58. Каллезная и пенетрирующая язвы. Клиника. Диагностика. Лечение

Каллезная язва отличается большой величиной (до 2-3 см) и глубиной. Края такой язвы уплотнены вследствие развития в них грубой соединительной ткани, во­круг язвы образуется плотный воспалительный инфильтрат, напоминающий злокаче­ственное образование (ulcus tumor).

Слизистая оболочка в области язвы утолщена и вследствие гиперплазии желез имеет шагреневый вид, хорошо заметно радиальное расположение около язвы скла­док слизистой оболочки. Дно омозолелой язвы часто сращено с прилежащим орга­ном (печень, поджелудочная железа и др.), или соседний орган сам служит дном, или язва углубляется в ткань органа. В последнем случае язвы называются пенетри-рующими. Иногда на дне каллезной язвы может находиться кровеносный сосуд, являющийся источником кровотечения. Застарелые долго не заживающие язвы желудка в 20% озлокачествляются.

Особым упорством течения с резко выраженным болевым синдромом отличаются язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, пенетрирующие в соседние органы. Та­кое осложнение наблюдается у 8-10% больных язвенной болезнью. Эти язвы, прони­кая в ткань другого органа, плохо поддаются рубцеванию, вызывают нередко упорное и массивное кровотечение, а также другие осложнения, в частности, перфорируют в желчные протоки и желчный пузырь. Диагностика пенетрирующих язв бывает труд­ной. Только в двух случаях можно с уверенностью говорить о пенетрации язвы: в случаях, когда рентгенолог обнаруживает очень глубокую нишу, явно превышающую толщину стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, и при перфорации язвы в желчные пути. В этом последнем случае на обзорном рентгеновском снимке будет виден газ в желчных протоках, который может в них проникнуть только при наличии сообщения с желудочно-кишечным трактом

59. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечебная тактика. Метод Тейлора. Виды операций.

Перфорация (perforatio — пробурав-ливание) стенки желудка и двенадцатиперстной кишки на месте язвенного дефекта — осложнение язвенной болезни и острых гастродуоденальных язв.

У лиц молодого возраста язва двенадцатиперстной кишки перфорирует значи-тельно чаще, чем язва желудка, у пожилых людей преобладает прободение язв желуд¬ка. Это осложнение наступает при различной локализации язв, но наиболее часто при их расположении на передней стенке.

Различают три вида перфорации язв:

• в свободную брюшную полость;

• прикрытую;

• атипичную.

Такое разделение имеет важное значение, так как позволяет выделить особенно¬сти клинической симптоматики этого осложнения.

Перфорация в свободную брюшную полость встречается чаще всего и сопровожда¬ется истечением в полость брюшины желудочно-кишечного содержимого, которое является сильным раздражителем рецепторов брюшины. Его нередко сравнивают с кислотным ожогом брюшины. При внезапном излиянии желудочного сока в организ¬ме Характеризуя динамику развития заболевания, Н. Н. Самарин (1952) выделил три стадии. Первую стадию он назвал стадией шока. С наступлением «паралича» чувствительных окончаний нервов париетальной брюшины начинается вторая ста¬дия — эйфории, или мнимого благополучия, а в дальнейшем и третья стадия — разлитого перитонита.

Прикрытая перфорация встречается значительно реже и составляет менее 7% (В. Н. Репин с соавт,, 1999). Прободное отверстие может прикрыться соседними органами (сальником, долей печени и др.), иногда кусочком пищи. Такая ситуация при благоприятных условиях может разрешиться ограничением патологического процесса с исходом на выздоровление.

В редких случаях атипичной перфорации прободение происходит в той части СТенки полого органа, где отсутствует брюшинный покров (между листками малого сальника, забрюшинная часть двенадцатиперстной кишки). В этих случаях как пра¬вило, образуется воспалительный инфильтрат с исходом в абсцесс или флегмону за-брюшинной клетчатки. При проникновении значительного количества воздуха может развиться эмфизема тканей.

Клиника и диагностика. У многих больных прободению язвы предшествует так называемый предперфоративный период, характеризующийся обострением язвенной болезни. За 3-4 дня, иногда и больше (2-3 недели), усиливаются боли в эпигастрии и диспептические явления (тошнота, рвота, изжога). Перфорация в этих случаях проис¬ходит на фоне клинически манифестированного обострения язвенной болезни. Иногда перфорация происходит при отсутствии ярких симптомов и даже при бессимптомном течении заболевания.

При прободении язвы в свободную брюшную полость клиническая картина весьма характерна.

