Tsarkova_Dispensary+observation

Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке

Пациенты со среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести АР, а также с АР и рецидивирующими синуситами/отитами состоят на диспансерном наблюдении у ЛОР-врача с кратностью посещения специалиста не реже чем 1-2 раза в год. Оториноларинголог осуществляет так же диспансерное наблюдение больных с АР, перенесших хирургическое вмешательство.

Пациенты с тяжелыми формами АР в сочетании с БА наблюдаются врачом-аллергологом с кратностью посещения, предусмотренной тяжестью БА. Пациенты с АР (любой степени тяжести), проходящие АСИТ с бытовыми или пыльцевыми аллергенами подкожно или сублингвально, подлежат диспансерному наблюдению у аллерголога с кратностью посещения 1 раз в 2-3 месяца до окончания курса АСИТ в течение 3-5 лет. Пациенту, находящемуся на АСИТ, проводятся ОАК, ОАМ, кал на я/глист перед каждым приемом врача-аллерголога, а также консультация ЛОР, спирография, иммунограмма (по показаниям).

95

Учебное пособие

Глава 5. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

5.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

1. Определение.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) [К21] — это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений [17].

2. Классификация [17]. 2.1. Форма:

–неэрозивную (НЭРБ);

–эрозивную (ЭРБ);

–пищевод Барретта.

2.2. Рабочая классификация ГЭРБ у детей:

I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):

–ГЭР без эзофагита;

–ГЭР с эзофагитом (I-IV степени);

–Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочно- го перехода (А, В, С).

II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):

–ГЭР (I-IV);

–скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). III. Внепищеводные проявления ГЭРБ:

–бронхолегочные;

–оториноларингологические;

–кардиологические;

–стоматологические.

IV. Осложнения ГЭРБ:

–пищевод Барретта;

–стриктура пищевода;

–постгеморрагическая анемия.

2.3. Пример эндоскопического заключения: рефлюкс-эзофагит II-В степени.

3. Формулировка диагноза:

96

Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке

–гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма, неосложненное течение (К21.9);

–гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрозивная форма (степень С), осложненное течение (К21.0);

–гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофа- гит II-В степени), среднетяжелая форма.

4. При осмотре и сборе анамнеза необходимо обратить внимание на (конкретная информация, необходимая для правильного описания нозологии и выставления диагноза/стадии/ степени):

Эзофагальные симптомы:

–упорная рвота;

–срыгивания (у детей до года необходимо дифференцировать этот симптом с физиологической нормой);

–регургитация;

–отрыжка;

–икота;

–утренний кашель;

–чувство горечи во рту;

–изжога;

–боли за грудиной;

–дисфагия;

–ночной храп;

–приступы затрудненного дыхания;

–поражение зубной эмали.

Экстраэзофагальные симптомы:

–затяжное течение бронхиальной астмы, несмотря на адекватную базисную терапию;

–постоянное покашливание;

–апноэ;

–«застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода;

–чувство першения и охриплости голоса;

–боли в ухе;

–аритмии, а также феномен удлинения интервала PQ;

–эрозии эмали зубов.

С целью верификации диагноза участковый педиатр направляет больного на обследование к врачу-гастроэнтерологу, дневной ста-

ционар, специализированное гастроэнтерологическое отделение.

97

Учебное пособие

5. Объем обследования [17]:

–УЗИ верхних отделов ЖКТ с водно-сифонной пробой;

–ФЭГДС, биопсия слизистой оболочки пищевода для диагностики эозинофильного эзофагита, пищевода Барретта;

–рентгенологическая исследование пищевода и желудка с контрастом в положении Тренделенбурга;

–суточная внутрипищеводная pH-метрия.

6. Кратность наблюдения специалистами и объем обследований определяется выраженностью клинической симптоматики и кли- нико-эндоскопическими данными[17].

–участковый педиатр — 2 раза в год;

–при выраженной клинической симптоматике показан осмотр гастроэнтерологом — 2 раза в год;

–пациенты с осложненным течением ГЭРБ (со стриктурами пищевода, кровотечениями, пищеводом Барретта) — наблюдаются совместно с хирургом 2 раза в год;

–при эндоскопически негативной форме ГЭРБ и рефлюкс-эзо- фагите I ст. ФЭГДС показана при обострении заболевания;

–при ГЭРБ и/или рефлюкс-эзофагите II-III ст. ФЭГДС показана

1раз в год, а также при обострении заболевания;

–при ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом IV ст. (язва пищевода, пищевод Барретта) ФЭГДС показана 1 раз в 6 мес. на первом году наблюдения и 1 раз в год (при условии достижения клинико-эндоскопи- ческой ремиссии);

–повторное исследование секреторной функции желудка (рН-метрия) обычно не рекомендовано проводить. Необходимость и сроки проведения повторного суточного рН мониторинга определяется индивидуально.

