О. Н. Лаута, Н. А. Торопчин, Ю. В. Бондаренко… «Правоведение. Учебно-методическое пособие в таблицах, схемах и определениях»
Тема. Регулирование отношений в системе медицинского страхования
Страхование – основные определения. Понятие ОМС и ДМС. Система медицинского страхования. Типовые нарушения при оказания медицинской помощи застрахованным.
Основное содержание темы
Источники правового регулирования отношений по страхованию Общие положения о страховании закреплены в Гражданском кодексе РФ (глава 48 «Стра-
хование») и Законе РФ «Об организации страхового дела в РФ» от 27 ноября 1992 г. Однако в ст. 970 ГК РФ предусмотрено, что правила страхования, установленные гла-
вой 48, применяются к специальным видам страхования (например, медицинскому, морскому страхованию, страхованию банковских вкладов, страхованию пенсий и т. д.) постольку, постольку законами об этих видах страхования не установлено иное.
Поэтому, на втором уровне иерархии страхового законодательства находятся Федеральный закон от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» и специализированные законы об отдельных видах страхования, в частности: Закон РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в РФ», Федеральный закон от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации» и т. д.
На третьем уровне находятся подзаконные нормативно-правовые акты, регулирующие медицинское страхование:
–Указы Президента РФ (например, Указ Президента РФ от 6 февраля 1998 г. «О мерах по стабилизации финансирования системы обязательного медицинского страхования»,
–Постановления Правительства РФ (Постановление Правительства РФ от 29 июля 1998 г «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования», Постановление Правительства РФ от 28 июля 2005 г. № 461 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год» (с изм. и доп. от 30 декабря 2005 г.).
–нормативные акты федеральных министерств и ведомств (например, Департамента страхового надзора Минфина России), регулирующие внутреннюю деятельность страховщиков и надзор над ними.
Страхование представляет собой отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий).
Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю или третьим лицам (застрахованному лицу, выгодоприобретателю).
Виды страхования.
1. По объекту страхования: личное и имущественное страхование.
Личное страхование (Ст. 934 ГК) – страхование, при котором риск связан с личностью застрахованного, т. е. его жизнью, здоровьем, трудоспособностью.
Личное страхование включает в себя также: страхование от несчастных случаев и болезней (страхование здоровья), медицинское страхование. При наступлении страхового случая при личном страховании страховая выплата производится в виде страхового обеспечения.
323
О. Н. Лаута, Н. А. Торопчин, Ю. В. Бондаренко… «Правоведение. Учебно-методическое пособие в таблицах, схемах и определениях»
Имущественное (Ст. 929 ГК) – страхование, в котором объектом страховых отношений выступает имущественный интерес, связанный с владением, пользованием и распоряжением имуществом. К имущественному интересу относится: 1) риск утраты (гибели), недостачи или повреждения определенного имущества; 2) риск гражданской ответственности – это риск ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц (страхование профессиональной ответственности врача); 3)предпринимательский риск – это риск убытков от предпринимательской деятельности из-за нарушения своих обязательств контрагентами предпринимателя или изменения условий этой деятельности по не зависящим от предпринимателя обстоятельствам, в том числе риск неполучения ожидаемых доходов. При наступлении страхового случая при имущественном страховании страховая выплата производится в виде страхового возмещения.
Интересы, страхование которых не допускается: противоправные интересы, убытки от участия в играх, лотереях и пари, расходы, к которым лицо может быть принуждено в целях освобождения заложников.
2. По форме проведения: обязательное и добровольное.
Обязательное страхование – осуществляется в силу закона, что означает следующее: закон на определенных лиц возлагает обязанность заключать в качестве страхователей договор страхования (например, обязательное медицинское страхование, страхование гражданской ответственности владельцев транспортных средств и т. д.).
Добровольное – страхование, при котором права и обязанности сторон возникают только в результате свободного волеизъявления страхователя и страховщика.
3. По срокам страхования:
а) Краткосрочное страхование (до года) б) Среднесрочное страхование (от года до пяти лет) в) Долгосрочное страхование (называют еще накопительным страхованием). К нему относят страхование жизни и пенсий. Длительность такого страхования, как правило, от 6 до 15 лет.
Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование (далее – ОМС) является составной частью государственного социального страхования. ОМС обеспечивает всем гражданам РФ равные воз-
можности в получении медицинской и лекарственной помощи.
Равные возможности в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи населению реализуются в пределах базовой Федеральной и Территориальных программ.
Федеральная (базовая) программа ОМС утверждена постановлением Правительства РФ от 28 июля 2005 г. N 461 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год» (с изм. и доп. от 30 декабря 2005 г.) и является частью Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, в которой перечислены виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно.
На основе федеральной программы высшие органы управления субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС, которые учитывают потребности местного населения, но не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.
Медицинская помощь оказывается в соответствии со стандартами, которые утверждаются также на федеральном и территориальном уровнях в зависимости от бюджета фондов и определяют конкретные количественные показатели койко-дней, лекарственного обеспечения и т. д. на каждый вид заболевания.
324
О. Н. Лаута, Н. А. Торопчин, Ю. В. Бондаренко… «Правоведение. Учебно-методическое пособие в таблицах, схемах и определениях»
Добровольное медицинское страхование (далее – ДМС) обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
Страхователем при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью или предприятия, представляющие интересы граждан.
Правовой статус субъектов ОМС Субъектами ОМС являются те физические и юридические лица, которые принимают
участие в отношениях по ОМС:
1.пациент,
2.страхователь,
3.страховая медицинская организация,
4.фонды медицинского страхования,
5.медицинское учреждение. Пациентом являются ♦ граждане РФ
♦ лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе меди-
цинского страхования, как и граждане Российской Федерации ♦ иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации (имеют
такие же права и обязанности в области ОМС, как и граждане РФ, если международными договорами не предусмотрено иное)
Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, осуществляется в порядке, установленном Постановлением Правительства РФ от 11 декабря 1998 г. N 1488 (которым утверждено Положение о медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации).
Медицинское страхование граждан Российской Федерации, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений Российской Федерации со странами пребывания граждан.
Граждане РФ в системе ОМС страхования имеют право на:
•выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача
всоответствии с договорами обязательного медицинского страхования;
•получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
•получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
Страхователи 1. Для неработающего населения – государство на уровне субъектов РФ и местная адми-
нистрация. При недостатке в местном бюджете средств для уплаты взносов на ОМС за неработающих граждан выделяются дотации в порядке, установленным Правительством РФ.
2. Для работающего населения – предприятия, учреждения, организации и индивидуальные предприниматели.
3. лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных (творческих) профессий.
В случае реорганизации или ликвидации страхователя в период действия договора ОМС права и обязанности по договору переходят к его правопреемнику.
Страховые медицинские организации – это юридические лица, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществ-
325
О. Н. Лаута, Н. А. Торопчин, Ю. В. Бондаренко… «Правоведение. Учебно-методическое пособие в таблицах, схемах и определениях»
ляющих обязательное медицинское страхование (утв. постановлением Совета Министров – Правительства РФ от 11 октября 1993 г. № 1018).
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, выдаваемой в установленном порядке Министерством финансов Российской Федерации. Правила лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утверждены постановлением Правительства РФ от 29 марта 1994 г. N 251.
Страховая медицинская организация вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности. На право заниматься каждым видом медицинского страхования выдается отдельная лицензия.
Основной задачей страховой медицинской организации, является проведение обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи и осуществления контроля за ее объемом и качеством.
Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Страховая медицинская организация имеет право:
–свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
–участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
–устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхова-
нию;
–принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
–предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Страховая медицинская организация обязана:
–осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе. Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю
взаключении договора ОМС, который соответствует действующим условиям страхования.
–заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
–заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;
–с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
–осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;
–контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
–защищать интересы застрахованных.
Фонды ОМС
– это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
Основными задачами деятельности фондов являются финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования. Таким образом, фонды аккумулируют средства для ОМС и контролируют их расходование.
