22Тазовое предлежание плода, классификация, этиология, особенности ведения родов.

Тазовое предлежание - это продольное расположение плода, при котором тазовый конец предлежит ко входу в малый таз

Отечественная классификация

Ягодичные предлежания (сгибательные)

1. Чисто ягодичное предлежание - ко входу в таз предлежат ягодицы, ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и удерживают ручки на груди, головка прижата к груди.

2. Смешанное ягодичное предлежание - ко входу в таз предлежат ягодицы и одна или две стопы.

Ножные предлежания (разгибательные)

1. Неполное ножное предлежание - ко входу в таз предлежит одна ножка.

2. Полное ножное предлежание - предлежат обе ножки.

3. Коленное предлежание (встречатся крайне редко, в родах переходит в ножное предлежание).

Различные типы тазовых предлежаний следующие: как истинное (чисто) ягодичное (frank), полное (complete), неполное (incomplete) и ножное (footling). При истинном ягодичном предлежании тазобедренные суставы плода согнуты, а коленные разогнуты, так что бедра прижаты к животу, а голени - к груди. При полном тазовом предлежании согнуты и тазобедренные суставы, и один или оба коленных сустава так, что бедра лежат на животе, а голени - на бедрах. При неполном тазовом предлежании один или оба тазобедренных сустава разогнуты (или неполностью согнуты) так, что одна или обе ноги или коленки расположены ниже ягодиц, т.е. являются предлежащей частью.

Однако в процессе родов полное тазовое предлежание может переходить в неполное или ножное. При ножном предлежании, являющемся вариантом неполного, тазобедренные суставы разогнуты и бедро(а) и голень(и) плода находятся ниже уровня ягодиц.

Этиология тазовых предлежаний недостаточно выяснена.

В норме матка имеет форму овоида с более значительным диаметром в области дна. Живой плод при нормальном членорасположении также представляет собой овоид (с большим овалом у тазового конца) и приспосабливается к форме матки, располагаясь в головном предлежании.

Рекомендуется разделять этиологические факторы на материнские, плодовые и плацентарные.

Материнские факторы

1. Аномалии развития матки (перегородки, двурогая матка и др.).

2. Опухоли матки (в том числе миома, особенно локализующаяся в нижнем сегменте).

3. Перерастяжение матки: многоводие, высокий паритет (4,4%).

4. Узкий таз (1,5%).

5. Опухоли таза.

Плодовые факторы

1. Низкая масса плода / недоношенность (20,6%)¹.

2. Многоплодие (13,1%).

3. Аномалии развития плода²:

•  аномалии ЦНС (гидроцефалия, анэнцефалия, менингомиелоцеле);

•  пороки мочевой системы (синдром Поттера);

•  пороки сердечно-сосудистой системы;

•  аномалии мышечно-скелетной системы (миотоническая дистрофия, вывих бедренных костей);

•  хромосомная патология (трисомия 13, 18 и 21);

•  множественные пороки развития.

Плацентарные факторы

1. Предлежание плаценты и имплантация в трубном маточном углу¹.

2. Короткость пуповины (абсолютная или относительная)².

3. Маловодие/многоводие.

тактика ведения беременности при тазовом предлежании плода

Тактика ведения беременности при установлении диагноза в III триместре должна быть направлена на дородовое изменение тазового предлежания плода на головное в сроки беременности более 32 нед.

Рекомендуется комплекс гимнастических упражнений, разработанный И.И. Грищенко, А.Е. Шулешовой И.Ф. Дикань, В.В. Фомичевой, Е.В. Брюхиной и др. Его эффективность обусловлена изменением тонуса мышц передней брюшной стенки и матки, выполнение возможно с 32-й до 38-й нед беременности. По данным Е.В. Брюхиной, при дифференцированном подборе физических упражнений удается исправить тазовое предлежание плода у 76,3%, 6еременных. Хотя это спорно.

Сроки госпитализации.

1. При физиологическом течении беременности и отсутствии экстрагенитальной патологии дородовая госпитализация осуществляется в 38-39 нед беременности.

2. При осложненном течении беременности, отягощенном акушерском анамнезе, узком тазе, крупном плоде, экстрагенитальной патологии госпитализация проводится в 37-38 нед, что позволяет провести ряд диагностических, профилактических, а также лечебных мероприятий и определить план наиболее рационального ведения родов.

