66. Рак желудка. Осложнения: кровотечения, прободение, стеноз. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.

К частым осложнениям рака желудка следует отнести:

- истощение (кахексия), которое обусловлено нарушением питания и интоксикацией;

- хроническое малокровие, связанное с голоданием (нарушено усвоение пищи), мелкими частыми кровопотерями, нарушением выработки антианемического фактора (фактор Кастля), опухолевой интоксикацией, метастазами в костный мозг (нарушение гемопоэза);

- общее острое малокровие, которое может возникнуть в результате разъедания крупных сосудов и служить причиной смерти;

- перфорация опухолевой язвы желудка и развитие перитонита;

- флегмону желудка в результате инфицирования;

- развитие желудочной и кишечной непроходимости, возникающей при прорастаниии и сдавлении просвета привратника и кишки (чаще ободочной);

- развитие механической желтухи, портальной гипертензии, асцита в результате прорастания опухолью головки поджелудочной железы, желчных протоков, воротной вены или сдавления их метастазами в лимфоузлы ворот печени.

Одним из тяжелых осложнений рака желудка является кровоте­чение.

Кровотечения чаще возникают при раковой опухоли: располо­женной на малой кривизне желудка. Они могут возникнуть в любой стадии процесса, но чаще наблюдаются в III-IV стадии. Кровоте­чение возникает в результате распада или изъязвления опухоли или разрыва кровеносного сосуда, пораженного опухолью. В других случаях деструкция опухоли и развитие гнойного и воспалительно­го процессов ведут к тромбированию и аррозии питающих ее сосу­дов, что в свою очередь является причиной гангрены значительных участков опухоли и ее распада, сопровождающегося кровотечением. Более часто осложняются кровотечением язвенные формы рака. Чаще кровоточат опухоли желудка, расположенные в теле и антральном отделе, значительно реже кровотечение возникает при опухолях кардии. Это необходимо учитывать при определении локализации ис­точника кровотечения, особенно при его профузном характере. На­иболее интенсивные кровотечения характерны для рака малой кри­визны желудка, где проходят ветви левой желудочной артерии.

Кровотечение может быть скрытым и диагностироваться лишь при исследовании кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена). В других случаях клиническая картина довольно типична. Главным и нередко единственным симптомом кровотечения является кровавая рвота (рвота "кофейной гущей"), часто повторная, несколько реже - дегтеобразный стул, или, наконец, и то. и другое вместе.

В связи с кровопотерей у больных развивается выраженная в той или иной степени картина острого малокровия. При незначи­тельных кровотечениях симптомы острой анемии выражены в боль­шинстве случаев нечетко или могут отсутствовать. При выражен­ных кровотечениях, сопровождающихся рвотой, дегтеобразным сту­лом, падением гемоглобина до 6 ммоль/л, больные жалуются на общую слабость, головокружение, наблюдаются бледность кожных пок­ровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и снижение уров­ня артериального давления. При тяжелых профузных кровотечениях,. сопровождающихся быстрым падением гемоглобина до 5-4 ммоль/л и ниже. развивается тяжелый сердечно-сосудистый коллапс с падени­ем уровня артериального давления до 60-40 мм рт.ст. и ниже. Пульс учащается до I20-I40 уд в мин. Некоторые больные теряют сознание, кожные покровы их принимают восковидный оттенок и покрывается холодным потом, лицо делается мертвенно бледным, от­мечается цианоз губ, расширение зрачков. Количество эритроцитов снижается до 2 млн в I мм3 (2 Т/л ) и менее. В терминальной стадии пульс становится нитевидным, часто не сосчитывается, у больных появляется непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Скрытое кровотечение из раковой опухоли нередко не распоз­нается на фоне раковой анемии и кахексии.

Выбор оптимальной лечебной тактики при кровотечении, обус­ловленном распадающейся опухолью желудка, зависит прежде всего от объема потерянной крови, и от того, остановилось кровотечение или нет. Большую помощь при этом может оказать срочная эндоскопия. Она позволяет не только определить локализацию источника кровотечения, но также установить факт его прекращения или про­должения.

Лечение больных с желудочным кровотечением ракового проис­хождения в большинстве случаев должно начинаться с консерватив­ных мероприятий: холод на живот, голод, хлористый кальции, викасол, аминокапроновая кислота, гемотрансфузии, переливание кровезаменителей. Однако при проведении указанных мероприятий не всегда удается добиться успеха. Консервативная терапия при кровотечении у больных раком желудка позволяет в большинстве случаев лишь временно остановить кровотечение и подготовить больного к операции.

