Экзамен / B_2

БИЛЕТ №2

1. Клиническая анатомия: таз как объект родов.

• Большой таз для рождения ребенка существенного значения не имеет. Костную основу родового канала, представляющего препятствие рождающе­муся плоду, составляет малый таз. Однако по размерам большого таза можно косвенно судить о форме и величине малого таза. Внутреннюю поверхность большого и малого таза выстилают мышцы.

Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, которая обращенна к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры.

В малом тазе различают следующие плоскости:

• плоскость входа,

• плоскость широкой части,

• плоскость узкой части

• плос­кость выхода

Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа различают:

• Прямой размер— кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатой -она равняется 11 см.

• Поперечный размер —расстояние между наиболее отдален­ными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен 13,5 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу.

• Косые размеры— правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонно­го бугорка, а левый косой размер — соответственно от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из этих размеров равен 12 см.

Плоскость входа имеет поперечно-овальную форму.

Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков — через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин и сзади — через сочленение между II и III крестцовыми позвонками.

В плоскости широкой части различают:

• Прямой размер—от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками; он равен 12,5 см.

• Поперечный размер, соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных впадин той и другой стороны равен 12,5 см.

Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу.

Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков — через седалищные ости, сзади — через крестцово-копчиковое сочленение.

В плоскости узкой части различают:

• Прямой размер — от нижнего края лонного сочленения к крестцово-копчиковому сочленению. Он равен 11 см.

• Поперечный размер — между внутренней поверхностью седа­лищных остей. Он равен 10,5 см.

Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соеди­няющей седалищные бугры. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам — через внутренние поверхности седалищных бугров и сзади — через верхушку копчика.

В плоскости выхода различают:

• Прямой размер — от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9,5 см. Прямой размер выхода благодаря некоторой подвижности копчика может удлиняться в родах при прохождении головки плода на 1—2 см и достигать 11,5 см.

• Поперечный размер — между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см. Эта классическая система плоскостей позволяет правильно ориентироваться в продвижении предле­жащей части плода по родовому каналу и совершаемых ею при этом поворотах.

Все прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения, в области же крестца расходятся. Линия, соединяющая середи­ны всех прямых размеров плоскостей малого таза, представляет собой дугу, вогнутую спереди и выгнутую сзади. Эта линия называется проводной осью малого таза. Прохождение плода по родовому каналу соверша­ется по этой линии.

2. Предменструальный синдром. Этиология, клиника, принципы лечения.

Опр// Расстройство функций нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной системы во второй половине менструального цикла. Наблюдается чаще в возрасте 16—20 лет и после 35 лет.

• !Нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы приводит к изменениям второй фазы цикла (недостаточность гормона желтого тела) и повышенному выделению антидиуретичеокого гормона, что ведет к расстройству функции надпочечников: *повышению выделения альдостерона, *задержке жидкости в организме, *накоплению натрия,*обеднению калием.

Клиника За 7—10 дней до начала менструации

• головная боль, бессонница, снижение трудоспособности, депрессия, раздражительность, увеличение массы тела, отеки;

• иногда наблюдаются тахикардия, сердечные аритмии, кардиалгия, удушье, субфебрилитет.

• С началом менструации все эти симптомы идут на убыль. .

Лечение.

1. 1-м этапом лечения является психотерапия, включающая доверительную беседу, аутогенную тренировку. Необходимы нормализация режима труда и отдыха, исключение кофе, шоколада, острых и соленых блюд, ограничение потребления жидкости во 2-й фазе менструального цикла. Рекомендуют общий массаж и массаж воротниковой зоны.

2. Медикаментозную терапию проводят с учетом длительности заболевания, клинической формы предменструального синдрома, возраста больной и сопутствующей экстрагенитальной патологии.

3. В случае нейропсихических проявлений при любой форме предменструального синдрома рекомендуются седативные и психотропные препараты: оксазепам, медазепам (рудотель*), диазепам (седуксен*) - за 2-3 дня до проявления симптомов.