326
О. Н. Лаута, Н. А. Торопчин, Ю. В. Бондаренко… «Правоведение. Учебно-методическое пособие в таблицах, схемах и определениях»
Сегодня в России созданы Федеральный фонд ОМС и 88 территориальных фондов ОМС и 1100 их филиалов. Указания Федерального фонда обязательны для территориальных.
Медицинские учреждения Это аккредитованные и имеющие лицензии на осуществление медицинской деятельно-
сти ЛПУ, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь.
Договоры в системе ОМС Все отношения субъектов ОМС оформляются следующими договорами:
1.Между территориальным фондом ОМС или его филиалом и страховщиком о финансировании ОМС,
2.Между страховщиком (страховой медицинской организацией) и медицинским учреждением заключается договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В соответствии с этим договором медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.
Договор должен содержать: наименования сторон, численность застрахованных; виды медицинских услуг; стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использование страховых средств; ответственность сторон.
3.Между страхователем (плательщиком взносов) и страховщиком (страховой медицинской организацией) – договор ОМС (об организации и финансировании медицинской помощи определенного объема и качества по программе ОМС). Минимальный срок действия договора не может быть меньше года.
Существенными условиями договора ОМС являются: наименования сторон, срок действия,
численность застрахованных, размер и порядок внесения страховых взносов,
перечень медицинских услуг в соответствии с договором ОМС, права и обязанности сторон.
Договор считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой
медицинский полис, который действителен на территории всей РФ.
Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» с 01.01.2011 утрачивает силу. Вместо него с того же дня вступает в силу Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон N 326-ФЗ), кроме отдельных положений, вступающих в силу с 01.01.2012. Положения рассматриваемого Закона существенным образом изменли систему оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ. Кроме того, реформирована вся система взаимодействия между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).
В отличие от предыдущего Закона Федеральный закон № 326-ФЗ не регулирует деятельность по организации добровольного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование с 01.01.2011 осуществляется в соответствии с требованиями Гражданского кодекса РФ и Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации».
Федеральный закон № 326-ФЗ в соответствии со ст. 1 и ст. 9 определяет правовое положение и регулирует деятельность следующих лиц:
– субъекты ОМС:
327
О. Н. Лаута, Н. А. Торопчин, Ю. В. Бондаренко… «Правоведение. Учебно-методическое пособие в таблицах, схемах и определениях»
1)застрахованные лица;
2)страхователи;
3)Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС);
– участники ОМС:
1)территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее – террито-
риальные фонды);
2)страховые медицинские организации;
3)медицинские организации.
Непосредственно страховые отношения складываются между субъектами ОМС. Между указанными лицами договор ОМС не заключается, правовые отношения возникают в силу закона. Участники ОМС осуществляют страховое обеспечение при наступлении страхового случая.
A) Застрахованные лица
Статья 10 Федерального закона № 326-ФЗ содержит исчерпывающий перечень лиц, застрахованных в системе ОМС. К ним отнесены граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства:
1)работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;
2)самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);
3)являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
4)являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;
5)неработающие граждане:
а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет; б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования; г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о
занятости; д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста
трех лет;
е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
ж) иные не работающие по трудовому договору граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.
Застрахованными лицами не считаются высококвалифицированные специалисты и члены их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации», а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах».
Б) Страхователи Страхователями для работающих граждан являются:
1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (в том числе юридические и физические лица, независимо от признания их индивидуальными предпринимателями);
328
О. Н. Лаута, Н. А. Торопчин, Ю. В. Бондаренко… «Правоведение. Учебно-методическое пособие в таблицах, схемах и определениях»
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.
Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ.
B) Страховщик и территориальные фонды
Всоответствии со ст. ст. 12, 13 Федерального закона № 326-ФЗ страховщиком по ОМС является ФОМС в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальные фонды в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС.
Г) Страховая медицинская организация Как было указано выше, страховые медицинские организации с 01.01.2011 утрачивают
статус страховщика по ОМС. Однако в соответствии с положениями ч. 1 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ они осуществляют отдельные полномочия страховщика по ОМС при реализации своих прав и обязанностей в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (в частности, будут выдавать полисы ОМС).
