Менингококковая инфекция. КГМА (2017г

выраженные нарушения сознания (<8-10 баллов по шкале Глазго);

угрожающее или действительное нарушение проходимости дыхательных путей;

необходимость вспомогательной вентиляции;

клинические признаки форсированного дыхания;

гиповентиляция или апноэ; контроль плохо купирующего судорожного синдрома.

III. Антибактериальная терапия.

Антибиотики следует ввести в пределах 1 ч диагностированного СШ ,

Препаратом выбора являются цефтриаксон, цефотаксим, либо меропенем. Указанные антибиотики за счет связывания с ПСБ-II вызывают гибель бактерий через образование сферопластов, не приводя к значительному эндотоксиновому выбросу. Первые дозы антибиотиков необходимо вводить путем повторных медленных в/в инфузий в течение 1-2 ч.

В настоящее время ставится под сомнение целесообразность назначения антибиотиков (левомицетина) бактериостатического действия при тяжелых, септических процессах. Поскольку продукция факторов агрессии и вирулентности определяется численностью микробной популяции.

Кроме того, пенициллин и левомицетин не являются оптимальными препаратами при лечении тяжелых форм ввиду распространения устойчивых штаммов менингококка.

Антибактериальная терапия должна назначаться при проведении инфузии в объеме, достаточном для поддержания адекватной гемодинамики.

IV.Последующие мероприятия после выполнения неотложной помощи (но начать их реализацию необходимо в первые 24 ч):

коррекция ДВС-синдрома (гепарин 200 ед/кг/сут в 4 введения п/к со снижением до 100 ед/кг/сут с последующей отменой в течение 5-7 дней; свежезамороженная плазма 10-20 мл/кг);

коррекция КОС (4% бикарбонат натрия 0,5-1,0 ммоль/кг в/в капельно в виде повторных медленных болюсов под контролем РН крови);

коррекция гипокальцемии (10% раствор кальция хлорида 10мг/кг в\в); коррекция гипогликемии (10-20% раствор глюкозы со скоростью 4-6 мг/кг/мин. Поддерживать концентрацию глюкозы в крови более 70 мг/дЛ (более 4 ммоль/л), но не ниже 150 мг/дЛ (ниже 8,3 ммоль/л).

21

Лабораторная диагностика:

Общий анализ крови: лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ, возможны анемия, тромбоцитопения;

Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек);

Бактериоскопический метод (кровь, ликвор, носоглоточная слизь)

Определение Грамотрицательных диплококков;

Бактериологический метод (кровь, ликвор, носоглоточная слизь, суставная жидкость, мокрота):детекцияNeisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;

Серологическое исследование крови (РПГА): нарастание титра специфических антител в динамике в 4 раза и более (диагностический титр 1:40) и ИФМ,ПЦР; Спинномозговая жидкость(табл.1).

Техника выполнения спинномозговой (люмбальной) пункции.

1.Подготовить к пункции стерильную иглу с мандреном, две пробирки, одна из них должна быть стерильной и иметь пробку.

2.Больной укладывается на манипуляционном столе, на правый бок.

3.Врач, выполняющий пункцию, тщательно моет руки, надевает стерильные перчатки, обрабатывает их спиртом.

4.Медицинская сестра перед проведением пункции обрабатывает кожу над поясничным отделом позвоночника, начиная с места предполагаемой пункции и далее, в виде расходящихся кругов, вначале 2 раза йодом, а затем 3 раза спиртом, чтобы полностью удалить остатки йода. Кроме того, обрабатывается кожа над гребнем подвздошной кости.

5.Помощник, фиксирующий больного, максимально сгибает его, чтобы увеличить пространство между остистыми отростками позвонков.

6.Врач определяет место введения пункционной иглы. Он нащупывает гребень подвздошной кости и от него опускает перпендикуляр до позвоночника, место пересечения соответствует промежутку между 3 и 4 поясничными позвонками. Пункцию можно производить в этом промежутке или подняться на один позвонок выше, на этих уровнях нет вещества мозга, поэтому пункция безопасна.

7.Иглу с мандреном срезом вверх вводят перпендикулярно коже в центр межпозвоночного промежутка, затем иглу продвигают медленно, чуть отклоняя

22

острие иглы. При продвижении иглы врач ощущает три провала: после прокола кожи, межпозвоночной связки и твердой мозговой оболочки.