Большие возможности для местной остановки желудочного кровотечения дает использование эндоскопа. У тяжелобольных эн­доскопию можно проводить только в тех случаях, когда обеспечены срочное оказание анестезиологического пособия и реанимационная помощь. При гастроскопии можно добиться гемостаза путем охлаж­дения места кровотечения хлорэтилом или углекислым газом, при­цельного орошения источника кровотечения гемостатическими сред­ствами. В отдельных случаях кровотечение останавливается путем электрокоагуляции

Показаниями к экстренному оперативному вмешательству явля­ются: 1) не останавливающееся под влиянием консервативной тера­пии кровотечение, 2) прекратившееся кровотечение при угрозе его возобновления, 3) рецидив кровотечения после его остановки в условиях стационара, 4) сочетание кровотечения с перфорацией.

Следует иметь в виду, что одномоментная потеря 500 мл кро­ви при продолжающемся кровотечении из раковой опухоли желудка является показанием к немедленной операции на высоте кровотече­ния. Таких больных следует сразу же направлять в операционную, где одновременно с анестезиологическим пособием им проводят ин­тенсивную инфузионно-трансфузионную терапию.

Нередко весьма трудно выбрать метод хирургического лечения при кровотечении из раковой опухоли желудка непосредственно во время операции. Следует учитывать состояние больного, локализа­цию и стадию развития раковой опухоли и часто чрезвычайно слож­ные топографо-анатомические взаимоотношения, возникшие в резу­льтате распространения опухоли за пределы желудка. Методом вы­бора является выполнение радикальной или паллиативной резекции желудка.

Прободение опухоли желудка - сравнительно частое осложне­ние, требующее неотложного хирургического вмешательства.

Наиболее часто происходит прободение в свободную брюшную полость с развитием гнойного и нередко гнилостного перитонита.

Перфоративное отверстие обычно неправильной формы, с не­ровными истонченными краями грязно-серого цвета. Встречаются и отверстия с плотными, утолщенными краями белесоватого цвета, имеющие вид извилистого свищевого хода, щели, канала или не­большого дефекта ткани опухоли. Нередко наблюдается большие прободные отверстия (до 1 см в диаметре). В запуганных стадиях рака возможна микроперфорация, которая может протекать как с выраженной картиной перфорации полого органа, так и в форме скрытого течения. Обычно перфорация бывает одиночной, но может быть двойной и множественной. Перфорация возможна при любой ло­кализации злокачественного процесса, но чаще встречается при опухолях малой кривизны и пилорического отдела желудка.

Перфорация рака желудка может сопровождаться кровотечением, что затрудняет диагностику и несомненно ухудшает прогноз возникшего осложнения. Иногда кровотечение и развившаяся вслед­ствие этого анемия становятся ведущими в клинической картине течения опухолевого процесса и затуиевывают симптомы прободе­ния.

Перфорация раковой опухоли желудка отличается разнообрази­ем клинических проявлений, изменчивостью и непостоянством симп­томов. Она может характеризоваться типичной клинической карти­ной перфорации полого органа, но может протекать атипично, скрыто, без обычных признаков прободения. Прободной рак желудка имеет много сходных черт с прободением язвы и в большинстве случаев так и расценивается.

Симптоматика прободения зависит от локализации и величины перфорационного отверстия, изменений местного характера, стадии развития опухолевого процесса, времени, прошедшего с момента перфорации, сочетания перфорации с другими осложнениями. Для острой формы прободения характерно внезапное появление резких болей, а в дальнейшем развитие клинической картины прободения полого органа и симптомов перитонита. В этих случаях обычно от­четливо выражены признаки прободения: резкое напряжение перед­ней брюшной стенки. положительный симптом Щеткина-Блюмберга, разлитая болезненность по всему животу, симптом исчезновения печеночной тупости. При острой форме, как правило, легко диаг­ностируют перфорацию, но не распознают раковый характер процес­са. Нередко перед прободением возникают продромальные симптомы. Весьма характерными клиническими предвестниками перфорации являются усиление боли в эпигастральной области с иррадиацией в подреберье иди надплечье, икота, тошнота, рвота, повышение тем­пературы тела, озноб. Появление предвестников прободения свя­зано с развитием воспалительно-деструктивных изменений в стенке желудка и прилегающих к нему органов. В этот момент могут опре­деляться умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и даже симптомы раздражения брюшины при сохранении печеночной ту­пости и отсутствии признаков свободного газа в брюшной полости.

