2. Фаза заживления раны — фаза регенерации, протекает в период с 6 до 14 суток от момента травмы.

В ране происходят два основных процесса: коллагенизация раны и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. В ране уменьшается число нейтрофилов и в область раны мигр

ируют фибробласты. Фибробласты — клетки соединительной ткани, обладающие способностью синтезировать и секретировать макромолекулы внеклеточного матрикса. Кроме того, они синтезируют цитокины, имеют рецепторы IL-2, основного фактора роста фибробластов и тромбоцитарного фактора роста. Основная роль фибробластов при заживлении раны — синтез компонентов соединительной ткани и построение коллагеновых и эластических волокон. Основная масса коллагена образуется именно в фазе регенерации. Одновременно начинается реканализация и рост кровеносных и лимфатических сосудов в области раны, что способствует улучшению перфузии тканей и питанию фибробластов, нуждающихся в кислороде. Вокруг капилляров концентрируются тучные клетки, которые способствуют пролиферации капилляров. Для биохимических процессов в этой фазе характерно уменьшение кислотности, увеличение ионов Са++ и уменьшение ионов К+, понижение обмена. Воспалительный процесс затихает, отделяемого становится меньше, уменьшается или совсем исчезает отек. в) Фаза образования н реорганизации рубца

3. Фаза заживления раны — образование и реорганизация рубца, начинается примерно с 15 суток и может протекать около 6 месяцев.

В этой фазе синтетическая активность фибробластов и других клеток прекращается и основные процессы сводятся к укреплению образующегося рубца путем построения сети из эластических волокон и появления поперечных связей между разрозненными пучками коллагена. Перечисленные процессы приводят не только к повышению прочности рубца, но и к сокращению его размеров, что носит название ретракции. Четкой границы между регенерационной фазой и рубцеванием нет. Параллельно с эпителизацией раны происходит и созревание соединительной ткани. Количество коллагена в течение этой фазы практически не увеличивается. Происходит его перестройка и образование поперечных связей между волокнами коллагена, за счет которых нарастает прочность рубца. По мере увеличения плотности коллагена формирование новых кровеносных сосудов замедляется и рубцовая ткань постепенно бледнеет. Формирующиеся рубцы редко достигают устойчивости к повреждению здоровой ткани. Раны кожи восстанавливают всего 70-90% исходной прочности, но на это требуется время. Прочность рубцов в отсутствии осложнений к концу 1 месяца — 50% исходной, к концу 2-го — 75%, 4-го — 90%. Ткани со сложным строением (нервная, паренхиматозная, мышечная) менее способны к регенерации. На месте раны развивается рубец, не выполняющий полностью необходимую функцию. Ткани простого строения (соединительная, покровный эпителий) более способны к регенерации. Такова принципиальная схема заживления ран, которая едина для ран любого генеза и локализации. Однако на течение раневого процесса оказывает влияние целый ряд факторов.

2. Факторы, влияющие на заживление ран

На заживление ран оказывают влияние следующие факторы:

• возраст больного,

• состояние питания и масса тела,

• наличие вторичного инфицирования раны,

• состояние кровообращения в зоне поражения и организме в целом,

• наличие нарушений водно-электролитного баланса,

• иммунный статус организма,

• хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, злокачественные опухоли и пр.)?

• прием противовоспалительных препаратов.

Наибольшими репаративными возможностями обладает детский организм, это связано с преобладанием в период развития анаболических процессов. В этих условиях заживление различных повреждений происходит в более короткие сроки и с более благоприятным исходом. Напротив, в старческом возрасте раны склонны к длительному течению с образованием непрочных рубцов. Снижение массы тела, кахексия ведут к нарушению обменных процессов, что затрудняет нормальное заживление ран, когда организму крайне необходимы источники энергии и пластический материал. Замечено, что и у больных, имеющих избыток подкожной жировой клетчатки, чаще возникают осложнения раневого процесса. Это связано с тем, что клетчатка имеет значительно худшее кровоснабжение, чем другие ткани, и таким образом — меньшую сопротивляемость к развитию инфекции. Возникновение нагноения раны существенно удлиняет сроки и ухудшает результат заживления. Повышенному риску развития инфекционных осложнений подвержены пациенты с ослабленным иммунным фоном после перенесенных инфекционных заболеваний и имеющие врожденные или приобретенные дефекты иммунитета, в том числе больные СПИДом. Важное значение имеет интенсивность кровоснабжения в зоне повреждения. Это зависит от состояния кровеносного русла всего организма и непосредственно в области раны. Хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем оказывают влияние на оксигенацию и обеспечение питательными веществами местных тканей и всего организма. При недостаточной функции этих систем (например, при бронхиальной астме, пневмофиброзе, силикозе, эмфиземе и др. хронических заболеваниях легких, гипертонической болезни, распространенном атеросклерозе, заболеваниях сердца) нарушается выработка необходимых белко^, углеводов, нарушается энергетический обмен, замедляются процессы репарации. При сахарном диабете, кроме развития микро- и макроангиопатии, страдает углеводный обмен в тканях, возникают нарушения иммунитета, что отрицательно влияет на течение раневого процесса. Обезвоживание организма и нарушение питания приводят к водноэлектролитному дисбалансу в организме и нарушению всех видов обмена. На ранних сроках процесс заживления способны замедлять стероиды и нестероидные противовоспалительные средства. Лучевая терапия вызывает облитерацию мелких сосудов дермы, что приводит к местной ишемии тканей и также замедляет заживление ран.

КЛАССИЧЕСКИЕ ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ

При возможном разнообразии вариантов течения раневого процесса в зависимости от характера ранения, степени развития микрофлоры, особенностей нарушения иммунного ответа они всегда могут быть сведены к трем классическим типам заживления:

• заживление первичным натяжением,

• заживление вторичным натяжением,

• заживление под струпом.