Методички / 28. Макет Истор. бол

РАЗВЕРНУТАЯ СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Паспортная часть

Соответствует краткой схеме и клинической истории болезни. Заполнение всех пунктов обязательно.

Анамнез больного

Сбор анамнеза состоит из четырех частей или разделов:

1.Жалобы больного

2.Опрос по системам

3.История заболевания (anamnesis morbi)

4.История жизни (anamnesis vitae)

I. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Вэтом разделе описывают изменения в состоянии здоровья, отмеченные самим больным. Выявляют жалобы, которые предъявляет больной на момент курации. Жалобы пациента нацеливают внимание куратора на систему, которая поражена больше: пищеварительный тракт, дыхательная система, сердечно-сосудистая, эндокринная, двигательная система (кости, суставы) и т.д. После этого куратор мысленно

составляет план, на что он должен обратить внимание (на какую систему или орган).

Детализация жалоб. Каждая из перечисленных жалоб должна быть максимально детализирована.

II. ОПРОС ПО СИСТЕМАМ

Систему, которой касаются жалобы больного (относится к основному заболеванию), из раздела «Опрос по системам» исключают и излагают в разделе «Жалобы больного».

11

Дыхательная система

Основные жалобы может высказать больной при заболе-

вании легких: боль, одышка и кашель, мокрота, кровохарканье, удушье.

Сердечно-сосудистая система

Субъективные ощущения, связанные с расстройством сердечно-сосудистой системы: боли в груди, одышка, серд-

цебиение, отеки, изменение периферических сосудов.

Пищеварительная система

Основные жалобы при заболеваниях пищеварительной системы: боли, кровотечение и диспептические явления.

Диспептические явления. Аппетит: хороший, повы-

шенный, отсутствие аппетита, извращение, отвращение к определенному виду пищи, сухость во рту; тошнота; рво-

та – натощак, после еды, после лекарства. Характер рвотных масс: съеденная пища, слизь, жидкое желудочное содержимое; примесь крови – свежей, измененной; примесь желчи. Отрыжка: воздухом, «тухлым», пищей, желудочным содержимым – горькая, кислая. Срыгивания. Изжога: натощак, после еды, зависимость от рода пищи, частота, продолжительность.

Метеоризм – вздутие: постоянство, частота, зависимость от приема пищи и опорожнения кишечника – акта дефекации; тяжесть в животе, урчание, переливание.

Дефекация: регулярность, частота, самостоятельность; удовлетворенность после акта дефекации (возможны чувство неполного опорожнения – при опухолях, ложные позывы – при воспалениях); стул – оформленный, жидкий; примеси – слизь, гной, кровь; кровь – свежая, измененная, жидкая, сгустками. Цвет испражнений – светло-желтый, темный, бесцветный (гнилостный), дегтеобразный; присутствие паразитов.

12

Кровотечение: в форме или кровавой рвоты, или кровавого стула. Рвота может быть чистой, почти не измененной, свежей кровью – сгустками или жидкой; «кофейной гущей» – старое желудочное кровотечение или чаще кишечное, из 12-перстной кишки; может быть кровь в форме небольших прожилок в пищевых массах. При акте дефекации кровь может быть свежей или измененной. Свежая кровь свидетельствует о близком источнике кровотечения (прямая и толстая кишка), тогда как измененная («дегтеобразный стул») указывает на кровотечение в желудке, 12-перстной и тонкой кишках.

Устанавливая сроки и продолжительность кровотечения, следует иметь в виду, что у больных, страдающих запорами, испражнения бывают черными и могут быть ошибочно приняты за дегтеобразные, наблюдаемые при кровотечениях. На окраске стула сказывается и характер пищи.

Мочевыделительная система

Здесь больные могут также предъявить три главные жалобы: на боль, дизурические расстройства и выделения.

Диурез (количество мочи) за сутки (л). Наличие полиурии (повышенное количество выделяемой мочи (более 1 800 мл в сутки): олигурии (уменьшение суточного количества мочи (менее 500 мл в сутки) при заболевании почек, сухоедении, обезвоживании организма (например, вследствие рвоты или поноса), сердечных отеках и т.д.), анурии (прекращение выделения мочи (менее 100 мл в сутки) при почечной недостаточности («истинная» анурия), ишурии (задержка мочи, обусловленная невозможностью опорожнить мочевой пузырь).

