оценка основных дыхательных шумов над симметричными участками правого и левого легкого и их возможные изменения. Везикулярное дыхание (ослабленное, усиленное, жесткое), Патологическое бронхиальное дыхание (громкое, тихое, амфорическое, металлическое). Отсутствие дыхательных шумов. С указанием патологического очага. Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие - свистящие, жужжащие; влажные звучные или незвучные, мелко-, средне-, крупнопузырчатые), их локализация. Крепитация, шум трения плевры с указанием места выслушивания. Бронхофония — выслушивание шепотной речи (одинаковая с обеих сторон, усилена, ослаблена, отсутствует) с точной локализацией найденных изменений.

Система пищеварения Осмотр полости рта Язык: величина, окраска, влажность, состояние сосочкового слоя слизистой, наличие налета (локализация, цвет, толщина), трещин, язвочек. Зубы: наличие кариеса, гангренозных корней, зубных протезов. Десны: окраска, наличие язвочек, эрозий, кровоточивости, разрыхленности. Слизистая полости рта: окраска, наличие налета, высыпаний. Миндалины: величина, окраска, наличие налета, гнойных пробок, разрыхленности, состояние дужек вокруг миндалин. Осмотр живота В положении стоя и лежа: форма, окружность живота на уровне пупка (измеряется сантиметровой лентой), участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, кожные покровы: окраска, наличие расширенных подкожных венозных анастомозов («голова медузы» и др.), наличие послеоперационных рубцов, грыж (пупочная, белой линии живота, паховая, бедренная, послеоперационная). Перкуссия живота Определение свободной жидкости (асцита) в брюшной полости, наличие симптома флюктуации. Симптом локальной перкуторной болезненности в эпигастрии (для определения последнего используют симптом Менделя). Поверхностная ориентировочная пальпация живота Степень напряжения брюшной стенки, наличие разлитого или местного напряжения, наличие болезненности отдельных участков, расхождение мышц живота, наличие грыж, опухолевидных образований. Если при поверхностной пальпации выявляют болезненность и резистентность мышц брюшной стенки, то обязательно оценивают и симптом Щеткина-Блюмберга.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско Прощупывают последовательно сигмовидную, слепую кишку, терминальный отдел тонкой кишки, червеобразный отросток, восходящую и нисходящую части ободочной кишки, большую кривизну желудка, поперечно-ободочную кишку. Определяют локализацию и протяженность пальпируемого участка, форму, диаметр, консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (гладкая, бугристая), подвижность (смещаемость), болезненность, урчание. Если какие-то отделы толстой кишки прощупать не удалось, то закончив в истории болезни описание ее пальпируемых участков, далее отмечают: «Остальные отделы толстой кишки не пальпируются». Аускультация живота. Наличие перистальтических шумов. Определение нижней границы желудка по «шуму шороха» (аускульто-аффрикцией).

Исследование печени и желчного пузыря. Осмотр области печени, наличие выбуханий и выпячиваний, пульсации в правом подреберье, подложечной области.

Определение верхней границы абсолютной печеночной тупости

Правая окологрудинная линия
Правая срединно-ключичная линия
Передняя срединная

Определение нижней границы абсолютной печеночной тупости

Правая передняя подмышечная линия
Правая срединно-ключичная линия
Правая окологрудинная линия
Передняя срединная линия

Определение левой границы абсолютной печеночной тупости - В норме она находится в месте пересечения левой срединно - ключичной линии с реберной дугой.

Ординаты по Курлову Первая _________________см. Вторая__________________см. Третья__________________см.

Пальпация печени При пальпации нижнего края печени методом образования «кармана» необходимо дать его характеристику (острый, закругленный, болезненный, безболезненный, плотный, мягкий) и поверхности печени (гладкая, бугристая). При необходимости наличие асцита исследуют печень методом баллотирующейся пальпации (симптом «плавающей льдинки»). Пальпация желчного пузыря Наличие болезненности в точке желчного пузыря. Если желчный пузырь пальпируется, необходимо описать его размеры, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Отметить, есть или нет характерные симптомы, которые встречаются при заболевании желчного пузыря и имеют определенное диагностическое значение (симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси). Осмотр, перкуссия и пальпация селезенки Осмотр области селезенки: наличие выпячивания в левом подреберье (при значительном увеличении селезенки). Перкуссия. Определение верхней и нижней границы селезеночной тупости с указанием ребер и длинника селезенки (см). Пальпация селезенки в положении больного на спине и на правом боку (по Сали). Определяют консистенцию (плотная, мягкая), характер поверхности (гладкая, неровная), наличие подвижности и болезненности.

Система мочеотделения Осмотр поясничной области (гиперемия, отечность). Пальпация почек в положении больного лежа и стоя. При прощупывании почек определяют форму, величину, подвижность, консистенцию и болезненность. Болезненность при поколачивании поясничной области справа и слева – симптом Пастернацкого. Мочевой пузырь. Пальпация. Перкуссия с обозначением при положительном результате выступания верхней границы над лобком (см).

Эндокринная система Осмотр, пальпация щитовидной железы: локализация, степень увеличения, консистенция, наличие узлов, подвижность болезненность. Наличие экзофтальма, глазных симптомов (Мебеуса, Грифе, Штельвага, Дальримпля), мелкого тремора пальцев вытянутых рук, повышенного блеска или тусклости глазных яблок. Пальпация поджелудочной железы. Если удалось пропальпировать поджелудочную железу, то определяют форму, диаметр, консистенцию. Поверхность (ровная, бугристая), болезненность. Наличие локальной болезненности в зоне Шоффара, точке Дежардена, в зоне Губергриц-Скульского, точке Мейо-Робсона, зоне Мейо-Робсона.

Результаты лабораторных, инструментальных методов исследований и консультации специалистов Написать нормальный общий анализ крови и указать какие могут быть изменения у вашего больного (например- нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ).

Написать норму общего анализа мочи и указать какие изменения могут быть у вашего больного (например-протеинурия, лейкоцитурия).

Написать норму основных биохимических показателей и указать какие из них могут быть отклонены от нормы у вашего больного (например, повышен уровень глюкозы в крови).

Написать заключение по ЭКГ у вашего больного (например, признаки гипертрофии левого желудочка и указать ЭКГ признаки).

Написать заключение по рентгенографии легких у вашего больного ( например – аортальная конфигурация сердца).

У больных с хроническими заболеваниями легких написать данные спирографии, характерные для вашего больного (например снижение ЖЕЛ, проба Тиффно меньше 70%).

Диагноз и его обоснование Клинический синдром состоит из группы совместно развивающихся клинических симптомов, между которыми установлены не только пространственно-временные, но и причинно-следственные, необходимые, непосредственные, существенные патогенетические связи. Диагноз клинического синдрома должен иметь многостороннее клиническое, клинико-лабораторное, клинико-инструментальное обоснование. Клинический синдром открывает пути к установлению предварительного диагноза и клинического диагноза болезни у данного больного. Синдромальный диагноз устанавливается на основании следующих данных:

Пример: Синдром уплотнения легочной ткани поставлен на основании ….

1. Основных жалоб больного - перечислить

2. Данных анамнеза- вписать

3. Клинических методов исследования - перечислить

4. Лабораторных и инструментальных методов исследования – выделить основное.

Дата ____________________. Подпись куратора_________________________.

15