Согласно ч. 10 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность
всфере ОМС, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Такая организация должна иметь лицензию, выданную Росстрахнадзором (ч. 1 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ).
Согласно ч. 9 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации должны публиковать на собственных официальных сайтах в сети Интернет, в средствах массовой информации или иными способом следующую информацию:
– о своей деятельности,
– о составе учредителей (участников, акционеров),
– о финансовых результатах деятельности,
– об опыте работы,
– о количестве застрахованных лиц,
– о количестве медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ,
– о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи,
– о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи,
– о правах граждан в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации,
– о порядке получения полиса ОМС,
– об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом № 326-
ФЗ.
Всоответствии с ч. 11 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ, если на территориях субъектов РФ отсутствуют организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности организаций, включенных в указанный реестр.
Д) Медицинские организации Изменилось правовое регулирование деятельности медицинских организаций, участву-
ющих в программе ОМС.
Всоответствии с ч. 1 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ к медицинским организациям
всфере ОМС относятся:
329
О. Н. Лаута, Н. А. Торопчин, Ю. В. Бондаренко… «Правоведение. Учебно-методическое пособие в таблицах, схемах и определениях»
1)организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-право- вой формы;
2)индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Такие организации должны иметь право на осуществление медицинской деятельности и
быть включены в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (ч. 1 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ).
Наиболее важное изменение касается порядка включения медицинских организаций в соответствующий реестр.
Согласно ч. 2 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Территориальный фонд не вправе отказать во включении в реестр. Таким образом, Федеральным законом № 326-ФЗ устанавливается уведомительный порядок включения медицинских организаций в программу ОМС.
Вст. 22 действующего Закона предусматривается разработка территориальных программ ОМС органами государственной власти субъектов РФ, включающая в себя, в частности, утверждение перечня медицинских учреждений, работающих в системе ОМС («Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи», утвержденные Минздравом РФ № 2510/9257-01 и ФОМС № 3159/40-1 28.08.2001).
Всоответствии с ч. 3 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ реестр медицинских организаций будет вестись Территориальным фондом, размещаться в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и может быть дополнительно опубликован иными способами.
Медицинской организации, включенной в реестр, в течение года, в котором она осуществляет деятельность в сфере ОМС, положениями ч. 4 ст. 15 Федерального закона № 326ФЗ запрещается выходить из числа организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Исключение составляют случаи:
– ликвидации организации,
– утраты права на осуществление медицинской деятельности,
– банкротства или иных предусмотренных законодательством РФ случаев.
Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.
Система договоров в сфере ОМС Федеральный закон № 326-ФЗ существенным образом изменил систему договорных свя-
зей между субъектами и участниками ОМС. А) Договор страхования и полис ОМС
Всоответствии с п. 1 ст. 940 ГК РФ договор страхования должен быть заключен в письменной форме. Однако Федеральным законом № 326-ФЗ прямо не предусматривается заключение договора ОМС в такой форме. Обязательственные отношения между страхователем, страховщиком и застрахованными лицами складываются непосредственно в силу закона.
ВГражданском кодексе РФ предусматривается, что договор страхования может заключаться путем выдачи полиса страховщиком, тогда как в Федеральном законе № 326-ФЗ установлено, что полис ОМС выдается страховой медицинской организацией.
330
О. Н. Лаута, Н. А. Торопчин, Ю. В. Бондаренко… «Правоведение. Учебно-методическое пособие в таблицах, схемах и определениях»
ВФедеральном законе № 326-ФЗ не разъясняется правовая природа полиса ОМС. Статья, содержащая правила выдачи полисов ОМС, находится в разделе о персонифицированном учете в сфере ОМС.
Вст. 45 Федерального закона № 326-ФЗ предусматривается, что полис ОМС обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте в соответствии со ст. 23 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».
