Методички / 28. Макет Истор. бол

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.А. ВАГНЕРА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Методические рекомендации

по оформлению академической (учебной) истории болезни для студентов 3-го курса лечебного факультета

Пермь 2016

Перечисленные результаты освоения образовательной программы являются основой для формирования следующих общекультурных (ОК) и профессиональных (ПК) компетенций (в основу положен ФГОС ВПО по направлению специальности 060101 – лечебное дело, утвержденный Министерством образования и науки РФ

8 ноября 2010 г.)

ОК-5

способностью и готовностью к логически аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности;

ОК-7

способностью и готовностью использовать методы управления, организовать работу исполнителей, находить и принимать ответственные управленческие решения в условиях различных мнений

ПК-2

способностью и готовностью выявлять естественнонаучную сущность проблем

ПК-3

способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений

ПК-7

способностью и готовностью применять методы асептики и антисептики, использовать медицинский инструментарий

3

ПК-9

способностью и готовностью к работе с медикотехнической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности современных информационных технологий для решения профессиональных задач

ПК-20

способностью и готовностью назначать больным адекватное (терапевтическое и хирургическое) лечение в соответствии с выставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора медикаментозной и немедикаментозной терапии больным с неинфекционными заболеваниями

ПК-22

способностью и готовностью назначать и использовать медикаментозные средства, проводить мероприятия по соблюдению правил их хранения

ПК-27

способностью и готовностью использовать нормативную документацию, принятую в здравоохранении (законы Российской Федерации, технические регламенты, международные и национальные стандарты, приказы, рекомендации, терминологию, международные системы единиц (СИ), действующие международные классификации)

ПК-31

способностью и готовностью изучать научно-медицин- скую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования

4

Мотивация

Современные требования ФГОС диктуют изменение организации образовательного процесса в сторону сокращения аудиторной нагрузки и возрастания доли самостоятельного обучения. Самостоятельная работа студента подразумевает как индивидуальную работу, так и работу в команде. Идеальным способом формирования мотивации считаем работу с пациентом и написание истории болезни. В этом случае студент использует теоретические знания, общается с пациентом и имеет возможность предложить свои способы диагностики и лечения пациента. Учебная история болезни должна соответствовать основным требованиям, предъявляемым к первичной медицинской документации - медицинской карте стационарного больного.

Цель занятия

Цель обучения – формирование у студентов знаний и навыков объективного обследования больного с хирургическими заболеваниями, сбора анамнеза заболевания, правильной трактовки полученных данных для оформления учебной истории болезни в соответствии с современными требованиями ФГОС.

Студент должен знать:

1.Основные патологические синдромы в хирургии.

2.Основные методы оперативного лечения при различных хирургических заболеваниях.

3.Основы консервативного лечения хирургических заболеваний.

4.Регламентирующие документы первичного осмотра стационарного больного.

Студент должен уметь:

1. Собрать анамнез заболевания.

5

2.Описать местный (локальный) статус.

3.Произвести дифференциальную диагностику различных состояний в хирургии.

4.Определить тактику лечения на основании данных

литературы.

Базисные знания:

1.Анатомия человека

2.Нормальная и патологическая физиология.

3.Общая хирургия.

4.Пропедевтика внутренних болезней.

Вопросы для самоподготовки:

1.Синдром гипертонической, гипотонической, изотонической дегидратации.

2.Синдром гипертонической, гипотонической гипергидратации.

3.Синдром острого дыхательного ацидоза, алкалоза.

4.Синдром метаболического ацидоза, алкалоза.

5.Шок. Респираторный дистресс-синдром взрослых.

6.Синдром печеночной недостаточности.

7.Синдром функциональной недостаточности кишеч-

ника.

8.Синдром острой, хронической кропотери.

9.ДВС-синдром, геморрагический синдром.

10.Стресс-синдром (постагрессивный синдром).

6

ВВЕДЕНИЕ

История болезни стационарного больного является основным медицинским документом, который оформляется на каждого больного и содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения.