8.После третьего провала извлекают мандрен и смотрят: не выделяется ли ликвор из пункционной иглы. Если жидкости нет, то иглу продвигают до появления спинномозговой жидкости, при этом периодически (через каждые 2

– 3 мм) извлекают мандрен. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не провести иглу слишком далеко и не проколоть переднее венозное сплетение позвоночного канала – это самое частое осложнение люмбальной пункции.

9.У здорового человека ликвор вытекает редкими каплями – 40-60 капель в минуту.

10.Забор спинномозговой жидкости в две пробирки : а) в стерильную пробирку набирают по 2 мл для бактериоскопического, бактериологического исследования б) во вторую пробирку – для определения клеточного состава, концентрации белка, глюкозы (1мл.)

11.На кожу в области пункционного отверстия кладется сухой стерильный ватный тампон, который фиксируется пластырем.

12.После пункции больного в горизонтальном положении транспортируют на кровать и на 2 часа укладывают на живот без подушки под головой. Горизонтальное положение больного с несколько опущенным головным концом позволяет избежать осложнения спинномозговой пункции – дислокации мозга и его вклинения в большое затылочное отверстие.

23

Дифференциальный диагноз менингококковой инфекции.

1. Менингококковый назофарингит приходится дифференцировать с различными поражениями носоглотки вирусной, бактериальной, аллергической природы.

Поражение носоглотки, вызванное респираторными вирусами(гриппозными и парагриппозными вирусами, риновирусами, аденовирусами), отличают следующие признаки:

—характер отделяемого из носа (при ОРВИ — водянистые, серозные; при менингококковой инфекции — гнойные, слизисто гнойные с первого дня болезни);

—отсутствие характерных для менингококкового назофарингита гнойных «дорожек»;

—отсутствие лейкоцитоза, нейтрофилеза в крови.

Гайморит от менингококкового назофарингита отличают:

—поражение преимущественно одной пазухи (отсюда — одностороннее гнойное отделяемое из носа);

—длительное упорное течение с периодическими рецидивами;

—характерная рентгенологическая картина (затемнение верхнечелюстной пазухи, возможно наличие «уровня»);

—отсутствие контагиозности.

Дифтерия. Общими признаками для менингококкового назофарингита и дифтерии носоглотки являются умеренная интоксикация, боль в горле, серозно-гнойное отделяемое из носа.

Однако при дифтерии:

—отделяемое из носа может приобретать слизисто-кровянистый характер;

—местный процесс может сопровождаться образованием высыпаний и корочек на слизистой оболочке у входа в нос;

—на слизистой оболочке носа, глотки могут появляться белесоватые, с трудом снимающиеся налеты, после снятия которых обнажается кровоточащая поверхность;

—процесс может распространяться на слизистую оболочку миндалин, нёба, гортани и т.д.;

—слизистые оболочки ротоглотки отечны, цианотичны (гиперемия выражена в меньшей степени);

—отсутствует гнойная «дорожка»;

—в отделяемом из носа обнаруживают палочки в форме гантели.

2.Менингококкцемию следует дифференцировать прежде всего с

25

заболеваниями, ведущими симптомами которых являются интоксикация и сыпь.

Для сыпного тифа характерны выраженная интоксикация в сочетании с геморрагической сыпью. Отличают его от менингококкцемии следующие симптомы:

—позднее (3—5-й день) появление сыпи, локализующейся преимущественно на боковых поверхностях грудной клетки, сгибательной поверхности верхних конечностей; кисти и стопы от сыпи свободны;

—кратковременное снижение температуры тела перед появлением сыпи (температурный «врез»);

—увеличение печени и селезенки;

—характерный внешний вид больного — «красные глаза на красном

лице»;

—рано выявляющиеся бульбарные расстройства (симптом Говорова— Годелье, дизартрия и др.);

—отсутствие ринита, фарингита;

—в крови обнаруживаются плазматические клетки Тюрка (до 8—10 %).

