Экзамен / Akusherstvo_5-7

пАКУШЕРСТВО

5. Биомеханизм родов при головном предлежании, передний вид.

1 – й момент – сгибание головки в плоскости входа в таз и её опускание в полость малого таза, то - есть поворот головки вокруг своей поперечной оси. Вследствие сгибания головки малый родничок располагается на нижнем полюсе предлежащей части, приближаясь к проводной линии таза, и становится проводной – ведущей точкой.  Проводной точкой считается наиболее низко расположенная часть предлежащей головки, которая проходит по проводной оси таза и первой появляется из половой щели. Вследствие сгибания головка проходит через таз уменьшённой плоскостью ( малый косой размер ), длина окружности которой равна 32 см. Сгибание головки наиболее просто объясняется законом двуплечечного рычага: в период схваток и изгнания плода помимо действия общего внутриматочного давления он подвергается действию силы сверху от дна матки на позвоночник плода и через него – на предлежащую головку. В следстие того, что позвоночник примыкает к основанию черепа не в центре, а больше сзади, образуется двуплечий рычаг. Большее плечо рычага – лицевая часть головки, меньшее – затылочная часть её. Следствие давления на такой неравноплечный рычаг – опускание короткого плеча и подъём длинного, то – есть сгибании головки. Поступательное движение головки длится беспрерывно до её рождения.  В течение 1 – го момента головка изменяет свою конфигурацию. 2 – й момент – внутренний поворот головки. Совершается при переходе из широкой части малого таза в узкую. Головка медленно поворачивается вокруг своей продольной оси так, что затылок направлен кпереди – к симфизу, а личико – к крестцу. При этом стреловидный шов постепенно меняет своё положение, переходя из поперечного размера в косой, затем из косого размера - в прямой размер выхода из таза. При 1 – й позиции плода стреловидный шов проходит через первый косой, при 2 – й позиции – через левый косой размер таза. Внутренний поворот головки является следствием приспособления наименьших размеров головки плода к наибольшим размерам таза, а также сопротивления поступательному движению головки со стороны мышечного аппарата таза. 3 – й момент – разгибание головке в плоскости выхода из таза. Стреловидный шов совпадает с прямым размером выхода таза.  Точка фиксации образуется между нижним краем лонного сочленения и под - затылочной ямкой. Вокруг точки фиксации происходит разгибание головки, при этом рождаются лоб, лицо, подбородок. Во время врезывания и прорезывания головки туловище вступает в малый таз, причём поперечный размер плечиков вступает в один из косых размеров входа в таз. При 1 – й позиции плечики занимают левый косой размер, при 2 – й – правый косой размер входа. Лишь на тазовом дне плечики совершают свой внутренний поворот, аналогичный внутреннему повороту головки. Заканчивая поворот, плечики устанавливаются прямым размером в прямом размере выхода таза. Этот поворот плечиков передаётся родившейся головке, что соответствуют 4 – му моменту механизма родов. 4 – й момент – внутреннего поворота плечиков и наружный поворот головки.  Головка при этом поворачивается личиком к бедру матери: при 1 – й позиции – к правому бедру, при 2 – й – к левому бедру. Начинается рождение плечиков. Переднее плечико вступает под лонную дугу и упирается в нижний край симфиза ( точка фиксации – место прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости и нижний край симфиза ). После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода; этот этап не имеет специального механизма, так – как размеры этих частей значительно меньше прошедших по родовому каналу головки и плечиков.

6. Биомеханизм родов при головном предлежании, задний вид.

 1 – й момент – сгибание и опускание головки ( не отличается от переднего вида затылочного предлежания ). 2 – й момент – внутренний поворот головки. При этом затылок поворачивается не к симфизу, как при переднем виде головного предлежания, а к крестцовой впадине, личико обращено к симфизу. Вслед за затылком поворачивается кзади спинка плода. Таким образом, малый родничок направляется в сторону крестца, а большой родничок – к симфизу. Стреловидный шов через одноименной косой размер с позицией переходит в прямой размер выхода таза. 3 – й момент – прорезывание головки. А )  Дополнительное усиленное сгибание головки. Головка упирается в нижний край симфиза областью переднего края большого родничка, являющегося точкой фиксации, и сгибается, при этом из – за промежности рождаются теменные бугры и затылочная часть головки. Б ) Разгибание головки. Дальнейшее прорезывание головки происходит вследствие разгибания её в результате образования новой точки фиксации между подзатылочной ямкой и верхушкой копчика. Рождение головки совершается путём её умеренного разгибания, причём из – под симфиза рождаются передний край темени, лоб, и личико.  Таким образом, головка рождается лицом кпереди. Головка прорезывается окружностью малого косого размера ( 32 см ). 4 – й момент такой же, как и при переднем виде головного предлежания. Конфигурация головки при заднем виде затылочного предлежания – долихоцефалическая ( овоидной формы ) с вдавлением в области большого родничка. Механизм развития заднего вида затылочного предлежания: изменение формы и величины таза, изменение формы и величины головки плода. Часто этот вариант наблюдается у недоношенных или мёртвых плодов.  КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ течения родов при заднем виде головного предлежания: большая длительность родового акта, чем при переднем, виде затылочного предлежания, большая затрата родовых сил для усиленного сгибания головки, чаще возможны осложнения ( разрывы промежности, вторичная слабость родовой деятельности, внутриутробная асфиксия плода ) и соответствующие вмешательства. Прогноз родов в целом удовлетворителен. Ведение родов – строгое выжидательно – наблюдательное с учётом возможной необходимости оказания акушерского пособия или операции.