23Биомеханизм родов при переднем виде тазового предлежания

Биомеханизм родов отличается от такового при головном предлежании, но принцип приспособления предлежащей части к родовому каналу остается тем же. Ягодицы по своему объему меньше головки, но все же они являются для таза матери крупной частью. Наибольшим размером ягодиц будет расстояние между вертлугами (distantia intertrochantericae). Этот размер, как и стреловидный шов при головном предлежании, устанавливается во входе в таз в одном из косых его размеров (рис. 98, а) в соответствии с имеющейся позицией и видом плода. Передняя ягодица первой опускается в малый таз, становясь впереди идущей частью. В дальнейшем совершается такое движение ягодиц, которое может быть уподоблено крестцовой ротации. Когда наибольший объем (сегмент) ягодиц прошел вход таза, последние совершают в широкой части полости таза внутренний поворот, в результате этого передняя ягодица приближается к лону и вытягивается вперед, а задняя — смещается к крестцу; linea intertrochanterica устанавливается на тазовом дне, в прямом размере выхода (см. рис. 98, б). Однако внутренний поворот не всегда происходит полностью и, как убеждают многочисленные клинические наблюдения, в этом нет необходимости, так как ягодицы мягче и меньше по размеру головки. В результате этого diameter bitrochantericus не всегда проходит строго в прямом размере. Что же касается врезывания и прорезывания ягодиц, то этот этап биомеханизма родов совершается следующим образом: передняя ягодица выходит из-под симфиза, таз плода упирается в лонную дугу своей подвздошной костью (точка фиксации) и тогда рождается задняя ягодица. При этом совершается сильное боковое сгибание поясничной части позвоночника

Когда задняя ягодица родится полностью, дуга позвоночника выпрямляется, освобождая остальную часть передней ягодицы (см. рис. 98, г). Ножки в это время или тоже освобождаются, если они идут вместе с ягодицами, или же задерживаются в родовом канале, если они вытянуты. В последнем случае ножки рождаются при следующих схватках. После рождения ягодицы совершают наружный поворот (подобно головке) соответственно положению вышележащих плечиков. Linea intertrochanterica устанавливается в том же размере, что и плечики. Рождение туловища от ягодиц до плечевого пояса совершается легко, так как эта часть тела легко сжимается и приспособляется к родовым путям. В это же время показывается пупочное кольцо, а пуповина оказывается прижатой к туловищу мышцами тазового дна. Прохождение плечевого пояса через родовой канал совершается по тому же типу, как и прохождение тазового конца (см. рис. 98, д). Биакромиальный размер плечиков не может установиться в прямом размере выхода. Передний акромион освобождается из-под Лона, в результате чего под лоном устанавливается шейно-плечевой угол (точка фиксации), и только после этого освобождается заднее плечо*.  При этом ручки легко рождаются, если сохраняют нормальное членорасположение, или задерживаются, если вытянуты вдоль головки или запрокинуты за нее. Вытянутые или запрокинутые ручки могут быть освобождены только акушерскими приемами. Родившиеся плечики, соответственно биомеханизму прохождения через таз последующей головки, совершают наружный поворот б косой размер, противоположный тому, в котором Находится стреловидный шов. Рождение последующей головки (см. рис. 98, ё) отличается от такового предлежащей головки некоторыми деталями: 1) при последующей головке шея плода идет впереди и рождается ранее последней; затылочный бугор рождается последним; 2) согнутая головка вступает во вход в таз в косом размере, сначала в diameter mentovertebralis, а затем средним косым размером (suboccipito-frontalis). На данном этапе биомеханизма родов головка движется как клин (суженная ее часть идет первой), благодаря чему облегчается ее прохождение и требуется меньше времени и усилий. В остальном рождение головки подчинено уже известным закономерностям, а именно: происходит приспособление ее величины и бобовидной формы к размерам и форме родового канала; вставление, крестцовая ротация, сгибание во входе в таз, внутренний поворот, врезывание, прорезывание окружностью, соответствующей диаметру suboccipito-frontalis. Точкой фиксации является подзатылочная ямка, причем затылочный бугор устанавливается выше лона; происходит сгибание головки, подбородок рождается первым, затылочный бугор — последним. При ножном предлежании биомеханизм родов отличается от вышеописанного лишь при выпадении задней ножки. Обязательным условием для рождения плода в таких случаях является перемена его позиции 

Родовая опухоль при тазовых предлежаниях располагается на ягодицах: при I позиции — на левой, при II — на правой. Отек с ягодиц распространяется на половые органы. При ножном предлежании родовая опухоль располагается на передней ножке, которая бывает отечной и синевато-багрового цвета. Прорезывание головки большей ее окружностью приводит к частым и нередко серьезным нарушениям целости тазового дна. При чистом ягодичном предлежании ножки родившегося плода в течение нескольких  дней остаются вытянутыми вдоль туловища и согнутыми в тазобедренных суставах.       

* Точнее, точкой фиксации при освобождении заднего плечика является акромион или шейка плечевой кости переднего плечика.