- •Эндемический и спорадический зобы. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика. Показания к операции. Загрудиииое расположение зоба.
- •Зоб и тиреотоксикоз. Осложнения во время и после операции. Клиника осложнений, их лечение и профилактика.
- •Тиреоидиты и струмиты. Определение. Понятия. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Консервативное и хирургическое лечение. Тиреоидит Хашимото и Фиделя.
- •Рак щитовидной железы. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Типы операций. Комбинированное лечение.
- •Острый мастит. Классификация. Клиника различных форм. Диагностика. Консервативное лечение. Показания к операции, методы операции. Профилактика мастита у беременных и родильниц.
- •Дисгормональные заболевания молочной железы. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение консервативное и хирургическое.
- •Доброкачественные опухоли молочной железы. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.
- •Рак молочной железы. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды операций.
- •Рак молочной железы. Классификации. Клинические формы. Пути метастазирования. Лечение.
- •Пневмоторакс. Классификация. Причины. Клиника. Диагностика. Первая помощь. Лечение. Спонтанный пневмоторакс. Причины. Лечение.
- •Острый абсцесс легкого. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Консервативные методы лечения. Показания к операции в остром периоде. Виды операций. Осложнения.
- •Хронический абсцесс легкого. Причины перехода острого абсцесса в хронический. Клиника. Диагностика. Медикаментозное и хирургическое лечение.
- •Гангрена легкого. Причины. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения. Стафилококковая деструкция легких. Понятие. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •Острая эмпиема плевры. Определение понятия. Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. Показания к дренированию плевральной полости. Виды дренирования.
- •Хроническая эмпиема плевры. Понятие. Причины перехода острой эмпиемы в хроническую. Клиника. Диагностика. Лечение. Открытые и закрытые методы лечения.
- •Центральный рак легкого. Классификация. Клиническая и рентгенологическая картина. Пути мегастазирования. Дифференциальный диагноз. Лечение. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.
- •Легочное кровотечение. Причины. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения.
- •Аневризмы брюшной аорты. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Расслаивающая аневризма и ее клиника. Лечение.
- •Артериальные тромбозы и эмболии. Понятие, отличие. Этиология. Клиника. Степени ишемии конечностей. Диагностика. Консервативные и оперативные методы лечения.
- •Стадии облитерирующего атеросклероза
- •Ампутация и экзартикуляция. Принципы ампутации и протезирования верхних и нижних конечностей.
- •Болезнь Рейно. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •Варикозное расширение вен нижних конечностей. Течение заболевания. Осложнения, их клиника и лечение. Правила, Эластического бинтования нижних конечностей. Причины рецидива варикозной болезни.
- •Флеботромбозы и тромбофлебиты глубоких вен нижних конечностей. Клиника в зависимости от локализации и протяженности тромбоза. Диагностика. Консервативное и оперативное лечение. Виды операций.
- •Тромбоэмболия легочной артерии (тэла). Причины. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Консервативное и оперативное лечение. Профилактика.
- •Синдром Педжета - Шреттера. Определение понятия. Причины острого тромбоза подключичной вены. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •Грыжи живота. Определение. Элементы грыжи живота. Классификация грыж живота по происхождению и локализации. Общая симптоматика грыж. Редкие формы грыж живота.
- •Показания и противопоказания к грыжесечению. Основные этапы операции грыжесечепия. Принципы надежной пластики грыжевых ворот.
- •Косая паховая грыжа. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы операций. Врожденная паховая грыжа.
- •Прямая и косая паховые грыжи (анатомические и клинические различия).. Причины рецидива грыж. Методы операций.
- •Прямая паховая грыжа. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы операций. Скользящая грыжа: особенности строения и хирургической техники.
- •Паховые грыжи, Грыжесечение по Кукуджанову. Отношение связки Купера к пупартовой . Грыжесечение по Мартынову.
- •Бедренные грыжи. Анатомия бедренного канала. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы операций.
- •Пупочные грыжи. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы операций. Особенности лечения пупочных грыж в детском возрасте.
- •Диастаз прямых мышц живота. Определение понятия. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.
- •Грыжи белой линии живота: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, методы операций.
- •Послеоперационные грыжи живота (вентральные). Причины, клиника, диагностика. Осложнения. Методы операций. Ущемление в грыжевом мешке.
- •Осложнения грыж живота: воспаление, невправимость, копростаз, ущемление, травма. Определение понятия. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.
- •Диафрагмальные грыжи. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Показания к оперативному лечению. Методы операций. Грыжи Ларрея и Бохдалека.
