вогнеапальна рана

Кіріченко О. О. 8408

Вогнепальна рана — ушкодження тканин і органів із порушенням цілості шкірного покриву, спричинене вогнепальним ранячим снарядом.

Класифікація вогнепальних ушкоджень:

За характером ранячих снарядів:

1) кульові поранення;

2) осколкові поранення:

— непрограмованими або програмованими елементами (стандартними стрілками, кульками та ін.);

— первинними або вторинними осколками (від навколишніх предметів);

3) поранення надшвидкісними снарядами;

4) мінно-вибухова травма:

— мінно-вибухові поранення;

— мінно-вибухові ушкодження;

5) поранення в умовах індивідуального і колективного бронезахисту.

За характером поранення:

1) сліпі — наскрізні — дотичні;

2) проникні — непроникні (у порожнини тіла);

3) одиничні — множинні (в одній анатомічній ділянці);

4) ізольовані — поєднані (за кількістю ушкоджених анатомічних ділянок);

5) контактні — дистантні (для вибухової травми);

6) комбіновані: термічні, хімічні (для вибухової травми).

За клінічним перебігом:

1) неускладнені;

2) ускладнені (травматичним шоком, масивною крововтратою, ушкодженням життєво важливих органів та ін.).

Рановий канал при наскрізних пораненнях має вхідний і вихідний отвори, при сліпих — тільки вхідний. Розміри отворів залежать від балістичних властивостей ранячого снаряду.

При пораненнях стрілоподібними та голковими кулями спостерігається рівномірне ушкодження тканин від вхідного до вихідного отвору, кулькові й ребристі осколки формують максимальні ушкодження у ділянці вхідного отвору.

Рановий канал практично ніколи не має прямолінійного ходу. Це пояснюється передусім тим, що при переході межі між тканинами різної щільності, при ударі об кістки куля може змінити напрямок, і рановий канал набуває форми дуги, кута та ін. Таке викривлення ранового каналу називають первинними девіаціями .

Крім того, ушкоджені при прямому ударі шкіра, м’язи, фасції та інші тканини мають різну скоротливість, ступінь руйнування. Отже, внутрішня форма ранового каналу стає хвилястою, зубчастою. Таке викривлення називають вторинними девіаціями ранового каналу. Вторинні девіації ранового каналу особливо виражені при пораненнях, які супроводжуються багатоосколковими переломами кісток. При цьому кісткові уламки отримують частину енергії ранячого снаряда і з великою швидкістю розлітаються в боки від ранового каналу, створюючи вогнища додаткового ушкодження тканин.

Поєднання широкого діапазону балістичних характеристик сучасних куль із різними властивостями тканин, що ушкоджуються (щільність, еластичність, консистенція), створює велику різноманітність структурних особливостей вогнепальних ран, об’єднаних спільним феноменом — виникненням у тканинах тимчасової пульсівної порожнини в момент поранення.

З утворенням пульсівної порожнини пов’язують основні особливості вогнепальної рани, її тяжкість і наявність ушкодження органів і тканин далеко за межами ранового каналу. Значна частина енергії кулі витрачається на руйнування тканин, тобто формування ранового каналу (постійна порожнина), а тимчасова пульсівна порожнина виникає взагалі за рахунок сили бічного удару — енергії кулі, яка спрямована в боки від ранового каналу.

Патоморфологічна характеристика вогнепальних ушкоджень.

При кульових і осколкових пораненнях у тканинах, прилеглих до ранового каналу, виділяють певні зони ушкоджень.

П ерша зона — рановий канал як наслідок безпосереднього лінійного руйнування тканин ранячим снарядом. Він заповнений шматками ушкоджених тканин, згустками крові та рановим ексудатом.

Друга зона — зона первинного травматичного некрозу тканин навколо ранового каналу, або зона контузії.

Третя зона — зона бічного удару, або зона вторинних некрозів (зона комоції).

Четверта зона — зона органних віддалених молекулярних струсів.

Наявність перших двох зон очевидна у кожній, зокрема і вогнепальній, рані і визначає швидше кількісні її відмінності від інших поранень. Дві останні зони характерні тільки для вогнепальної рани і виникають у результаті бічної дії ранячого снаряда в процесі утворення тимчасової пульсівної порожнини. Зона молекулярних струсів охоплює практично весь організм пораненого і визначається не так струсом молекул, як вібраційним впливом на тканини організму.

Крім того, при вогнепальних пораненнях постійними є тільки перші дві зони — рановий канал і зона первинного некрозу. Третя і четверта зони непостійні і є умовними, вони не представлені суцільними, ідентичними глибині і характеру морфофункціональними змінами у тканинах. Ці зміни залежать від еластичності і стійкості тканинних структур на окремих ділянках. Отже, вторинний некроз локальний, мозаїчний і його вогнища можуть розташовуватись як поблизу, так і на значній відстані від ранового каналу.

У розвитку вторинного некрозу беруть участь декілька факторів. Головні серед них — порушення мікроциркуляції і протеоліз. Крім того, величезне значення мають кавітаційні, або ударно-хвильові, ушкодження клітин. Ударно-хвильовий механізм за межами ранового каналу надає нового змісту поняттю “молекулярний струс”.

Перебіг ранового процесу при вогнепальних пораненнях залежить від мікробного забруднення, яке є неминучим. Однак розвиток ранової інфекції, на відміну від мікробного забруднення, не закономірний і рани можуть загоюватися без ускладнень, незважаючи на наявність у них мікроорганізмів. Не всі мікроорганізми, які потрапили в рану, виживають. Так, анаероби погано розвиваються у широко розкритих ранах (при високій аерації), не можуть розвиватися в умових виникаючого в рані ацидозу, частина з них механічно вимивається з рани з течією крові та рановим секретом. Водночас у вогнепальній рані наявні умови, які сприяють розвитку ранової інфекції: замкнуті порожнини, куди не потрапляє повітря, некротичні тканини в стінках ранового каналу — живильне середовище для мікроорганізмів, а самий канал оточений тканинами зі зниженою імунореактивністю.