Геморрагический инсульт
Хирургическое вмешательство не показано
при угнетении сознания до комы (GCS - 8 баллов и менее).
Относительными противопоказаниями к операции являются:
пожилой возраст больных (старше 70-75 лет);
тяжелая соматическая патология (сахарный диабет, почечно- печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, гнойно- воспалительные и онкологические заболевания).
Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении являются:
объем внутримозговой гематомы более 50 см. куб.;
массивное вентрикулярное кровоизлияние; 
поперечная дислокация 10 мм и более;
деформация цистерн ствола мозга
СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ
Основными причинами нетравматических САК являются:
разрывы церебральных аневризмы (ЦА): 75-80%
разрывы церебральных артерио-венозные мальформаций
(АВМ): 4-5% случаевсистемные васкулитынарушения коагуляции
серповидноклеточная анемия (часто из сопутствующих серповидно-клеточной анемии ЦА)
употребление некоторых наркотиков
неуточненной этиологии (в 14-22 % не удается определить конкретной причины САК).
Распространенность 0,15 на 1000 в год
Нетравматические субарахноидальные кровоизлияния
Разрывы церербральных аневризм 
80% всех САК, частота 12 х 100000 населения
Разрывы сосудистых мальформаций 5% всех САК, частота 0,75 х 100000 населения 
Другие причины - 15% всех САК
Актуальность проблемы
• Аневризматическая этиология – у подавляющего большинства пациентов (вместе с СМ) 85%
•По разным данным от 8 до 17 % пациентов с
«аневризматическими» САК погибают до оказания им медицинской помощи «на месте»
•Приблизительно ещё 12% пациентов после первого эпизода САК находятся в крайне тяжелом состоянии и несмотря на проводимое лечение погибают в первые 24 часа после кровоизлияния. 
•По данным западных авторов лишь 10% пациентов перенесших «аневризматическое САК» возвращаются к доинсультному уровню психической, физической и социальной активности
СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ
(неаневризматическое)
Артериопатии (диссекция артерий, эклампсия, сифилис, АТ, ЦАА)
инфекционный процесс (бактериальный менингит, вирусный энцефалит, простой герпес, малярия)
Травма
Стрессовое воздействие
Эпилептические припадки
Высотная болезнь
Странгуляционная асфиксияНовооброзования
Клиническая картина САК
внезапная, высокоинтенсивная головная боль («по типу удара в голову») с последующей иррадиацией в шею («растекание
кипятка вниз»)
головная боль сопровождается рвотой, светобоязнью 
психомоторное возбуждение, кратковременная утрата сознанияартериальное давление чаще повышено. 
при неврологическом осмотре: угнетение уровня сознания различной глубины, общемозговые симптомы, менингеальная
симптоматика (через 3-5 ч после САК), могу отмечаться симптомы поражения корешков некоторых черепно-мозговых
нервов. В 5-6% - эпиприпадки.
У 30% пациентов с разрывами церебральных аневризм
наблюдается стертая или атипичная клиническая картина САК – ошибочно госпитализируются в терапевтические, 
инфекционные, нейротравматологические, токсикологические, психиатрические отделения.
Сроки госпитализации при САК
В первый день заболевания за медицинской помощью обратилось 86%
К врачам СМП первично обращаются 79%
Госпитализированы в стационары 60%
На 4-14 сутки госпитализировано 29%
В 21% до госпитализации в стационар к врачу обращаются от 3 до 6 раз 
Обследование
клинико-неврологический осмотр
оценить уровень сознания по шкале комы Глазго (CSG)
оценить тяжесть состояния пациента по шкале W. Hunt -
R.Hess (Н-Н) или W. Hunt - Е. Kosnik (H-K)
КТ головного мозга для верификации САК и определения
анатомической формы кровоизлияния
поясничную пункцию для верификации САК, если при КТ нет признаков кровоизлияния, однако имеется клиническая
картина САК (следует учитывать что в редких случаях у пациентов с ЦА может развиваться клиническая картина САК за счет роста купола или кровоизлияния в стенку аневризмы и при этом признаки САК на КТ и
в анализах цереброспинальной жидкости отсутствуют),
при возможности: магнитно-резонансная ангиография (МРА)
или компьютерно-томографическая ангиография (КТА)
|
Шкала W. Hunt – R.Hess |
|
|
Степень |
Описание |
|
|
I |
Бессимптомное течение, или слабая головная |
|
боль и легкая ригидность мышц затылка. |
II |
Умеренная или сильная головная боль, |
|
ригидность мышц затылка, парез ЧМН. |
III |
Оглушение, сонливость, спутанность. Умеренный |
|
неврологический дефицит. |
IV |
Сопор, умеренный или выраженный гемипарез, |
|
|
V |
Глубокая кома, децеребрационная ригидность, |
|
внешний вид умирающего. |
Примечание: - при наличии серьезного общего заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, тяжелый атеросклероз, хроническое обструктивное заболевание легких) или выраженного ангиоспазма оценку тяжести состояния больного увеличивают на одну степень, 