В запущенных случаях злокачественного процесса типичная картина перфорации полого органа может отсутствовать, или быть слабо выраженной, или напоминать таковую прикрытой перфорацией.Характерным симптомом прободного рака желудка, как и про­бодной язвы, служит наличие свободного газа в брюшной полости, которое выражается в исчезновении печеночной тупости. В положе­нии больного на спине на два пальца выше края реберной дуги по сосковой и парастернальной линиям справа на месте определяемого обычно перкуторно тупого звука выявляется отчетливый тимпанит.

Выбор метода оперативного вмешательства при прободном раке желудка является трудной задачей, особенно в Ш-IV стадии зло­качественного процесса. Зачастую хирургу приходится решать ее непосредственно во время экстренного оперативного вмешательства, предпринятого по поводу предполагаемой прободной язвы же­лудка или двенадцатиперстной кишки.

Нередко злокачественный характер перфорации не распознает­ся даже во время операции, поэтому производится типичное ушивание перфорационного отверстия, как при обычной язве. Особенно трудно установить истинный характер прободения в ранних стадиях ракового процесса, когда оно макроскопически не отличается от перфорации при язве желудка. Это связано с тем, что в I-II ста­дии рака желудка инфильтрация и уплотнение краев перфоративного отверстия имеет такой же вид, как при обычной язве. Только при гистологическом исследовании язвенных краев или лимфатических узлов в случае резекции желудка удается установить точный диаг­ноз.

Выбор объема оперативного вмеиательства при прободном раке желудка зависит от стадии злокачественного процесса, локализа­ции опухоли, наличия или отсутствия перитонита, состояния боль­ного, квалификации хирурга, владения им техникой резекции же­лудка, а также от наличия условий для проведения такой операции и прежде всего обязательного участия анестезиолога и ассистента. Операцией выбора при прободном раке желудка следует считать субтстальную резекцию желудка. Крайне редко в этих случаях осущест­вляют проксимальную резекцию или экстирпацию желудка, которые сопровождаются весьма высокой летальностью, особенно при выпол­нении по неотложным показаниям. Эти операции могут оказаться паллиативными в смысле соблюдения онкологических принципов и в то же время радикальными в отношении ликвидации патологическо­го очага, являющегося непосредственной угрозой жизни. В неоперабельной стадии рака желудка, но при наличии подвижной опухоли показана паллиативная резекция или даже экстирпация. При мало­подвижной опухоли в некоторых случаях удается мобилизовать и выделить желудок вместе с опухолью и произвести резекцию. Одна­ко выполнение паллиативной резекции не всегда возможно из-за распространения злокачественного процесса на прилегающие орга­ны и ткани. При общем тяжелом состоянии больного: разлитом пе­ритоните и неподвижной опухоли, показано ушивание прободного отверстия с дренированием брюшной полости.

Быстрота возникновения стеноза зависит от формы роста опу­холи и ее локализации. При экзофитных paкax, растущих в просвет желудка, стеноз наступает быстрее, чем при эндофитных. При лока­лизации опухоли в канале привратника стенозирование наступает раньше, чем при раке антрального отдела желудка.

Различают три стадии стеноза выходного отдела желудка. В начальной стадии (компенсированный стеноз) наряду с умеренным сужением выхода из желудка имеет место гипертрофия мускулатуры желудка с небольшим увеличением его объема. В следующей стадии (субкомпенсированный стеноз) сужение выхода из желудка прогрес­сирует, желудок растягивается, стенка его начинает атрофирова­ться, отмечаются явления застоя пищи в желудке. Наконец, заклю­чительная стадия (декомпенсированный стеноз) проявляется почти полной непроходимостью привратника, резким растяжением желудка и атрофией его стенки.

.Рак пилорического отдела желудка в ранних стадиях клини­чески проявляется чувством переполнения в подложечной области после приема пищи, урчанием в животе, отрыжкой воздухом или пи­щей. С ростом опухоли симптомы стенозирования усиливаются, при­обретая характер стойкой задержки эвакуации содержимого желудка. Чувство переполнения в подложечной области после еды усили­вается, отрыжка приобретает кислый, затем тухлый запах. К концу дня у больного появляется рвота пищей, съеденной не только в течение дня, но и накануне. Рвота носит постоянный характер, повторяясь ежедневно. Нередко больные сами вызывают рвоту. Ино­гда в рвотных массах определяется примесь свежей или изменен­ной крови. После рвоты больной испытывает значительное облегче­ние.

Сужение привратника может достичь крайней степени, при ко­торой полностью прекращается поступление пищи из желудка в две­надцатиперстную кийку. Наступает резкое похудание, переходящее в кахексии. С рвотными массами больной теряет большое количест­во электролитов.

Стеноз выходного отдела желудка является жизненным показа­нием к операции. Однако операция может быть выполнена только после полноценной предоперационной подготовки больного.