- •Медиастинит. Классификация. Клиника переднего и заднего медиастинита. Диагностика. Виды операций. Доступы.
- •Дивертикулы пищевода. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •Кардиоспазм (ахалазия кардии). Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения. Кардиодилатация. Показания к операции и виды вмешательств.
- •Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит. Клиника. Диагностика. Осложнения. Дифференциальный диагноз. Показания к оперативному лечению. Виды операций.
- •Доброкачественные опухоли и кисты пищевода. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.
- •Язвенная болезнь желудка. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Классификация Джонсона. Осложнения. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методы операций.
- •Каллезная и пенетрирующая язвы. Клиника. Диагностика. Лечение
- •Прободная язва желудка и 12-перстной кишки. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечебная тактика. Метод Тейлора. Виды операций.
- •Кровоточащая язва желудка и 12 перегной кишки. Клиника. Диагностика. Классификация по степени тяжести кровопотери. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения. Хирургическая тактика.
- •Кровоточащая язва желудка и 12 перегной кишки. Классификация Форреста (Forrest). Консервативное и оперативное лечение. Методы операций. Эндоскопические методы остановки кровотечения.
- •Синдром Меллори-Вейса. Определение. Причины. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Консервативное лечение. Показания к операции.
- •Рак желудка. Tnm классификация. Пути метасгазирования, признаки иноперабельности. Стадии заболевания. Виды расширенной лимфаденэкгомии. Химиотерапия и лучевая терапия при раке желудка.
- •Рак желудка. Осложнения: кровотечения, прободение, стеноз. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.
- •Рак тела желудка. Клиника. Диагностика, дифференциальный диагноз. Принципы хирургическою лечения Комбинированные операции.
- •Динамическая кишечная непроходимость. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения.
- •Механическая кишечная непроходимость. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Предоперационная подготовка.
- •Обтурационная кишечная непроходимость. Определение. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды операций. Борьба с интоксикацией, парезом кишечника. Обтурационная непроходимость
- •Спаечная непроходимость кишечника. Причины. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Консервативное и хирургическое лечение.
- •Инвагинация кишечника. Определение. Виды инвагинации. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды операций. Техника и показания кдезинвагинации и резекции кишки.
- •Свищи тонкой кишки. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Показания к операции и ее сроки. Виды операций. Доступы.
- •Острый аппендицит. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Хирургическая тактика. Методы операций. Доступы.
- •Осложнения острого аппендицита. Классификация. Аппендикулярный инфильтрат. Причины возникновения. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Исходы. Консервативное лечение.
- •Аппендикулярный абсцесс. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы оперативных вмешательств в зависимости от локализации абсцесса.
- •Карциноид червеобразного отростка. Кариинондный синдром. Пилефлебит. Определение. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •Болезнь Крона. Определение понятия. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Лечение. Осложнения, их диагностика и лечение.
- •Дивертикулы ободочной кишки. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Лечение.
- •Полипы и полипоз ободочной кишки. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Осложнения.
- •Рак ободочной кишки. Классификаиия. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Виды операций при неосложненном и осложненном раке ободочной кишки.
- •Геморрой. Определение понятия. Классификация. Клиника Диагностика. Дифференциальный диагноз. Показания к хирургическому лечению. Методы консервативного лечения.
- •Геморрой. Осложнения. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды консервативного и оперативного лечения.
- •Расширение геморроидальных вен как симптом ряда заболеваний. Дифференциальный диагноз. Методы лечения.
- •Острый парапроктит. Классификация. Пути инфицирования. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды операций. Доступы. Анестезия.
- •Трещина заднего прохода: классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •Рак прямой кишки. Классификации. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды операций. Лучевая и химиотерапия..
- •Рак прямой кишки. Клиника в зависимости от анатомической формы и локализации рака. Радикальные и паллиативные операции. Виды расширенной лимфаденэктомии.
- •Дивертикулы двенадцатиперстной и тонкой кишки. Классификация. Дивертикул Меккеля. Значение в практике. Осложнения и их клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.
- •Желчнокаменная болезнь (камненосительство). Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Показания к хирургическому лечению. Методы лечения. Осложнения.
- •Острый холецистит. Этиология, патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз.
- •Острый холецистит. Хирургическая тактика. Показания к хирургическому вмешательству. Виды операций по срочности выполнения. Доступы. Анестезия.
- •Постходецистэктомический сидром (пхэс). Определение понятия. Причины. Клиника. Диагностики. Дифференциальный диагноз. Постхолецистэктомический синдром
- •Эхинококкоз и альвеококкоз печени. Эпидемиология. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды операций.