Дизурические расстройства:

странгурия – затрудненное мочеиспускание по каплям, как правило, сопровождающейся болью и частыми ложными позывами на мочеиспускание (тенезмы),

13

полакиурия – учащенное мочеиспускание (более 4–5 раз днем и 1 раза ночью),

никтурия – перемещение основного диуреза с дневных часов на ночные.

Половая система

У женщин: время появления менструаций – возраст; периодичность, длительность и закономерность менструального периода – через сколько дней и продолжительность (сколько дней). Время прекращения менструаций, дата последней менструации. Беременность и роды. Число беременностей, преждевременные или нормальные роды. Аборты – искусственные, непроизвольные.

Выделения: бели – кровянистые, гнойные; количество; с запахом, без запаха; раздражающие или нет.

Опорно-двигательный аппарат

Основные жалобы: боли, деформация, расстройство функции.

Боли: локализация, интенсивность, продолжительность, зависимость от движения, иррадиация, постоянство; время возникновения – днем, ночью.

Деформация скелета: время наступления; внезапно – переломы, постепенно – опухоли; дистрофические и воспалительные процессы.

Расстройства функции: в чем конкретно они проявляются.

Подвижность в суставах: нормальная, ограниченная,

превышающая норму. Опухоли и язвы, их локализация.

Нервная система

Следует обратить внимание на следующие моменты: а) память – хорошая, ослабленная, потеря памяти;

14

б) сон – спокойный, тревожный, прерывистый со сновидениями; не приносящий или приносящий отдых; бессонница;

в) головные боли – локализация, продолжительность, интенсивность;

г) утомляемость.

III. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

В этом разделе подробно в хронологическом порядке описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его признаков до момента обследования пациента студентом.

При заполнении этого раздела истории болезни перед куратором стоят следующие задачи:

1.Установить начало заболевания и тем самым определить длительность страдания и возраст, в котором пациент заболел.

Проследить за развитием жалоб, выделить те, которые больной предъявлял на момент поступления.

2.Выяснить методы лечения и оценить их эффектив-

ность.

3.Сделать вывод о том, прогрессирует заболевание

или нет.

Отдельные больные преувеличивают свое заболевание, что носит название аггравации, или выдумывают его — симуляция. Желание скрыть симптомы или причины болезни называют диссимуляцией.

Историю болезни детей и пациентов, доставленных в бессознательном состоянии, излагают со слов лиц, доставивших пострадавшего.

15

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)

Это последний раздел истории болезни, который куратор заполняет со слов больного. Здесь мы перечислим все вопросы, относящиеся к этому разделу:

1.Местность, где родился больной; которым по счету; вскормлен молоком матери или искусственно.

2.Как развивался в раннем детском возрасте; когда пошел в школу, как учился.

3.Период юношества — особенности периода полового созревания.

4.Семейно-половой анамнез:

Для женщин:

время появления менструаций, их регулярность, продолжительность, болезненность, дата начала последней менструации;

беременность, роды и аборты (самопроизвольные

иискусственные), их сроки, количество, исходы и осложнения;

климакс, время его появления и признаки.

Для мужчин: возраст вступления в брак, наличие детей.

5. Трудовой анамнез. С каких лет началась трудовая жизнь. Условия и режим труда (продолжительность рабочего дня, ночные смены, подверженность влиянию метеофакторов, длительное статическое, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.д.), профессия на протяжении всей жизни. Связь работы с профессиональными вредностями, длительность их воздействия (токсические химические соединения, пыли, ионизирующая радиация и другие факторы, контакт с которыми связан с родом профессиональной деятельности пациента).

16

6.Бытовые условия. Жилищные и санитарно-гигиени- ческие условия в быту начиная с детства (санитарная характеристика квартиры и коммунальных удобств), климатические условия, отдых, продолжительность и достаточность занятий физкультурой и спортом. Проживание в экологически неблагоприятных зонах.

7.Военный анамнез – служба в армии.

8.Вредные привычки – алкоголизм, курение, нарко-

мания.