Б) Выбор медицинской организации и страховой медицинской организации Как следует из положений ч. 1 ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ, застрахованное
лицо обладает максимально широкими правами по выбору страховой медицинской организации и медицинской организации для оказания услуг по ОМС. Предусматривается, что застрахованные лица имеют право:
1) получить бесплатную медицинскую помощь от медицинских организаций при наступлении страхового случая:
а) на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС; б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном
территориальной программой ОМС; 2) выбрать страховую медицинскую организацию;
3) заменить страховую медицинскую организацию, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС;
4) выбрать медицинскую организацию из всех, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.
Выбор и замена страховой медицинской организации осуществляются застрахованным лицом либо его представителем путем обращения в выбранную организацию. Предусматривается, что список таких организаций будет публиковаться в сети Интернет на официальном сайте территориального фонда или иным способом.
Таким образом, главное для застрахованных лиц нововведение заключается в том, что медицинские и страховые медицинские организации теперь не определяются по договоренности со страхователями (как это предусмотрено в действующем Законе), а выбираются на альтернативной основе самими застрахованными лицами. С 01.01.2011 страхователи (плательщики страховых взносов) более не смогут определять страховые медицинские организации для застрахованных лиц, а медицинские организации смогут конкурировать между собой за привлечение клиентов – застрахованных лиц. Последние вправе менять страховые медицинские организации и, соответственно, сотрудничающие с ними медицинские организации ежегодно
–с 1 по 10 ноября.
В) Договор о финансовом обеспечении ОМС В соответствии с ч. 5 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд
заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС. Согласно данному договору страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями территориальной программы ОМС за счет предоставленных ей территориальным фондом целевых средств.
Денежные средства предоставляются по заявке страховой медицинской организации, исходя из расчета на количество застрахованных в данной организации лиц. Объем выделяемых денежных средств определяется в соответствии с тарифом, который утверждается уполномоченным государственным органом субъекта РФ, территориальным фондом, пред-
331
О. Н. Лаута, Н. А. Торопчин, Ю. В. Бондаренко… «Правоведение. Учебно-методическое пособие в таблицах, схемах и определениях»
ставителями страховых медицинских организаций, медицинских организаций и профсоюзов медицинских работников (ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ).
Если необходимо предоставить дополнительные денежные средства вследствие изменения объективных обстоятельств, Территориальный фонд принимает решение о предоставлении дополнительных целевых средств или об отказе в этом после изучения отчета страховой медицинской организации об использовании целевых средств и проведения проверки с целью выяснения причин недостатка выделенных средств (ч. ч. 7–9 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ). Срок проверки не может превышать 10 дней с момента обращения страховой медицинской организации.
Территориальный фонд отказывает в предоставлении дополнительного объема целевых средств при выявлении следующих обстоятельств:
1)наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;
2)необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств;
3)отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.
За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных ей за период, в течение которого установлены данные нарушения. Это установлено ч. 13 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ.
Кроме того, Федеральный закон № 326-ФЗ в ч. 14 ст. 38 предусматривает, что территориальный фонд в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.
Форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с Росстрахнадзором.
Г) Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС Выбирая страховую медицинскую организацию, человек, застрахованный в системе
ОМС, тем самым выбирает и сотрудничающие с ней медицинские организации. Правовые связи между страховой медицинской и медицинскими организациями закрепляются при заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
В соответствии с ч. 5 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.
Согласно ч. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ по указанному договору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется ее оплатить в соответствии с установленными тарифами.
При этом в состав указанного тарифа будут включаться все статьи расходов медицинских организаций, за исключением капитальных вложений и приобретения дорогостоящего медицинского оборудования.
За неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по данному договору, страховая медицинская организация из собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.
Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с Росстрахнадзором.
332
О. Н. Лаута, Н. А. Торопчин, Ю. В. Бондаренко… «Правоведение. Учебно-методическое пособие в таблицах, схемах и определениях»
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по
ОМС
Контроль качества оказания услуг медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями в сфере ОМС, в соответствии с положениями гл. 9 Федерального закона № 326-ФЗ, предполагается осуществлять в трех направлениях:
1)медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам и тарифам на оплату медицинской помощи;
2)медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям
впервичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;
3)экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
Указанные экспертизы проводятся врачами-экспертами, имеющими опыт работы по врачебной специальности от пяти и от десяти лет для медико-экономической экспертизы и для экспертизы качества медицинской помощи соответственно и прошедшими специальную подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. К врачам-специалистам по экспертизе качества медицинской помощи в ч. 7 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлены также дополнительные требования. Названные эксперты должны быть включены в территориальные реестры качества медицинской помощи.