- •Рак желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы хирургического лечения. Виды операций.
- •Острый панкреатит. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Консервативное лечение.
- •Острый панкреатит. Классификации. Показания к хирургическому лечению. Виды операций.
- •Осложнения острого панкреатита. Хирургическая тактика. Виды операций.
- •Рак поджелудочной железы. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды радикальных и паллиативных операций.
- •Травмы поджелудочной железы. Острые травматические панкреатиты. Острые послеоперационные панкреатиты. Клиника. Диагностика. Особенности хирургического лечения.
- •Псевдокисты и свищи поджелудочной железы. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Виды операций.
- •Перитониты. Классификация. Клиническая картина при различных стадиях. Принципы комплексного лечения.
- •Острый гнойный перитонит. Клиника. Диагностика, Дифференциальный диагноз. Особенности оперативного вмешательства. Показания к дренированию брюшной полости, программируемым санациям (реоперациям)
- •Перитониты. Борьба с нарушениями гемодинамики и микроциркуляции, гидроионными нарушениями, парезом кишечника, интоксикацией. Принципы инфузионной терапии и парентерального питания.
- •Гинекологические перитониты. Клиника, диагностика, лечение.
- •Туберкулезный перитонит. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.
- •Проникающие и непроникающие повреждения грудной клетки. Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.
- •Проникающие и непроникающие повреждения живота. Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.
- •Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Клиника, диагностика, лечение. Диабетическая стопа.
- •Хирургический сепсис. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.
Хирургический сепсис. Классификация. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.
Синдром системной воспалительной р е а к ц и и (ССВР) (Systemic Inflammation Response Syndrome). Это патологическое состояние, обусловленное од¬ной из форм хирургической инфекции или альтерацией тканей неинфекционной при¬роды (травмой, панкреатитом, ожогом, ишемией или аутоиммунным повреждением тканей и др.) и характеризующееся наличием как минимум двух из четырех клини¬ческих признаков:
температура выше 38°С или ниже 36°С;
частота сердечных сокращений свыше 90 ударов в минуту;
частота дыхания свыше 20 дыханий в минуту (при ИВЛ раСО2 меньше 32 мм рт. ст);
количество лейкоцитов свыше 12109/л или ниже 4-109/л или количество незре¬лых форм превышает 10%.
Под сепсисом в широком смысле слова предлагается понимать наличие четко установленного инфекционного начала, послужившего причиной возникновения и прогрессирования ССВР.
Инфекция — микробиологический феномен, характеризующийся воспалитель¬ным ответом на присутствие микроорганизмов или на их инвазию в поврежденные ткани организма-хозяина.
Бактериемия — присутствие живых бактерий в крови; присутствие вирусов, грибов или паразитов должно обозначаться иначе: вирусемия, фунгемия, паразитемия. Септицемия определялась в прошлом как присутствие микробов или их ток¬синов в кровеносном русле, при наличии клинической картины сепсиса. Однако этот термин в силу своей неопределенности вносит большие трудности в интерпретацию данных. В связи с этим его применение рекомендуется исключить из врачебной практики.
Признаками инфекционной природы прогрессирования ССВР (что дает основание для диагностики сепсиса) предлагается считать:
устойчивую бактериемию (с наличием идентичной флоры);
наличие обширного очага воспалительной альтерации.
Тяжелый сепсис характеризуется развитием одной из форм органно-систем-ной недостаточности (респираторный дистресс-синдром взрослых, кардиогенная не¬достаточность кровообращения, острая почечная недостаточность - ОПН, коагуло-латия и др.) при наличии установленного инфекционного очага и двух или более признаков ССВР.
Септический шок- обусловленное сепсисом снижение давления (гипото¬ния - АД < 90 мм рт ст.) в условиях адекватно восполненного объема циркулирую¬щей крови и невозможность подъема артериального давления выше 90 мм рт. ст. путем использования симпатомиметиков. Иначе говоря, септический шок можно рас¬сматривать как одну из форм сепсис-синдрома, при которой отмечается несостоятель¬ность сосудистой регуляции. Рекомендациями конференции в клиническую практику было введено новое кли¬ническое понятие: синдром системной воспалительной реакции. Диагностика синдро¬ма системной воспалительной реакции строится на перечисленных выше четырех признаках. В случае наличия трех признаков указывается ССВР3 (SIRS3), а четы¬рех — ССВР4 (SIRS4)
Диагностика «тяжелого сепсиса» производится на основании четко разработан-ных критериев:
наличие синдрома СВР;
верифицированный очаг инфекционного процесса;
признаки органной несостоятельности (недостаточности, дисфункции).