7. Объем реабилитации строится на трех основных принципах. 7.1. Диетотерапия.

7.2. Постуральная терапия.

7.3. Медикаментозная терапия, направленная на:

–нормализацию перистальтической деятельности пищевода и желудка;

–восстановление и нормализацию кислотообразующей функции желудка;

–восстановление структуры слизистой оболочки пищевода. Рекомендации по наблюдению детей раннего возраста, страда-

ющих рвотами и срыгиваниями, имеющих функциональный ГЭР:

98

Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке

–наблюдение участкового педиатра ежемесячно до купирования симптомов;

–постуральная терапия — важнейший компонент: грудных детей при кормлении держать под углом 45-60°, что препятствует регургитации и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см; перекармливание детей

собозначенной патологией абсолютно недопустимо;

–при неэффективности постуральной терапии в «моноварианте» рекомендована диетическая коррекция с использованием смесей, обладающих антирефлюксными свойствами; применение смесей с загустителями у детей с синдромом срыгиваний и рвот уменьшает частоту ГЭР;

–медикаментозное лечение ГЭР у детей раннего возраста решается строго индивидуально гастроэнтерологом, зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации.

Рекомендации по наблюдению детей старшего возраста, страдающих ГЭРБ.

Рекомендации больным с ГЭРБ по изменению стиля жизни:

1. Диетические ограничения: снизить содержание жира и раздражающих веществ в пище, снизить объем пищи, борьба с лишним весом.

2. При составлении программы диетотерапии у детей с ГЭРБ следует учитывать, что в большинстве случаев это заболевание сочетается с гастритом, гастродуоденитом, заболеваниями билиарной системы и поджелудочной железы, кишечника. Поэтому в качестве «базисной» диеты рекомендованы соответствующие диетические столы: 1-й, 5-й, 4-й.

3. Постуральная терапия: не есть перед сном, не лежать после еды, избегать тесной одежды, тугих поясов, наклонов и подъем тяжестей после еды.

4. Спать с приподнятым головным концом кровати на 10-15 см. 5. Медикаментозная терапия.

Назначение антацидов, антисекреторных препаратов, прокинетиков и т. д.в период стойкой клинико-морфологической ремиссии, как правило, не показано.

Возможно назначение медикаментозной терапии (антациды, прокинетики) «по требованию». Антациды рекомендовано использовать периодически для купирования симптомов изжоги.

99

Учебное пособие

При появлении клинических, клинико-зндоскопических симптомов обострения заболевания (решается индивидуально с учетом преобладающего клинического симптомокомплекса):

–ингибиторы протонной помпы являются препаратами первой линии терапии для пробного лечения; рекомендованный курс этих препаратов составляет от 2 до 8 недель;

–гевискон — по 5,0 × 3 раза в день, после еды 2-3 недели (с 12-летнего возраста);

–домперидон (таблетки по 10 мг) — 0,25 мг/кг массы тела 3-4 раза в день, при массе тела больше 35 кг — по 10 мг 3-4 раза в день за 15-20 минут до еды 3 недели;

–тримебутин дети 3-5 лет — по 25 мг 3 раза в сутки; 5-12 лет — 50 мг 3 раза в сутки; старше 12 лет — по 100-200 мг 3 раза в сутки, в дозе 300 мг/сутки прием препарата допустим до 12 недель;

–алюминия фосфат — по 1 пак. (16 г) 3-4 раза в день через 1 час после еды, 2 недели.

7.4. Физкультура:детям с ГЭРБ в стадии неполной клинико-эн- доскопической ремиссии рекомендуются занятия физкультурой в подготовительной группе (избегать физических упражнений связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса) в стадии полной клинико-эндоскопической ремиссии — в основной группе.

8. Критерии эффективности диспансерного наблюдения. Переход заболевания в более легкую клиническую стадию. Критериями эффективности диспансерного учета детей с ГЭРБ

являются:

1) укорочение периода обострения заболевания и удлинение периода ремиссии;

2) отсутствие осложнений, переход заболевания в более легкую клиническую стадию;

3) уменьшение частоты интеркуррентных заболеваний; 4) правильное нервно-психическое и физическое развитие де-

тей.

Пациентов, у которых симптомы изжоги персистируют или рецидивируют, несмотря на применение ингибиторов протонной помпы, рекомендовано направлять к гастроэнтерологу для проведения ФЭГДС с биопсией.

Пациенты с симптомами, требующими неотложного вмешательства (дисфагия, потеря веса, кровавая рвота или рецидивирую-

100 щая рвота), нуждаются в срочной консультации хирурга.