Лебедев Валерий ГМ-Б20-1

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ
Директор Российского государственного гидрометеорологического университета
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя))
“	15	”	января	20	16	г.

М.П.

АКТ №

1

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая 15 января 2016г. В 9 час 45 мин

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

Количество полных часов от начала работы - 2 часа.

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

Российский государственный гидрометеорологический университет (РГГМУ) ; г. Санкт – Петербург, ул. Воронежская, 79

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –

физического лица)

Наименование структурного подразделения Гараж»

3. Организация, направившая работника нет

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Председатель комиссии: Спиридонов А.В. – Врио начальника ГИБДД России по Спб

Члены комиссии: Панфилов Д.С. – Зам. Начальника ГИБДД России по Спб

Степченко В.В. – Начальник Управления информации и общественных связей ГИБДД России по Спб

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество Снедков Игорь Николаевич

пол (мужской, женский) мужской

дата рождения 29 апреля 1984

профессиональный статус наемный работник

профессия (должность) водитель

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 4 года 3 месяца ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации 2 года 3 месяца

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж проводился 15.11.2013 г

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

10 января 2016

(число, месяц, год)

Стажировка: с “

”

200

г. по “

”

200

г.

Не проводилась

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай: с “

”

200

г. по “

”

200

г.

Не проводилось

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай не проводилась

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

покрытие дороги – ровное, асфальт; освещенность удовлетворительная

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

мокрый снег, гололед

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

Автобус, ПАЗ 32053, 2007, Павловский автобусный завод

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

При перевозке сотрудников экспедиции РГГМУ произошло столкновение со встречной

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

машиной, транспортировавшей на трейлере негабаритный груз, который выходил за осевую линию дороги.

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

установленные в ходе расследования)

На встречной машине предупредительных сигналов, предусмотренных правилами

дорожного движения, не было.

8.1. Вид происшествия ДТП

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья Ушиб грудной клетки

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения да, Небольшое нарушение точных движений, вни­мания, восприятия

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая Астахов И.М. , город Санкт – Петербург, 228-88-22

Воронецкая Р.С. , город Санкт – Петербург, 707-50-58

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая Негабаритный груз встречного автомобиля, выходивший за

(указать основную и сопутствующие причины

осевую линию дороги, следовательно, нарушивший правила ПДД

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

Водитель встречного автомобиля

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

Сосновский К. Л. – начальник партии К. , нарушен пункт 3 подпункт 3.7 Должностной

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

инструкции: «Обеспечивать контроль за медицинским и психическим состоянием сотрудни-

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

ков». Не обеспечил контроль за состоянием водителя, не удостоверился в его трезвости

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

степень его вины в процентах)

Факт грубой неосторожности в действиях Сосновского К. Л. Не установлен.

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

ООО «Подводник» г, Санкт – Петербург, ул, Металлистов, д. 3

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Воспитательная беседа с виновником происшествия, выговор, лишение премии. Закупка

Алкотестеров для последующего тестирования сотрудников ООО «Подводник». Внеплано-

вый инструктаж по охране труда и недопустимости распития спиртного на рабочих местах.

В срок до 15.03. 2016 г.

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
	(подписи)		(фамилии, инициалы)
			Панфилов Д.С
			Степченко В.В.
			Спиридонов А.В

20.01.2016

(дата)