Методички / 28. Макет Истор. бол

2. Провести визуальное сравнение (если это возможно) измененной области с симметричной неизмененной.

Кожные покровы:

Цвет (бледно-розовый, красный, желтушный, синюшный, бледный).

Высыпания на коже: форма сыпи (розеолы, папулы, пустулы, везикулы, эритема, пятна, буллы), локализация и характер высыпаний (единичные или множественные – сливные).

Рубцы: локализация, цвет, размеры.

Трофические изменения кожных покровов: шелушение;

истончение; уменьшение количества волос; участки гипер- и депигментации.

При наличии патологических изменений кожных покро-

вов необходимо описать: Размер и\или распространенность изменений; границы (четкие, нечеткие); на каком уровне по отношению к здоровой коже находится измененный участок кожных покровов (возвышающийся, на одном уровне, западающий).

Контур измененного участка: ровный; неровный; специфической формы («языки пламени», «географическая карта», размытый и т.д.).

Подкожно-жировая клетчатка:

Степень выраженности.

Наличие видимых объемных образований.

Мышцы:

видимые изменения (атрофия, гипертрофия).

Кости:

видимые деформации.

3. При наличии дефекта кожных покровов (ссадины, раны, трофические язвы, некрозы) – описать его (при наличии нескольких дефектов – каждый описывать в отдельности):

Размеры (длина, ширина, глубина);

21

Края (ровные, неровные, подрытые, размозженные, омозолелые);

Дно (какие ткани являются дном раны); Раневое отделяемое: характер (серозное геморрагиче-

ское, гнойное), консистенция, запах, наличие примесей (сгустки, детрит), количество.

Пальпация:

1.Болезненность.

2.Локальная гипертермия.

3.Инфильтрация: локализация, размеры

4.При наличии объемных образований – их характеристика: плотность, консистенция, смещаемость по отношению к окружающим тканям, наличие (отсутствие) флюктуации.

5.Наличие пастозности, отеков, степень их выраженности.

6.Исследование регионарных лимфатических узлов (группы лимфоузлов, находящиеся в непосредственной близости от очага поражения: размеры, спаянность с окружающими тканями, болезненность при пальпации, консистенция, цвет кожных покровов над лимфоузлами).

Аускультация – при возможности выявления патологи-

ческих изменений, связанных с очагом поражения.

Оценка объема активных и пассивных движений.

При наличии ограничения в движениях описать причину (боль, отек, контрактура, разрыв сухожилия) и субъективные ощущения больного, возникающие при попытке совершить движение.

Исследование сосудов (в обязательном порядке проводится в сравнении с симметричной стороной).

22

Обязательно для исследования:

A.dorsalis pedis A. ulnaris

10.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Сначала надлежит сформулировать диагноз и его осложнения, а затем подробно привести данные, которыми он обоснован:

11. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

План обследования больного разрабатывается исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференци-

ального диагноза. Каждое дополнительное исследование обосновывается, а также указываются ожидаемые результаты при его проведении.

12.ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ

ИИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Указываются результаты всех дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования, проведенных пациенту в стационаре от момента поступления до момента курации, в том числе и проведенное хирургическое лечение.

23

Лабораторные методы обследования

В лаборатории можно исследовать различные материалы: кровь, мочу, биологические жидкости (ликвор, асцитическую жидкость, жидкость из плевральной полости, желудочный сок

ипр.) и кусочки тканей пациента (биопсия). При этом могут использоваться различные методы исследования:

клинические анализы – определение вида и количества клеток, удельного веса, цвета, прозрачности;

биохимические анализы – исследование содержания различных химических веществ (белка, креатинина, билирубина, ионов);

цитологическое исследование – определение раз-

личных видов клеток, имеет огромное значение в онкологии (обнаружение клеток злокачественной опухоли);

гистологическое исследование – микроскопическое исследование биоптата, позволяющее наиболее точно определить характер патологического процесса;

бактериологическое исследование – определение в присланном материале наличия и вида патогенных микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам;

серологические и иммунологические методы осно-

ваны на проведении различных реакций, в основе которых лежит взаимодействие «антиген-антитело», имеют большое значение в диагностике ряда заболеваний: аутоиммунные, иммунодефицитные состояния и пр.

В клинический анализ крови входят: концентрация гемо-

глобина, гематокрит, количество эритроцитов, тромбоцитов

илейкоцитов, лейкоцитарная формула и скорость оседания эритроцитов.

24

Инструментальные методы обследования:

Функциональные методы позволяют исследовать функциональные параметры различных органов. К ним относятся электрокардиография, электроэнцефалография, реовазография, спирометрия и пневмотахометрия, фонокардиография и др.

Рентгенологические методы дают возможность увидеть размеры, конфигурацию практически всех органов и систем, исследовать моторную и эвакуаторную деятельность, выявить патологические признаки. Самым совершенным рентгенологическим методом исследования является компьютерная томография, которая обладает большой разрешающей способностью и позволяет выявить минимальные патологические изменения.