Контроль осуществляется по инициативе ФОМС, территориального фонда и страховых медицинских организаций.
Контроль в отношении страховых медицинских организаций осуществляется по инициативе территориального фонда.
В соответствии со ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам проведения контрольных мероприятий и экспертиз, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию либо уменьшению оплаты медицинской помощи. Также на медицинскую организацию может быть наложен штраф или могут быть применены иные санкции в соответствии с заключенным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Акты страховой медицинской организации, принятые по результатам проведения контрольных мероприятий и экспертиз в отношении деятельности медицинских организаций, могут быть обжалованы в территориальном фонде путем составления претензии в течение 15 рабочих дней с момента получения указанного акта. Территориальный фонд в течение 30 дней рассматривает поступившую претензию и подтверждающие материалы и проводит повторные контрольные мероприятия. При несогласии с решением территориального фонда в ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрен судебный порядок обжалования.
В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны
ЗНАТЬ:
1.Законодательные основы страхования;
2.Сущность страховых отношений;
333
О. Н. Лаута, Н. А. Торопчин, Ю. В. Бондаренко… «Правоведение. Учебно-методическое пособие в таблицах, схемах и определениях»
3.Понятие и виды страхования;
4.Цель и виды медицинского страхования;
5.Субъектов обязательного медицинского страхования;
6.Виды и условия договоров в системе обязательного медицинского страхования. УМЕТЬ:
1.Различать обязательное и добровольное медицинское страхование, проводить юриди-
ческий анализ страховых отношений;
2.Принимать юридически значимые решения при осуществлении профессиональной деятельности;
3.Отличать субъектов страхования от сторон договора;
4.Определить существенные условия договоров в системе обязательного и добровольного медицинского страхования;
5.Применять нормы федерального законодательства для решения ситуационных задач
ивыполнения тестовых заданий.
ВЛАДЕТЬ:
–методиками толкования нормативных правовых актов и их отдельных норм в правовых системах современности;
–практическим анализом логики различного рода рассуждений.
Текущий контроль
Примеры ситуационных задач
Ситуационная задача № 1
Страховая медицинская организация А заключила договор ОМС с организацией В – работодателем застрахованных 1 января 2014 года. Договор содержит следующие условия: наименования сторон, срок действия, размер и порядок внесения страховых взносов, права и обязанности сторон. Первый взнос по договору был получен только 7 февраля 2014 года. Страховая медицинская организация А отказалась оплачивать медицинскую помощь, которую получали работники организации В период с 1 января по 6 февраля.
Вопросы к задаче
Правомерен ли отказ Страховой медицинской организации А в оплате медицинской помощи?
С какого момента начинает действовать договор ОМС?
Все ли существенные условия содержит договор ОМС между Страховой медицинской организации А и организацией В?
Являются ли стороной по договору застрахованные работники организации В?
Ситуационная задача № 2
Гражданка А. получила полис обязательного медицинского страхования в г. Москве. Во время проживания у родственников в Московской области заболела ОРЗ и решила обратиться к терапевту в местную поликлинику. В поликлинике терапевт отказал ей в приеме на том основании, что полис получен в г. Москве, а не в Московской области, и порекомендовал обратиться за медицинской помощью по месту постоянного жительства.
Вопросы к задаче
Правомерны ли действия терапевта? Если нет, то какие положения, и какого закона он нарушил?
К кому в поликлинике необходимо обратиться гражданке А. с жалобой на действия терапевта?
334
О. Н. Лаута, Н. А. Торопчин, Ю. В. Бондаренко… «Правоведение. Учебно-методическое пособие в таблицах, схемах и определениях»
Кто должен представлять интересы гражданки А. в описанном случае?
