Оценка анамнестических факторов риска резус – иммунизации

Факторы, связанные с беременностью:

-переливание резус-положительной крови -использование одного шприца несколькими наркоманами

Ведение беременности у неиммунизированных женщин:

I триместр:

определение группы крови, резус фактора партнеров, гомозиготности или гетерозиготности отца, резус антител каждые 4 недели, УЗИ в 11 недель беременности, в конце первого триместра бак. посев из цервикального канала, ПЦР, микроскопия вагинального отделяемого, бак. посев мочи

II триместр:

Определение резус фактора плода по крови матери методом ПЦР

Определение резус антител каждые 4 недели

УЗИ плода в 18 и 25 недель беременности, в 25 недель в сочетании с допплерометрией

При необходимости лечение инфекций, передаваемых половым путем, бессимптомной бактериурии в значимых титрах

В 28 недель при отсутствии антител введение 300 мкг (1500 МЕ) антирезусного иммуноглобулина

III триместр:

С 32 недели беременности определение антител с интервалом в 2 недели.

В 30 недель УЗИ и допплерометрия, с 33 недель – КТГ еженедельно.

Антенатальная профилактика резус- иммунизации

Проводится путем в/м введения стандартной дозы 300 мкг (1500 МЕ) анти-Rh0(D)-иммуноглобулина однократно в сроках от 28 до 34 недели беременности после обязательного предварительного исключения резус – иммунизации (уровень доказательности А).

Проведение антенатальной профилактики показано также при:

-проведении инвазивных процедур (биопсии хориона, амниоцентеза, кордоцентеза у неиммунизированных беременных

-отслойках плаценты во II и III триместрах беременности

закрытых травмах брюшной полости матери

-случайном переливании резус отрицательной женщине резус-положительной крови во время беременности

Профилактика резус- иммунизации (после завершения беременности)

После искусственного аборта или удаления неразвивающегося плодного яйца

После внематочной беременности

После эвакуации пузырного заноса

После антенатальной гибели плода

Постнатальная профилактика – в первые 72 часа после родов – 300 мкг анти-Rhо(D) иммуноглобулина в/м (уровень А).

Повышение дозы иммуноглобулина требуется в случае родоразрешения путем операции кесарево сечение, после преждевременной отслойки плаценты, ручного обследования послеродовой матки, ручного отделения плаценты и выделения последа

Оценка объема плодово-материнской трансфузии после родов (Kleihauer- Betke) является обязательной для корректировки дозы анти-Rh0(D) иммуноглобулина во многих странах (Великобритания, США, Канада, Франция, Ирландия) так как до 0,3 % женщин имеют объем фето- материнской трансфузии больше чем 15 мл, который не будет нейтрализован 300 мкг (1500 МЕ) анти-Rhо(D) иммуноглобулина.

Ведение беременности у резус-отрицательной женщины при появлении резус- антител

Беременным сенсибилизированным к антигенам системы резус, контроль титра АТ проводят:

1 раз в 4 недели до 20 нед;

1 раз в 3 недели с 21-28 недель;

1 раз в 2 недели с 29 недель

Неинвазивные методы оценки тяжести состояния плода при резус иммунизации

Кордоцентез позволяет определить:

Группу крови и резус – фактор плода

Гемоглобин и гематокрит (прямые показатели анемии у плода)

Антитела, связанные с фетальными эритроцитами (прямая реакция Кумбса)

Билирубин

Количество ретикулоцитов

Уровень сывороточного белка

Выработка оптимальной акушерской тактики + возможность проведения внутриутробной внутрисосудистой гемотрансфузии.

Минусы инвазивных диагностических процедур:

Нарастание тяжести резус иммунизации (как при амниоцентезе, так и при кордоцентезе)

Риск инфицирования

Повышается риск преждевременных родов

Травма сосудов пуповины, возможно формирование гематом, что угрожает жизни плода (кордоцентез)

Внутрисосудистая гемотрансфузия:

Внутрисосудистая гемотрансфузия является методом выбора среди других внутриматочных гемотрансфузий в связи с меньшим риском осложнений и возможностью контроля за тяжестью анемии и эффективностью лечения (уровень доказательности А).

Цель: снизить тяжесть гемолитической анемии и отсрочить родоразрешение до достижения плодом более зрелого гестационного возраста.

Механизм действия: Подавление продукции фетальных эритроцитов (в ответ на меньшее количество резус положительных клеток снижается стимуляция материнской иммунной системы).

Методика: Введение в вену пуповины отмытых эритроцитов крови 0 (I) группы резус отрицательный из расчета 30-60 мл на кг (среднее значение в 24-26 нед.), скорость трансфузии 2- 5 мл в мин, с использованием перфузора (Н.Г. Павлова и др 2011). С целью обездвиживания плода вводиться миелорелоксант 0,1-0,2 мг\кг плода. Операция проводится

Осложнения внутрисосудистой гемотрансфузии:

Гибель плода (при отсутствии водянки в 0,5-2% случаев, при водянке плода в 10-15% случаев).

Тромбоз сосудов пуповины или компрессия пуповинной вены гематомой

Брадикардия у плода в 8% случаев.

Амнионит в 0,5% случаев.

Кровотечение из места пункции в 1% случаев.

Преждевременный разрыв плодных оболочек в 0,5% случаев

Через 2-3 недели нарастание тяжести резус иммунизации.

Для оценки эффективности процедуры и определения показаний для проведения повторной гемотрансфузии используются методы функциональной диагностики (УЗИ, допплерометрия, КТГ).

Амниоцентез имеет малую ценность после проведения внутриматочной гемотрансфузии, т.к. околоплодные воды обычно загрязнены кровью. При этом возможно ложное повышение уровня билирубина в амниотической жидкости.