9.Наследственность. Сведения о родственниках: их возраст, состояние здоровья, причина смерти и возраст умерших родителей, братьев, сестер, как со стороны отца, так и со стороны матери. Отметить наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, грыжевых выпячиваний, варикозно-расширенных вен, сердечнососудистых заболеваний (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертония, инсульт), эндокринных заболеваний (сахарный диабет, патология щитовидной железы) и психических отклонений, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников туберкулеза, венерических заболеваний.

10.Перенесенные заболевания. Особо следует указать на перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, гепатит («желтуху»), венерические болезни, контакт с инфекционными больными. Отравления. Ранения, травмы, операции (необходимо выяснить какая была операция, когда и где ее выполняли, были ли послеоперационные осложнения – кровотечения, нагноения и др.). Отметить, переливалась ли ранее кровь или ее заменители и были ли реакции (какие?) на эти трансфузии.

11.Аллергологический анамнез и непереносимость препаратов. Наличие аллергических заболеваний (бронхи-

17

альная астма, крапивница, экзема и т.д.) в анамнезе у больного и его родственников. Наличие у больного аллергических реакций на введение лекарственных препаратов, вакцин и сывороток с указанием характера проявлений этих реакций (вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке и др.).

12. Страховой анамнез. Длительность последнего больничного листа; общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (группа инвалидности, причина, время установления).

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens objectivus)

1. ОБЩИЙ ОСМОТР

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА:

Сознание. Положение пациента. Телосложение. Температура тела. Выражение и изменения лица. Кожные покровы, придатки кожи (ногти, волосы) и видимые слизистые. Лимфатические узлы.

2. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ:

осмотр, пальпация, перкуссия легких, аускультация легких.

3. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

осмотр, пальпация, перкуссия сердца, аускультация сердца, исследование сосудов,

исследование артерий,

осмотр и пальпация, аускультация, артериальный

пульс,

артериальное давление (АД),

18

исследование вен,

осмотр и аускультация.

4. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ:

осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация

печень и желчный пузырь:

жалобы, осмотр, перкуссия, пальпаця, аускультация

селезенка:

осмотр, перкуссия, аускультация

поджелудочная железа: пальпация

исследование прямой кишки:

(per rectum)

Ректальное исследование проводится всем пациентам старше 50 лет, обратившимся за хирургической помощью при отсутствии каких-либо жалоб, касающихся органов же- лудочно-кишечного тракта, и всем пациентам, имеющим жалобы на боли в прямой кишке и заднем проходе, и завершает объективное исследование органов пищеварения. (В учебной истории болезни воспроизводить не надо).

5.СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ:

осмотр, перкуссия, пальпация.

6.ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Исследуют развитие и тонус мышц; состояние скелета, движения в суставах. Производят сравнительный осмотр с одноименными конечностями.

7.ОРГАНЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ

Осмотру и ощупыванию в случае увеличения доступна лишь щитовидная железа.

19

8.НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Уровень умственного развития, соответствие возрасту. Самокритичность, ориентировка. Расстройства речи, письма.

Зрение: нормальное, близорукость, дальнозоркость; слезотечение.

Слух: сохранен; отсутствие на одно, на оба уха; выделения из наружных слуховых ходов.

9.STATUS LOCALIS

(Местные признаки основного заболевания)

Описание местного статуса необходимо проводить по определѐнному плану: вначале описывается осмотр области поражения, затем излагаются сведения, полученные при пальпации данной области. При вовлечении в патологический процесс некоторых анатомических образований (сосуды, суставы, лимфатические узлы и т.д.) необходимо описывать их состояние (пальпация и аускультация сосудов, объем активных и пассивных движений в суставах и т.д.).

Если очаг поражения является самостоятельным локальным заболеванием (рана, видимая опухоль и т.д.), то в осмотре вначале описывается очаг, а затем окружающие ткани. В случае если видимый очаг является проявлением системного заболевания (гангрена при облитерирующем атеросклерозе, трофические язвы при хронической венозной недостаточности), то вначале описывается вся анатомическая область: состояние кожных покровов, мягких тканей конечности, а затем очаг поражения.

Статус описывается связным текстом, без разделения на подпункты (осмотр, пальпация и т.д.).

Осмотр

1. Необходимо указать четкую анатомическую локализацию очага поражения.

20