Признаки органной несостоятельности определяются во многих исследованиях, однако характеризуются значительной вариабельностью. В связи с этим встает вопрос об использовании унифицированных шкал для более корректного и адекватного опи¬сания больных В настоящее время наиболее распространена балльная оценка тяжести нарушения тех или иных органов и систем при сепсисе. Среди наиболее простых и распространен¬ных шкала SOFA (Sepsis Oriented Failure Assessment) и шкала MODS (Multiple Organs Disfunction Score). Шкала SOFA разработана Европейским обществом по интенсивной терапии под руководством J.-L. Vinsent (см. табл. 6). Шкала MODS предложена J. С. Marshall в 1995 г. в США. В настоящее время в европейских публикациях предпочтение отдается шкале SOFA, в то время как в американских источниках используются обе шкалы. Шкалы очень просты в использовании и доступны практи¬чески для любого стационара, имеющего рутинную биохимическую лабораторию.
Эти шкалы используются для оценки тяжести органных нарушений, что позволя¬ет объективно выделить группу больных с тяжелым сепсисом и описать развивающи¬еся нарушения. Для оценки тяжести состояния в конкретный момент времени наибо¬лее популярными являются шкалы SAPS, SAPS П, APACHE II, APACHE III. В то же время прогностическая ценность этих шкал, имеется в виду при сепсисе, весьма противоречива, тогда как эффективность MODS и SOFA достаточно высока.
Таким образом, для диагностики тяжелого сепсиса необходима верификация ин¬фекционного процесса (в качестве такового может выступать доказанная бактерие¬мия), наличие трех или более признаков ССВР и хотя бы один балл по предлагаемым шкалам — SOFA или MODS.
В септическом шоке выделяют две фазы:
ранний септический шок — артериальное давление менее 90 мм рт. ст. (или на 40 мм рт. ст. меньше обычного уровня), сохраняющееся на протяжении, по край¬ней мере, 1 ч, несмотря на проводимую соответствующую терапию;
рефрактерный септический шок — артериальное давление менее 90 мм рт. ст. (или на 40 мм рт. ст. меньше обычного уровня), сохраняющееся более 1 ч, несмот¬ря на проводимую соответствующую терапию.
Предложенные определения вносились с целью унификации терминологии, воз¬можности получения сравнимых результатов в ходе проведения исследований. Прошед¬шие почти десять лет после принятия этой классификации показали, что, несмотря на всю свою упрощенность и необычность, понятия синдром системной воспалительной реакции, тяжелый сепсис, сепсис-синдром прочно завоевали свое место в умах многих практических врачей. В большинстве периодических изданий, специализирующихся на исследованиях в области генерализованных воспалительных реакций, описание материала в соответствии с принятой на Согласительной конференции терминологи¬ей, является обязательным требованием.
всю свою упрощенность и необычность, понятия синдром системной воспалительной реакции, тяжелый сепсис, сепсис-синдром прочно завоевали свое место в умах многих практических врачей. В большинстве периодических изданий, специализирующихся на исследованиях в области генерализованных воспалительных реакций, описание материала в соответствии с принятой на Согласительной к
онференции терминологи¬ей, является обязательным требованием.
I. Посттравматический:
1) раневой;
2) ожоговый.
II. Легочный.
III. Ангиогенный.
IV. Кардиогенный.
V. Абдоминальный:
1) билиарный;
2) панкреатогенный;
3) интестиногенный;
4) перитонеальный;
5) аппендикулярный.
VI. Воспалительных заболеваний мягких тканей.
V. Урологический.
Для диагностики перечисленных выше форм сепсиса должны использоваться пе¬речисленные выше критерии. Это важный принципиальный момент. Таким образом, наличие инфекционного процесса в той или иной области, сопровождающегося двумя, тремя или четырьмя клиническими признаками синдрома системной воспалительной реакции, должно отражаться в истории болезни как «сепсис». Это важный объединяю¬щий все перечисленные формы сепсиса признак. Однако в их течении отмечаются существенные клинические различия. Они обусловлены, прежде всего, различными функциями заинтересованных органов и систем, а также последствиями их нару¬шений, вегетирующей в них микрофлорой, что привносит специфическую клиниче¬скую окраску всему процессу.
Прежде всего, главным пусковым моментом сепсиса считаются процессы, проте¬кающие в зоне первичного очага. Именно они определяют последующую картину развивающейся (или нет) генерализации воспалительной реакции.