Болевой синдром в этих случаях отличается резкой интенсивностью, доводящей иногда больного до шока, который сопровождается появлением характерных призна¬ков: резкой «кинжальной» боли в эпигастрии, «доскообразного» напряжения мышц живота. В это время больной занимает неподвижное вынужденное положение с подтя¬нутыми к животу коленями. Лицо принимает страдальческое выражение, может от¬мечаться акроцианоз, поверхностное дыхание, живот в дыхании не участвует, язык сухой. Пульс замедлен, артериальное давление снижено.

В дальнейшем, по мере распространения излившегося в брюшную полость желу¬дочно-кишечного содержимого, характер боли и ее локализация меняются. В течение 5-6 ч с момента перфорации интенсивность боли уменьшается, напряжение мышц передней брюшной стенки снижается. Самочувствие больного улучшается, иногда он становится несколько эйфоричен и воспринимает это улучшение как благоприятный перелом в течении болезни. Наступает период мнимого благополучия.

Наиболее часто излившееся содержимое перемещается по правому флангу брюш¬ной полости, боль смещается в правое подреберье, правую подвздошную область, но может ощущаться и по всему животу. От раздражения излившимся содержимьш окончаний даафрагмального нерва нередко появляется иррадиация болей в правое

надодечье под правую лопатку. Достоверным свидетельством перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является наличие в брюшной полости свободного газа. Наиболее надежно он может быть обнаружен при рентгенологическом исследовании. Начинаться оно должно с производства обзорной рентгенограммы живота в том положении больного, в котором он доставлен в рентгеновский кабинет. Свободный газ в брюшной полости располагается в наиболее высоких отделах живота. При исследовании в вертикальном положении больного газ определяется под диафрагмой в виде светлого серпа. Если исследование производится в горизонтальном положении пациента, то следует применять методику латерографии: в положении на спине газ будет выявляться под передней брюшной стенкой, в положении на боку — на противоположной стороне. Оптимальной являет¬ся латерография на левом боку, что позволяет получать более четкое изображение даже небольшого количества свободного газа, скапливающегося между печенью и боковой стенкой живота. В противоположность этому при латерографии на правом боку могут возникнуть трудности в дифференциации свободного газа в брюшной поло¬сти с газом в просвете нисходящей кишки. Рентгенограммы после изменения положе¬ния тела больного следует выполнять с интервалом не менее 10 мин, чтобы газ в полном объеме успел переместиться в другой отдел брюшной полости. Наличие спаек в ней может обусловить скопление газа в нетипичных местах. Когда помимо воздуха в брюш¬ной полости имеется еще и жидкость, то могут определяться горизонтальные уровни. Если на рентгенограммах удается обнаружить газ внутрибрюшинной локализа¬ции, то рентгенологическое исследование на этом может быть закончено.

Прикрытая перфорация привносит свою особенность в клиническую картину заболевания. Она заключается в том, что возникший острый болевой синдром обры¬вается. Резчайшие боли прекращаются, напряжение мышц передней брюшной стен¬ки и симптомы раздражения брюшины становятся менее выраженными или имеют локальный характер. Они могут быть установлены в эпигастральной области или ближе к правому подреберью. В это время в остальных отделах живот остается мягким, безболезненным. Из-за малого количества поступившего в брюшную по¬лость газа или отсутствия его печеночная тупость может быть сохранена. Прикры¬тая перфорация в этих случаях часто не распознается и рассматривается как обо¬стрение язвенной болезни.

Атипичная перфорация клинически тоже проявляется внезапно возникшими и уменьшающимися по интенсивности в последующем болями. Локализация боли в эпигастральной области, типичная иррадиация — в спину. Свободный газ в брюшной полости отсутствует, но бывает распространенная крепитация, выявляемая при паль¬пации передней стенки живота или груди. Заболевание развивается относительно медленно при наличии стойкого болевого синдрома. Клинико-лабораторные данные характерны для формирующегося абсцесса брюшной полости или забрюшинной флег¬моны. Диагностика этого вида перфорации очень трудна.

Дифференциальный диагноз перфоративной язвы наиболее часто проводят с уже упоминавшимся острым аппендицитом и острым холециститом, а также с острым панкреатитом, инфарктом миокарда (эпигастральная форма) и нижнедолевой плев¬ропневмонией.Хирургическое лечение. В лечении перфоративной язвы желудка и двенадцати¬перстной кишки основным методом является оперативный. Операция, как правило, Должна осуществляться в экстренном порядке. Чем раньше установлен диагноз и поизведена операция, тем лучше прогноз на выздоровление больного. Поэтому на Догоспитальном этапе наиболее важной задачей является организация немедленной госпитализации больного в хирургический стационар. Перед транспортировкой боль¬ного вводят в желудок зонд и без промывания удаляют содержимое. Несмотря на выраженный бол«3 синдром, противопоказано введение наркотических препаратов,которые могут исказить клиническую картину заболевания и дезориентировать хи¬рурга. Объем лечебных мероприятий должен быть ограничен коррекцией нарушения жизненно важных функций, которая проводится одновременно с транспортировкой больного в стационар.