Для лептоспироза, как и для менингококкцемии, характерны острое начало, тяжелая интоксикация, обильная геморрагическая сыпь. В отличие от менингококкцемии лептоспирозу присущи следующие симптомы:

—жестокая миалгия с преимущественной локализацией боли в икроножных мышцах;

—поражение почек — один из наиболее постоянных и ранних признаков, проявляющийся гематурией с последующим развитием острой почечной недостаточности;

—гиперемия и одутловатость лица;

—отсутствие катаральных явлений;

—увеличение печени и селезенки;

—желтуха (при желтушных формах);

—артралгия, но не артрит;

—в гемограмме — прогрессирующая анемия, резко увеличенная СОЭ;

—в крови или спинномозговой жидкости могут быть обнаружены лептоспиры (при исследовании «раздавленной» капли в темном поле).

Иерсиниоз. Клинику септической формы иерсиниоза и менингококкцемии сближают острое начало, лихорадка, интоксикация, наличие геморрагической сыпи, вероятность возникновения артритов.

Септическая форма иерсиниоза отличается от менингококкцемии:

— лихорадкой чаще неправильного типа, сопровождающейся резким ознобом и потом;

26

—локализацией сыпи (она наиболее обильна на туловище);

—наличием гепатолиенального синдрома;

—наличием болезненных и увеличенных периферических лимфатических

узлов;

—увеличением мезентериальных лимфатических узлов, что может вызвать появление боли в животе и положительного симптома Падалки;

—вероятностью нарушения функции печени с умеренной гиперферментемией;

—возможностью длительного течения заболевания;

—нередко эозинофилией, анемией.

Сепсис. Очень затруднена дифференциальная диагностика острейшего менингококкового сепсиса (молниеносной менингококкцемии) с сепсисом другой этиологии, так как он также может сопровождаться ИТШ и тяжелыми сосудистыми расстройствами. Пожалуй, наиболее надежные признаки острейшего менингококкового сепсиса — наличие назофарингита и выделение менингококка.

ГЛПС от менингококкцемии отличают следующие особенности:

—пребывание в эндемичной по ГЛПС местности;

—мучительная постоянная головная боль;

—для начального периода заболевания характерны одутловатость и гиперемия лица;

—ведущий признак — поражение почек с выраженной гематурией и развитием ОПН;

—характерны локализация (в области ключиц, шеи, на лице, в подмышечных впадинах) и характер (в виде полос, напоминающих удар хлыста) сыпи;

—позднее появление сыпи (с 3—4-го дня заболевания);

—часто возникающая боль в животе и в поясничной области;

—увеличение печени;

—в гемограмме — гиперлейкоцитоз с плазмоцитозом (10—20 %), СОЭ резко увеличена.

Тромбоцитопеническая пурпура отличается от менингококцемии:

—преимущественно постепенным началом;

—длительным хроническим течением;

—частыми кровотечениями, особенно из слизистой оболочки полости рта;

—локализацией сыпи преимущественно на коже туловища и сгибательной поверхности верхних конечностей;

—отсутствием в классических случаях поражений суставов и сердечнососудистой системы;

—частым увеличением селезенки;

27

—выраженной гипохромной анемией, тромбоцитопенией.

Геморрагический васкулит, как и менингококкцемии, может протекать с лихорадкой, высыпаниями (иногда геморрагическими), артритами. Однако он отличается тем, что:

—протекает более длительно;

—сыпь бывает преимущественно папулезная, уртикарная, эритематозная, лишь некоторые элементы приобретают геморрагический характер;

—сыпь располагается симметрично, преимущественно на разгибательной поверхности конечностей, вокруг суставов;

—кровотечения не характерны;

—часто возникают серозные артриты;

—возможно увеличение селезенки;

—иногда возникают кровоизлияния в оболочки и вещество мозга с соответствующими изменениями в спинномозговой жидкости;

—в крови выявляется незначительный лейкоцитоз или нормоцитоз.

3. Менингококковый менингит (менингоэнцефалит). Менингеальный синдром появляется при многих патологических состояниях. Он может быть обусловлен воспалительным процессом в мозговых оболочках (менингит), токсическим раздражением их с нарушением ликвородинамики, отеком (менингизм), очаговым поражением сосудов.