Воспаление может быть определено как локализованный защитный ответ на по¬вреждение тканей, который имеет своей главной задачей удаление повреждающего агента (микроорганизмов) и поврежденных тканей. Этот процесс характеризуется каскадной активацией систем комплемента, свертывающей и противосвертывающей, калликреин-кининовой, клеточных элементов (эндотелиоцитов, лейкоцитов, моноци¬тов, макрофагов, тучных клеток) и высвобождением медиаторов (гистамина, эйкоза-ноидов, факторов свертывания, цитокинов).
Первым звеном любой воспалительной реакции является внутриклеточная экс-прессия генов, обеспечивающих экскрецию цитокинов и медиаторпродуцирующих энзимов в клетках, обеспечивающих иммунный ответ. Необходимым условием для развития этой активации является появление избытка кислородных радикалов (Reactive oxygen species) на митохондриях этих клеток. Важно отметить, что независимо от причины, вызвавшей активацию, процесс захватывает клетки эндотелия, полиморфно-ядерные лейкоциты и моноциты/макрофаги.
Основными задачами локального воспаления являются:
ограничение развития инфекции зоной первичного поражения;
эрадикация возбудителя.
В ряде случаев количество патогена может превосходить возможности фагоцити¬рования (фагоцитарная емкость), тогда возможно развитие абсцессов. Тем не менее, даже в этих ситуациях функция ограничения играет важнейшую роль, не позволяя микроорганизмам попадать в системный кровоток. Таким образом, реализация огра¬ничительной функции локального воспаления является важнейшей составной частью системы, предотвращающей развитие генерализованных воспалительных реакций.
Системная воспалительная реакция (СВР), исходя из этой концепции, представ¬ляет собой патологическое явление, при котором механизмы отграничения локально¬го воспалительного процесса становятся несостоятельными. Это может быть обуслов¬лено следующими ситуациями.
1. Микроорганизмы, либо вследствие несостоятельности факторов сдерживания,
либо вследствие своей высокой вирулентности и патогенности преодолевают все линии
защиты и попадают в системный кровоток.
2. Продукты жизнедеятельности или распада микроорганизмов (экзотоксины, эн¬
дотоксины, клеточные структуры) периодически проникают в системный кровоток,
несмотря на то, что сами возбудители находятся в местном очаге воспаления и не
могут преодолеть факторы защиты.
3. Местный воспалительный процесс сохраняет свою ограничительную функцию,
однако интенсивность повреждения настолько высока, что в кровоток попадают про¬
дукты развившейся в очаге поражения «медиаторной бури*.
В тех ситуациях, когда реализуется последний механизм развития ССВР, этот процесс может развиваться вообще без присутствия микроорганизмов. В качестве типичных клинических ситуаций можно привести тяжелую сочетанную травму, ожо¬говую травму, первый период (асептический) развития тяжелого панкреатита (панкрео-некроза).
В ряде случаев развитие ССВР может происходить при отсутствии локального внутритканевого воспалительного процесса. Это происходит при поступлении продук¬тов жизнедеятельности или распада микроорганизмов (экзотоксинов, эндотоксинов, участков клеточных структур) из каких-либо резервуаров микробиоты в системный кровоток. Одним из наиболее вероятных и потенциально опасных источников такого поступления является просвет желудочно-кишечного тракта.
Диагноз сепсис (в трактовке Согласительной конференции 1991 г.), свидетельствую¬щий о появлении системных признаков инфекционного процесса, позволяет считать достаточным назначение различных препаратов «первого» ряда, как в случае эмпи¬рической терапии, так и при верифицированном возбудителе. Выявление признаков органной недостаточности (2 и более баллов по шкале SOFA), что свидетельствует о тяжелом сепсисе, должно заставить врача вспомнить об антибиотиках так называемого резерва, современных принципах деэскалационной терапии.
Антибактериальная терапия сепсиса в подавляющем большинстве случаев носит эмпирический характер, особенно в начале лечения. Надо сразу подчеркнуть, что забор материала для микробиологического исследования (окраска мазков по Граму, различные биологические жидкости и отделяемое из дренажей и т. д.) должен произ¬водиться до начала антибактериальной терапии. К сожалению, это далеко не все¬гда возможно, особенно, когда больные переводятся из одного стационара в другой, однако, независимо от предшествующей терапии и состояния больного, новый этап лечения должен начинаться с оценки микробиологического статуса.
Выбор препарата для эмпирической терапии основывается на органном подходе (в каком органе или системе локализован инфекционный процесс), наиболее вероят¬ном возбудителе, по данным клинического обследования, а также — обычной рези¬дентной флоре, присутствующей в пораженном органе.