7. Ранний токсикоз беременных, классификация, клиника, принципы лечения.

Токсикозы беременных — это ряд заболеваний, возникающих во время беременности и прекращающихся после прерывания беременности или после ее окончания. Термин «токсикоз беременных» на современном уровне наших знаний об этиологии и патогенезе этого осложнения беременности нельзя считать точным, так как поиски токсинов в организме беременных, страдающих токсикозами, оказались безуспешными. В связи с этим были попытки заменить название «токсикоз» другими терминами: «аллергоз», «гестоз», «невроз», «нефрозонефрит» беременных и т. д. Однако ни один из этих терминов не определяет существа заболевания, а отражает только точку зрения предложивших их авторов на происхождение данного осложнения беременности. Поскольку истинная причина заболевания до настоящего времени продолжает оставаться невыясненной, большинство акушеров предпочитают сохранить прежнее название «токсикоз беременных». Токсикозы беременных разделяются на ранние и поздние. Ранние токсикозы возникают в первые 20 недели беременности, а поздние — после 20 недели беременности, чаще всего после 30 недели беременности. Клиническое течение ранних и поздних токсикозов различно: для ранних токсикозов наиболее характерны расстройства пищеварительной системы, для поздних— расстройства сосудистой системы.

Классификация ранних токсикозов.

1) Рвота беременных:

а) легкая рвота

б) умеренная (средней степени тяжести)

в) чрезмерная (тяжелая степень тяжести).

2) Птиализм (слюнотечение).

Клиника рвоты беременных:

I легкая форма рвоты беременных: 2–3 раза в сутки, рвота чаще всего после приема пищи, сопровождается тошнотой, снижением аппетита. Общее состояние беременной не страдает. Такая форма рвоты легко поддается лечению и проходит самостоятельно по достижению 8–12 недель беременности.

II умеренная форма рвоты беременных характеризуется учащением рвоты (до 10–12 раз в сутки) возникает независимо от приема пищи, сопровождается уменьшением массы тела, общей слабостью, тахикардией, сухостью кожи, понижением диуреза.

III чрезмерная рвота беременных: рвота повторяется до 20 и более раз в сутки и вызывает тяжелое состояние больных. Голод и обезвоживание организма ведет к истощению, падению массы тела, упадку сил. Язык сухой, изо рта запах ацетона. Тахикардия, артериальная гипотензия, t0 тела повышается, в моче – ацетон, суточный диурез снижен, в крови повышение уровня гемоглобина в связи с обезвоживанием.

Слюнотечение – может сопутствовать рвота или встречаться как самостоятельный ранний токсикоз беременных.

Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным: суточная саливация может достичь 1 литра и более. Умеренное слюнотечение угнетает психику беременной, но на состоянии заметно не отражается. При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ, понижается аппетит, ухудшается самочувствие, больная худеет, нарушается сон. Возникают признаки обезвоживания.

При рвоте беременных лечение необходимо в 5—10% случаев. Лечение не проводится, как правило, при утренней и легкой степени тяжести рвоты. В этих случаях необходимо ограничиться назначением соответствующего режима: удлинением времени сна, приемом пищи 5—6 раз в сутки небольшими порциями. Пища должна содержать большое количество витаминов. Подбор продуктов питания индивидуальный, с учетом прихотей беременной женщины. При средней и тяжелой степени рвоты беременная помещается в стационар, где проводится систематическое взвешивание больной и тщательный медицинский контроль. Большое значение имеет правильная организация лечебно-охранительного режима, психотерапия, длительный сон, тишина и отсутствие в палате других больных с симптомами рвоты или слюнотечения. Современная комплексная терапия при рвоте беременных включает в себя:  1) воздействия, направленные на нормализацию нарушенных соотношений между процессами возбуждения и торможения в ЦНС;  2) применение ряда препаратов противорвотного действия в сочетании с психотерапией и рациональным 5—6-разовым питанием;  3) коррекцию обменных и эндокринных нарушений, в частности, водно-электролитного и витаминного балансов;  4) назначение антигистаминных средств и  5) лечение сопутствующих заболеваний. Об эффективности проводимой терапии можно судить по нарастанию массы тела беременной, нормализации суточного диуреза, частоты пульса, температуры тела, величины АД, частоте рвоты и времени прекращения ее, степени удержания пищи и последующему течению беременности. Предпочтителен постельный режим, так как иногда одного лишь создания физического и эмоционального покоя в условиях стационара оказывается достаточно для положительного воздействия на центральную нервную систему и быстрого прекращения рвоты без дополнительного медикаментозного лечения. Наоборот, возвращение больных в обычную обстановку нередко ведет к рецидиву болезни. Очень важно выяснить отношение женщины к своей беременности и, если оно отрицательное по тем или иным мотивам, следует при помощи соответствующих бесед изменить его.

сторию родов.