Диагноз перфоративной язвы в свободную брюшную полость следует считать абсо¬лютным показанием к неотложной операции.

При прикрытом прободении хирурги поступают по-разному. Одни в силу суще¬ствующих трудностей диагностики и прогнозирования течения такой формы перфо¬рации при установлении и даже по подозрению на нее считают необходимым срочно оперировать.

Консервативный способ лечения (метод Тейлора) применим в крайне редких слу¬чаях — категорического отказа больного от операции или при невозможности выпол¬нения вмешательства в силу технических условий. Лечение основано на постоянной аспирации желудочного содержимого через зонд, введении в желудок антибиотиков, адекватной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Осуществляется па¬рентеральное питание, назначаются препараты, снижающие секрецию желудочного сока, проводится местная гипотермия (холод на живот). Такое лечение длится 7-10 дней. Перед удалением зонда из желудка рекомендуется провести рентгенологи¬ческое исследование с использованием водорастворимого контрастирующего вещества для исключения затекания его за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Этот метод в исключительных ситуациях дает надежду на выздоровление.

Основная цель хирургического лечения — спасение жизни больного. Поэтому оперативное вмешательство может быть минимальным и заключается в ушивании перфоративного отверстия. Однако выбор вида и объема вмешательства зависит от общего состояния больного, его возраста, наличия сопутствующих заболеваний, вре¬мени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита и опыта хирур¬га. Эти основные условия определяют возможность выполнения патогенетически обо¬снованных радикальных операций. В настоящее время в качестве радикальных операций применяются резекция желудка и ваготомия в сочетании с дренирующими желудок вмешательствами.

Предоперационная подготовка включает лечебные мероприятия, направленные

на коррекцию нарушений жизненно важных функций организма.

Обезболивание общее.

Хирургическая тактика. Ушивание перфорационного отверстия производится

без иссечения и с иссечением язвы. В настоящее время накапливается опыт выпол¬

нения таких операций с помощью эндовидеохирургии (лапароскопически).Показаниями к ушиванию является терминальная фаза разлитого перитонита, острая язва молодых людей без предшествующего язвенного анамнеза, тяжелые со¬путствующие заболевания, препятствующие расширению объема оперативного вме¬шательства, отсутствие необходимого опыта хирурга.

Необходимость применения патогенетически обоснованных операций диктуется высоким риском рецидива заболевания после простого ушивания язвы. Считается, что не менее 70% оперированных больных продолжают страдать язвенной болезнью. Резекция желудка показана больным с хронической, особенно каллезной, язвой желудка или вызывающей подозрение на ее малингнизацию, при отсутствии перито¬нита в первые 6 ч с момента перфорации. Некоторые хирурги считают резекцию желудка оправданной при осложненных одновременно перфорацией и кровотечением,

Ваготомия с иссечением или ушиванием перфоративной язвы и пилоропластикой или гастродуоденостомией выполняется у больных с локализацией язвы в двенадца¬типерстной кишке также при условии отсутствия фибринозно-гнойного перитонита в первые 6 ч с момента перфорации. Предпочтение отдается стволовой поддиафраг-мальной ваготомии как более простому и надежному оперативному вмешательству.

Техника ушивания прободной язвы сводится к нало¬жению одиночных узловых швов из нерассасывающегося шовного материала в поперечном направлении по отноше¬нию к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки. Обычно бывает достаточно 3-4 швов. Второй ряд швов удается наложить на желудке и редко на Двенадцатиперстной кишке. Для укрепления линии швов иногда подшивается прядь сальника. В тех случаях, когда края язвы при завязывании ни¬тей прорезаются или перфорационное отверстие имеет боль¬шие размеры, следует воспользоваться методом Оппеля-Поликарпова. Он состоит в «тампонировании» перфорационного отверстия язвы прядью большого саль¬ника на ножке, которая проводится в просвет органа через прободное отверстие, плотно фиксируется, а по окружно¬сти язвы подшивается дополнительными нитями. При атипичных перфорациях необходимо проводить дополнительно к основной операции дренирование забрюшинного пространства.