4. При отечной форме предменструального синдрома во 2-ю фазу менструального цикла эффективны антигистаминные препараты - клемастин, мебгидролин (диазолин*). Назначают также спиронолак-тон - 25 мг 2-3 раза в день за 3-4 дня до проявления клинической симптоматики.

5. Для улучшения кровоснабжения мозга целесообразно применение пирацетама (ноотропил♠) - по 400 мг 3-4 раза в день или γ-аминомасляной кислоты (аминалон♠) - по 0,25 г с 1-го дня менструального цикла в течение 2-3 нед (на протяжении 2-3 менструальных циклов).

6. С целью снижения уровня пролактина применяют бромокриптин по 1,25 мг в день во 2-ю фазу менструального цикла, в течение 8-9 дней.

7. В связи с ролью простагландинов в патогенезе предменструального синдрома рекомендуются антипростагландиновые препараты - диклофенак, индометацин во 2-ю фазу менструального цикла в виде ректальных свечей, особенно при отечной и цефалгической формах предменструального синдрома.

8. Гормональная терапия проводится при недостаточности 2-й фазы менструального цикла гестагенами: дидрогестерон - по 10-20 мг или утроже-стан* 200-300 мг с 16-го по 25-й день менструального цикла.

9. Лечение больных с предменструальным синдромом проводят в течение 3 менструальных циклов, затем делают перерыв на 2-3 цикла. При рецидиве лечение возобновляют. При положительном эффекте рекомендуется профилактическое поддерживающее лечение, включающее витамины и транквилизаторы.

3. Измерение высоты стояния дна матки и окружности живота.

Оснащение: кушетка, индивидуальная подкладная салфетка, сантиметровая лента, история родов или индивидуальная карта беременной и родильницы.

Подготовка к манипуляции:

1. Спросить разрешение на проведение манипуляции и проинформировать пациентку о целях манипуляции и о том, что эта манипуляция будет проводиться каждое посещение женской консультации.

2. Вымыть руки обычным способом, высушить.

3. Мочевой пузырь должен быть опорожнен.

4. Беременная ложится на спину на кушетку, ноги вытянуты, сомкнуты, живот обнажён.

Выполнение манипуляции:

1. Акушерка стоит сбоку от беременной, лицом к ней.

2. Измерение окружности живота производится сантиметровой лентой, которую накладывают спереди на пупок, сзади - на середину поясничной области.

3. Высоту стояния дна матки над лобком, также измеряют сантиметровой лентой.

4. Измеряют расстояние от верхнего края симфиза до наиболее выдающейся точки дна матки.

Окружность живота измеряется на уровне пупка:

1. наложить начало сантиметровой ленты на область пупка;

2. подвести ленту под беременную сзади на уровне середины поясничной области (условный перпендикуляр от пупка на позвоночник);

3. свести показатель длины окружности на ленте с началом ленты на уровне пупка;

4. запомнить полученную длину окружности живота.

Высота стояния дна матки:

1. начало сантиметровой ленты прижать пальцем на уровне проекции верхнего края симфиза;

2. продвигать руку вверх ко дну матки, ребром ладони расправляя сантиметровую ленту;

3. ребром ладони слегка нажать вглубь на уровне стояния дна матки;

4. отметить показания на сантиметровой ленте;

Завершение манипуляции:

1. помочь беременной встать с кушетки (повернувшись на бок). Беременная одевается.

2. Акушерка протирает ленту и кушетку дез. раствором дважды с интервалом 15 мин.

4. Задача.

DS: Узловатая миома матки больших размеров с быстрым ростом / Субмукозная миома матки.

Лечение: Плановая операция.

• Показанием к операции является большой узел, достигший 14-18 см.

План обследования и дальнейшего лечения больной:

• раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием,

• УЗИ,

• ЭКГ,

• Коагулограмму,

• Общие анализы крови и мочи,

• Кольпоскопию;

• Подготовить больную к плановому оперативному лечению (надвлагалищная ампутация матки с придатками).