Для борьбы с обезвоживанием назначаются внутривенные инфузии раствора Рингера, изотонического раствора поваренной соли. 5% раствора глюкозы. Необходимое количество жидкости рассчиты­вается из суточной потребности организма в соответствии с весом больного и степенью обезвоженности, которая определяется на ос­новании показателей гематокрита (норма 0.85-1,05) и пробы Мак-Клюра-Олдрича. На I кг веса больного вводится 30-50 мл жидкости в сутки. При этом необходимо контролировать суточный диурез и центральное венозное давление, объем циркулирующей крови.

Наряду с обезвоживанием при частой рвоте наблюдается гипохлоремия (в норме хлоридов 95-110 ммоль/л) и гипокалиемия (ка­лий сыворотки 4,1-6,1 ммоль/л). В связи с этим назначается вли­вание 10% раствора поваренной соли (50-100 мл) и 3% раствора хлористого калия (200 мл).

У больных со стенозом привратника должна быть проведена тщательная подготовка желудка к операции. В связи с застоем в желудке развиваются процессы брожения и гниения, в связи с чем наблюдаются воспалительный процесс в стенке желудка, лейкоци­тарная инфильтрация. Стенка желудка в таких случаях легко про­резается при накладывании швов. Для уменьшения воспалительных явлений необходимо ежедневное промывание желудка на ночь боль­шим количеством воды с добавлением соляной кислоты. Такая подготовка должна проводиться в течение 3-5 дней.

Оперативное лечение при раке выходного отдела желудка мо­жет быть выполнено в виде радикальной операции, паллиативной резекции желудка, симптоматической операции и эксплоративной (пробной) лапаротомии.

Из радикальных операций при дистальном раке желудка выпол­няется дистальная субтотальная резекция, а при инфильтративных формах и большой распространенности процесса - гастрэктомия.

При субтотальной резекции малую кривизну пересекают отсту­пя на 1.5-3 см от пищевода, большую - на уровне нижнего полиса селезенки. В дистальном направлении линия пересечения проходит через двенадцатиперстную кишку на расстоянии 1,0-1.5 см за привратником.

При субтотальной резекции и других радикальных операциях вместе с резецируемой частью желудка должны быть удалены регионарные лимфатические узлы. С этой целью одним блоком с желудком удаляют большой и малый сальники с заключенными в них лимфати­ческими узлами, а левую желудочную артерию пересекают в желудочно-поджелудочной связке непосредственно у места отхождения от чревной артерии.

При наличии отдаленных метастазов и технически удалимой опухоли выполняют паллиативную резекцию желудка; Во время опе­рации удаляют сальники с лимфатическими узлами. Операция ликви­дирует тягостные симптомы, продлевает жизнь больного на несколь­ко месяцев, предотвращает осложнения опухоли желудка. Последую­щая адъювантная химиотерапия иногда позволяет увеличить продол­жительность жизни оперированных.

При неоперабельном раке желудка, осложненном стенозом при­вратника, возможно выполнение обходного гастроэнтероанастомоза. Операция восстанавливает эвакуацию содержимого из желудка, лик­видирует мучительнув рвоту и улучшает состояние больных. Гастроэнтероанастомоз может быть выполнен с задней стенкой желудка (по Гаккеру-Петерсену) или с передней (по Бельфлеру). Из-за возможного сдавления анастомоза метастазами в забрюшинные лим­фатические узлы обычно накладывают передний впередиободочный анастомоз на длинной петле с дополнительным брауновским соусть­ем

67. Рак кардиального отдела желудка. Клиника. Диагностика, Дифференциальный диагноз. Показания и противопоказания к радикальным и паллиативным операциям Основные этапы проксимальной резекции желудка и гастрэктомии,

Рак кардиального отдела желудка. Первым симптомом является боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, нередко иррадиирующая в область сердца. По мере роста опухоли нарастает дисфагия, вначале при глотании грубой пищи, а затем и при приеме жидкости. Чувство давления за грудиной, слюнотечение, срыгивание пищей - признак расширения пищевода над опухолью и застоя пищи в пищеводе. Больные быстро истощаются. Рентгенологически определяется дефект наполнения в кардиальном отделе желудка.

Этапы операции:

1. Мобилизация желудка по большой и малой кривизне.

2. Резекция ²/₃ мобилизованного желудка.

3. Обработка культи двенадцатиперстной кишки.

4. Обработка культи желудка.

5. Мобилизация петли тонкой кишки.

6. Наложение позади-оободочного гастроэнтероанастомоза на короткой петле.