Тестовые задания
1.Определить, какие виды страхования относятся к личному страхованию: A. Страхование жизни
Б. Страхование домашних животных B. Страхование ритуальных услуг
Г. Депозитное страхование Д. Страхование дачных участков
2.Принципы добровольного страхования:
A. Принцип бессрочности
Б. Принцип уплаты разового или периодических страховых взносов B. Принцип нормирования страхового обеспечения
Г. Принцип приоритетности Д. принцип ограничения срока Е. принцип возвратности
3.Принципы обязательного страхования: A. Принцип бессрочности
Б. Принцип действия, независимо от внесения страховых взносов страхователем B. Принцип нормирования страхового обеспечения
Г. Принцип уплаты разового или периодических страховых взносов
4.Какие из перечисленных видов страхования носят обязательный характер в России А. жизни Б. личное страхование сотрудников милиции и пожарной службы
В. профессиональной ответственности аудиторов Г. профессиональной ответственности бухгалтеров Д. строений Е. медицинское
Ж. пассажиров воздушного транспорта З. инвестиций
5.Страховой фонд формируется с целью:
A. выплат налогов
Б. возмещения ущерба
B. для кредитования физических и юридических лиц Г. для обеспечения финансовой устойчивости Д. собирания страховых взносов Е. выплаты дивидендов
6.Источники формирования страховых фондов – это: A. налоги
Б. добровольные платежи
B. благотворительные взносы Г. трансферты и субвенции
7.Укажите особенные организационно-правовые формы, характерные для страховой деятельности:
А. общества с ограниченной ответственностью Б. негосударственные пенсионные фонды В. унитарные предприятия Г. общества взаимного страхования
335
О. Н. Лаута, Н. А. Торопчин, Ю. В. Бондаренко… «Правоведение. Учебно-методическое пособие в таблицах, схемах и определениях»
Д. некоммерческие фонды
8.Величина страхового взноса должна быть достаточной, чтобы: A. Покрыть ожидаемые претензии в течение страхового периода Б. Выплатить заработную плату страховым агентам
B. Поддерживать равновесный спрос и предложение Г. Создать страховые резервы
Д. Заплатить контролирующим инстанциям лицензионные сборы Е. Покрыть издержки страховщика на ведение дел Ж. Обеспечить маржу платежеспособности З. Обеспечить определенный размер прибыли
9.Нижняя граница цены определяется:
A.равенством поступления платежей от страхователей и выплат страхового возмещения по договорам минус издержки страховой компании
Б. величиной банковского процента вкладам
B.равенством поступления платежей от страхователей и выплат страхового возмещения
истраховых сумм по договорам плюс издержки страховой компании
Г. размерами спроса и предложения Д. ставкой рефинансирования Е. нет правильного ответа
10.Верхняя граница цены определяется: A. Поступившими платежами
Б. Равенством поступивших платежей и выплат B. Размерами страховых резервов
Г. Учетной ставкой ЦБР Д. Издержками страховой компании Е. Нет правильного ответа
11.Доходы страховщика складываются из:
A.страховых платежей по договорам страхования Б. страховых взносов по договорам перестрахования
B.дивидендов по ценным бумагам
Г. доходов от услуг по риск-менеджменту Д. доходов от сдачи объектов недвижимости в аренду Е. всего вышеперечисленного
12.Формы осуществления страхования A. Добровольная
Б. Обязательная B. Личная
Г. Имущественная
13.Примеры страхования ответственности A. медицинское страхование
Б. страхование грузов
B. страхование профессиональной ответственности
Г. страхование ответственности владельца автотранспортного средства
14.Страховой агент может представлять интересы …
A.одной или нескольких страховых компаний Б. только одной страховой компании
B.не более двух страховых компаний
Г. исключительно свои 15. Формы осуществления страхования по законодательству РФ
336
О. Н. Лаута, Н. А. Торопчин, Ю. В. Бондаренко… «Правоведение. Учебно-методическое пособие в таблицах, схемах и определениях»
A.частное и государственное Б. обязательное и добровольное
B.индивидуальное и взаимное Г. личное и коллективное 16. Страховая премия – это …
A.плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором или Законом
Б. денежная сумма, которую платит страховщик страхователю при наступлении страхового случая
B.определенная договором страхования или установленная законом денежная сумма в размере страховой ответственности, принимаемой на себя страховщиком