При туберкулезном менингите в отличие от менингококкового:

—часто имеются указания на перенесенный туберкулез (туберкулезный менингит всегда бывает вторичным);

—при осмотре обнаруживаются признаки поражения легких, а иногда и лимфатических узлов;

—заболевание начинается постепенно, все клинические симптомы

(головная боль, тошнота, рвота, менингеальные знаки) нарастают постепенно;

—температура тела также нарастает постепенно, редко достигая высоких показателей;

—явления назофарингита не характерны;

—нередко выявляется поражение черепных нервов (VI—VIII пары);

—заболевание имеет тенденцию к длительному, упорному течению.

При субарахноидальном кровоизлиянии:

—следует обращать внимание на возраст больных, этот патологический процесс развивается преимущественно у лиц пожилого возраста;

—в анамнезе часто имеются указания на наличие хронических заболеваний сосудов или на предшествовавшие данному заболеванию различные провоцирующие факторы (физические нагрузки, стрессы и т.д.);

—заболевание возникает остро, внезапно, в виде «удара»;

28

—нередко с первых же минут болезни возникает спутанность или даже потеря сознания, возможны судороги;

—температура тела нормальная в первые дни болезни, в дальнейшем (с 3—4-го дня) может повышаться до субфебрильной;

—часто в ранние сроки можно выявить очаговые симптомы (их локализация и выраженность зависят от локализации и обширности зоны поражения ЦНС).

При различных коматозных состояниях, которые сопровождают тяжелое течение сахарного диабета, почечной и печеночной недостаточности, может возникнуть менингеальный синдром.

Общими признаками коматозных состояний и менингита (менингоэнцефалита) являются нарушения сознания, дыхания и сердечной деятельности, судороги, появление менингеальных симптомов и очаговой церебральной симптоматики.

При уремической коме в анамнезе имеются указания на болезнь почек. С развитием уремии появляются сонливость, беспокойство, судорожные подергивания мышц лица, конечностей. Сухожильные рефлексы высокие. В крови повышен уровень мочевины, креатинина. Определяются низкая относительная плотность мочи (1006—1010), альбуминурия, гематурия. В периферической крови — анемия, лейкоцитоз.

При диабетической (гипергликемической) коме в анамнезе имеются указания на сахарный диабет. Она развивается постепенно, начинаясь со слабости, головокружения, головной боли. Температура нормальная или снижена. Затем возникают нарушение сознания, расстройство дыхания (по типу Куссмауля). Лицо бледнеет. Появляется запах ацетона изо рта. Кожа сухая, в области ладоней, стоп слегка желтушна. Гипотония глазных яблок, мышц, гипорефлексия — характерные признаки. Развивается артериальная гипотензия, возможно развитие коллапса. Бывают задержка мочи или непроизвольное мочеиспускание. Содержание сахара в крови значительно повышено. Сахар появляется в моче в сочетании с повышенным количеством лейкоцитов, эритроцитов, белка. В периферической крови — лейкоцитоз.

Гипогликемическая кома развивается при передозировке инсулина или при особой к нему чувствительности. Характерны резкая общая слабость, раздражительность, чувство голода, головокружение, сердцебиение, иногда аритмия, тремор, усилено потоотделение. В дальнейшем появляются психические расстройства, бред, судороги, паралич сфинктеров, артериальная гипотензия. Реакция мочи на сахар отрицательная, Запах ацетона изо рта отсутствует. Не характерны гипотония глазных яблок, нарушение дыхания по типу Куссмауля.

29

Кома на фоне ВГ развивается обычно постепенно, она также сопровождается потерей сознания, двигательным возбуждением, может появиться менингеальный синдром. Поставить диагноз проще, если все эти изменения происходят на фоне выраженной желтухи, гепатоспленомегалии и сопровождаются повышением активности печеночных цитолитических ферментов. При спинномозговой пункции (если в этом возникает необходимость) можно получить жидкость, практически соответствующую той, какая бывает при менингизме.

Лечение: проводится вне зависимости от тяжести состояния только в условиях инфекционного стационара.

Принципы лечения:

купирование основного процесса, обусловленного заболеванием;

предупреждение развития и купирование осложнений; предупреждение формирования остаточных явлений.

1. Этиотропная терапия

Локализованные формы