Данный документ состоит из паспортной части, диагноза направившего учреждения, диагноза при поступлении, кратких данных анамнеза, жалоб больного, состояния больного на момент поступления, данных обследования больного в приемном отделении.

В дальнейшем лечащий врач определяет план обследования больного, назначает лечение и ежедневно фиксирует в истории сведения о состоянии больного, оценивает эффективность проводимого лечения.

При выписке больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного.

По структуре «студенческой» истории болезни пациента хирургического профиля целесообразно после ознакомления с паспортными данными пациента выяснить жалобы и данные анамнеза, исследовать настоящее состояние больного, локальный статус. Далее следует ознакомиться с картой стационарного больного, проанализировать проведенные больному исследования и лечение с оценкой динамики его объективного состояния от момента поступления до начала курации. На основании всех полученных данных необходимо выделить у больного патологические синдромы, обосновать их и сформулировать клинический диагноз и его осложнения.

7

Пример оформления титульного листа экзаменационной истории болезни на кафедре общей хирургии лечебного факультета

ГБОУ ВПО Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера Минздрава

России Кафедра общей хирургии № 1

Зав. кафедрой: д.м.н. профессор Самарцев В.А. Ведущий преподаватель_________________

История болезни пациента ИВАНОВА ИВАНА ИВАНОВИЧА

Заключительный клинический диагноз:

Основной: острый гангренозный аппендицит. Осложнения: местный отграниченный серозный перито-

нит. Плотный аппендикулярный инфильтрат.

Операция: 01.01.13 – аппендэктомия, дренирование брюшной полости

Сопутствующий: гипертоническая болезнь 2-й ст., риск 2. Ожирение 2-й степени.

Начало курации – 13.03.2016 г. Окончание курации – 20.03.2016 г.

Куратор: студент 303 группы лечебного факультета Петров И.С.

Пермь 2016

8

Краткая схема истории болезни

1.Официальная часть:

1)фамилия, имя и отчество пациента

2)возраст (но не год рождения)

3)пол

4)время поступления (год, месяц, число, часы, ми-

нуты)

5)профессия и место работы

6)образование

7)семейное положение

8)место постоянного жительства

9)диагноз, с которым больной поступил

10)основное заболевание, установленное куратором

11)осложнения основного заболевания

12)сопутствующие заболевания

13)название, день и час операции (если за время курации больной оперирован)

14)осложнения после операции

15)группа крови и резус-принадлежность

16)время курации (начало и окончание)

2.Жалобы пациента на момент курации.

3.Опрос по системам

4.Anamnesis morbi (анамнез болезни)

5.Anamnesis vitae (анамнез жизни):

1)где родился

2)развитие в детстве

3)трудовая жизнь

4)семейный анамнез

5)перенесенные заболевания, операции, травмы, переливания крови

6)существующие сопутствующие болезни и лекарства, которые пациент принимает постоянно

9

7)дурные привычки (курение, злоупотребление алкоголем и др.)

8)аллергия на лекарства, особенно местные анестетики и антибиотики

6.Status praesens objectivus (объективный статус или общий осмотр)

7.Status localis (локальный статус).

8.Предварительный клинический диагноз (подробное обоснование на основании вышеописанного)

9.Предварительный план обследования (обследование

собоснованием ожидаемого результата)

10.Проведенные обследования (подробное заключение по каждому анализу):

1)лабораторные

2)инструментальные

11.Заключительный клинический диагноз (подробное обоснование диагноза на основании жалоб, анамнеза, общего осмотра, локального статуса)

Реферативная часть истории болезни

12.План лечения (на основании литературных данных)

13.Дифференциальная диагностика (выбрать в пределах 6 существующих заболеваний, с которыми сходно заболевание курируемого пациента, с подробным обоснованием)

14.Течение болезни (Дневник)

15.Этапный эпикриз (окончательное заключение по поводу течения и исхода болезни)

16.Прогноз

для жизни,

для выздоровления,

для трудоспособности.

17.Рекомендации больному при выписке из клиники

18.Список использованной литературы

19.Дата сдачи истории болезни

20.Подпись куратора.

10