17. Соглашение между страховщиком и страхователем, регулирующее их взаимные обязательства
A.правила страхования Б. договор страхования
B.меморандум страхования Г. аварийный сертификат Д. договор перестрахования
18. Плата за страхование (страховую услугу), которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором или Законом, называется …
A.страховым возмещением Б. страховым обеспечением
B.страховой премией Г. страховым тарифом
19. По договору имущественного страхования при наступлении страхового случая …
A.возмещаются убытки, причиненные застрахованному имуществу Б. выплачивается указанная в договоре страховая сумма
B.компенсируется стоимость утраченного имущества Г. возмещается ущерб, понесенный страхователем
20. Договор страхования вступает в силу (если иное не предусмотрено договором) с момента …
A.подачи письменного заявления страхователя Б. подписания договора страховщиком и страхователем
B.оплаты страховой премии Г. наступления страхового случая
21. Ответственность по выплате страхового возмещения перед страхователем при наличии договора перестрахования несет…
прямой страховщик перестраховщик страховая кампания 22. Контроль за деятельностью страховщиков осуществляет …
A.Государственная Дума РФ Б. Федеральная служба страхового надзора
B.Президент РФ 23. Физическое или юридическое лицо, действующее от имени страховщика и по его
поручению в соответствии с представленными полномочиями – страховой …
A.Агент Б. Брокер
B.Менеджер Г. Коммивояжер
24. Страхование представляет собой …
337
О. Н. Лаута, Н. А. Торопчин, Ю. В. Бондаренко… «Правоведение. Учебно-методическое пособие в таблицах, схемах и определениях»
А. отношение между страховщиками и страхователями по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплачиваемых страхователями страховых взносов
Б. систему экономических отношений, включая образование специального фонда средств за счет предприятий, организаций и населения и его использование для возмещения ущерба в имуществе от стихийных бедствий и других явлений плату «за страх»
25. По договору личного страхования при наступления страхового случая …
A.выплачивается страховое возмещение нанесенного ущерба жизни и здоровью застрахованного лица
Б. выплачивается обусловленная в договоре страховая сумма
B.компенсируется потеря трудоспособности застрахованного лица
Г. компенсируется потеря в результате наступления страхового случая личных доходов застрахованного
26.Основной документ, регламентирующий отношения страховщика и страхователя A. договор страхования
Б. Закон РФ «Об организации страхового дела в РФ» B. правила страхования Г. Налоговый кодекс РФ
27.Основания в отказе страховой выплаты
A. соблюдение Правил (Условий) страхования
Б. действия страхователя, застрахованного или выгодоприобретателя, направленные на сохранение застрахованного имущества
B. сообщение страхователем страховщику заведомо ложных сведений об объеме страхования
Г. страхование конфискованного по суду имущества или получение возмещения от причинителя вреда (ущерба) и др.
28. Договор страхования признается недействительным, если … A. он заключен до наступления страхового случая
Б. предметом страхования является имущество, подлежащее конфискации на основании решения суда
B. договор страхования признан действительным по решению арбитражного или третейского суда
29. Отрасли страхования в соответствии с законами РФ A. страхование жизни
Б. страхование финансовых рисков B. личное
Г. имущественное Д. страхование ответственности Е. финансовое
30.Страховой риск – это … событие A. Запланированное Б. Случайное B. Ожидаемое
Г. Произошедшее
31.Случаи прекращения договора страхования A. истечения срока действия
Б. исполнения страховщиком обязательств перед страхователем по договору в полном
объеме
B. уплаты страхователем страховых взносов в установленное договором время невыплаты страховой суммы
338
О. Н. Лаута, Н. А. Торопчин, Ю. В. Бондаренко… «Правоведение. Учебно-методическое пособие в таблицах, схемах и определениях»
32. Договаривающиеся стороны могут после даты заключения договора оспаривать страховую стоимость, определенную в договоре
A.Да Б. Нет
B.да, но только страхователь Г. да, но только страховщик
339