Более предпочтительным является метод ядерной маг-

нитной резонансной томографии (ЯМРТ), основанный на способности тканей в различной степени поглощать электромагнитное излучение. Метод обладает хорошей разрешающей способностью и, что особенно важно, безвреден, так как используется низкая энергия излучений.

Эндоскопические методы исследования позволяют не только визуально оценить состояние любого органа, но и провести щадящее (малоинвазивное) хирургическое вмешательство.

Ультразвуковые методы исследования применяют во всех сферах медицины, в том числе в хирургии. Метод основан на способности тканей в различной степени поглощать и отражать ультразвуковые волны.

Радиоизотопные методы исследования основаны на введении веществ, которые избирательно фиксируются тка-

25

нями и накапливаются в них. Радиоизотопные методы позволяют определить размер, форму, структуру и даже функцию исследуемого объекта. В настоящее время радиоизотопные методы, как и рентгенологические, применяют по строгим показаниям.

К специальным методам исследования относятся также диагностическая пункция, биопсия, диагностическая операция.

Диагностическую пункцию предпринимают для установления окончательного диагноза и забора материала с целью морфологического исследования.

Биопсия предусматривает также забор материала для морфологического исследования с использованием хирургической техники и приемов; нередко биопсию проводят во время операции. Благодаря развитию современных технологий во многих случаях биопсию проводят, не прибегая к хирургической манипуляции.

Диагностическая операция предпринимается, когда ис-

пользованы все возможные методы диагностики, а окончательный диагноз не поставлен.

Прежде чем назначать дополнительные методы исследования, врач должен выработать четкий алгоритм диагностического поиска и ограничиться таким количеством исследований, которые действительно необходимы, не дублируют друг друга и не ухудшат состояния больного.

13. ФОРМУЛИРОВКА ОКОНЧАТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Анализируя все имеющиеся клинические данные (жалобы, анамнез, физикальные данные, лабораторные показатели

26

и результаты инструментального обследования), необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы и дать их подробную характеристику.

Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями.

Основное заболевание: ____ /код поМКБ/

Осложнения________________ /код поМКБ/

Сопутствующие заболевания _____ /код поМКБ/

14.ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Вэтом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современные методы и средства лечения данного заболевания, профилактики его осложнения (режим, диета, медикаментозные и физические средства, санаторно-курортное лечение). Описываются оперативные методики лечения данной патологии. Сведения приводятся, основываясь на литературных данных.

Предоперационный эпикриз

Все действия врача в предоперационном периоде должны быть отражены в предоперационном эпикризе – одном из важнейших документов истории болезни.

Предоперационный эпикриз должен быть составлен таким образом, чтобы были абсолютно ясны показания и противопоказания к операции, необходимость еѐ выполнения, адекватность предоперационной подготовки и оптимальность выбора как вида операции, так и способа обезболивания. Такой документ необходим для того, чтобы при повторном синтетическом рассмотрении результатов клинического

27

15. ДНЕВНИКИ

Дневники наблюдения составляют ежедневно. Изложение данных исследований проводят по системам органов. Наибольшее внимание следует уделить описанию той системы и тех органов, которые повреждены или могут быть повреждены при данном патологическом процессе. Описывают все выявленные патологические симптомы и сопоставляют с результатами, полученными ранее. У больных в послеоперационном периоде ежедневно следует считать пульс, измерять АД, выслушивать сердце, лѐгкие, особенно нижние отделы (возможность послеоперационной пневмонии). Нужно проводить пальпацию живота, следить за тем, нет ли признаков перитонита, за функциями кишечника (отхождение газов, стул) и мочеиспусканием. Указывают состояние повязки. Следует описать перевязку: состояние раны и что сделано при перевязке.

16. ЭПИКРИЗ

Эпикриз – краткое изложение истории болезни. Эпикриз может быть этапным, выписным, посмертным.

Эпикриз начинают с даты поступления и диагноза, с которым был направлен пациент. Кратко перечисляют, что выяснено при опросе, объективном обследовании и дополнительными методами. Далее излагают сведения о предпринятых методах лечения (операции, переливание крови, физиотерапия, лечебная гимнастика, лекарства), отмечают эффективность их (результаты лечения).

Если это промежуточный этап лечения (этапный эпикриз) – планируется дальнейшее лечение (консервативная терапия, ЛФК, физиолечение, оперативные методы лечения)

29

Окончательный итог лечения (выписной эпикриз) отмечают как выздоровление, улучшение, без перемен; указывают осложнения. Затем записывают, в каком состоянии больной выписан и куда: домой (указать режим), на амбулаторное лечение, переведен в больницу по месту жительства, отправлен на дальнейшее лечение в специализированное учреждение. При выписке на работу необходимо указать, с какого дня больному рекомендовано приступить к работе, к прежней или более легкой. После этого указывают рекомендации санаторно-курортного лечения; какие даны советы (диета, режим, срок профилактического осмотра).

17. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Список литературных источников, использованных при написании истории болезни: учебники, руководства, учебные пособия, монографии, журнальные статьи.

30