Tsarkova_Dispensary+observation

Учебное пособие

При отсутствии лечения у детей с врожденным гипотиреозом на первый план выступает нарастающая задержка психомоторного развития, физического, а затем и полового развития.

5. Кратность наблюдения специалистами.

Кратность наблюдения специалистами приведена в таблице 44 [41].

6. Объем обследования.

Объем обследования представлен в таблице 45 [41].

7. Объем реабилитации.

7.1. Медикаментозная терапия — левотироксин натрия (в воз- 162 растной дозировке: 15-2 мкг/кг).

Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке

7.2.Санаторно-курортное лечение — в стадии компенсации.

7.3.Группа по физкультуре — подготовительная, при наличии неврологической патологии специальная А или Б (в зависимости от компенсации).

8. Критерии эффективности диспансерного наблюдения:

– Нормализация показателей физического, психического и полового развития;

– нормализация показателей пульса, АД;

– отсутствие трофических изменений кожи и ее придатков;

– соответствие костного возраста хронологическому;

– нормальные показатели функции ЩЖ (уровень ТТГ, Т4 св. в крови).

9. Длительность диспансерного наблюдения. Наблюдение постоянное до перевода во взрослую сеть.

10.3.Ожирение

1. Определение.

Ожирение (МКБ Е66.0) — это гетерогенная группа наследственных и приобретенных заболеваний, связанных с избыточным накоплением жировой ткани в организме [41, 43].

Избыточная масса тела — состояние, при котором имеется избыточное накопление жировой ткани в организме и масса тела человека больше нормальной массы тела для этого возраста и пола.

Индекс массы тела (ИМТ; индекс Кетле) — индекс, который рассчитывается как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста человека, выраженному в метрах (ИМТ = масса тела (кг): рост (м)2). ИМТ позволяет косвенно судить о количестве жировой ткани в организме и диагностировать наличие низкой, нормальной, избыточной массы тела или ожирения.

Показатели ИМТ представлены в таблице 46 [41].

163

Учебное пособие

Недостаток ИМТ: <-2,0 SDS ИМТ

Нормальные показатели ИМТ: -1 до +1 SDS ИМТ

Избыточная масса тела: ИМТ от +1,0 до +2,0 SDS Ожирение у детей: > +2,0SDS ИМТ

I степень: +2,0-2,5 SD

II степень: +2,6-3,0 SD

III степень: +3,1-3,9 SD

VI степень: >= +4,0 SD

Критерии избыточной массы тела и ожирения у детей определяются по данным перцентильных таблиц или стандартных отклонений ИМТ (SDS ‒ standard deviation score). Данные нормативы объединяются общим принципом: перцентили должны быть симметричны относительно медианы (50-й перцентиль). ВОЗ пользуется стандартными отклонениями –1, –2, –3 SDS, медиана и +1, +2, +3 SDS.

2. Классификация [41]. 2.1. По этиологии:

– простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое);

– гипоталамическое;

– ожирение при нейроэндокринных заболеваниях;

– ожирение ятрогенное;

– моногенное ожирение;

– синдромальное ожирение.

2.2. По наличию осложнений и сопутствующих состояний:

–нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, нарушение гликемии натощак, инсулинорезистентность);

–неалкогольная жировая болезнь печени (жировой гепатоз и стеатогепатит как наиболее часто встречающиеся у детей состояния);

–дислипидемия;

–артериальная гипертензия;

–сахарный диабет 2-го типа;

–задержка полового развития (и относительный дефицит андрогенов);

–ускоренное половое развитие;

–гинекомастия;

–синдром гиперандрогении;

–синдром апноэ;

–патология опорно-двигательного аппарата (болезнь Бланта,

164 остеоартрит, спондилолистез и др.);

Учебное пособие

–рост и вес с расчетом ИМТ и SDS ИМТ;

–измерение окружность талии по линии между нижним краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости;

–составление кривых роста и веса

–оценка стадии полового развития по Таннер;

–измерение артериального давления;

–выявление возможного acanthosis nigricans (черный акантоз), стрий.

5. Показания для консультации специалистов:

–консультация гастроэнтеролога — жировой гепатоз, стеатогепатит;

–консультация невролога — оценка неврологического статуса;

–консультация психотерапевта — при депрессии, неадекватном поведении, подозрении на психогенную природу заболевания.

6. Кратность наблюдения специалистами [41, 43]:

–педиатр — 1 раз в 3 месяца; при стабилизации массы — 2 раза

вгод;

(Контроль роста, веса, измерение SDS ИМТ, окружности талии, АД,проведение биоимпедансометрии, назначение лабораторных и инструментальных исследований, анализ Дневника питания и физической активности.)

–эндокринолог — 1 раз в 6 месяцев по показаниям;

–стоматолог — 1 раз в 6 месяцев;

–кардиолог, гастроэнтеролог, гинеколог/андролог (при наличии сопутствующей патологии).

7. Методы обследования.

7.1 Лабораторные исследования: ОАК и ОАМ — 1 раз в год. Биохимический анализ крови — 1 раз в год:

–исследование глюкозы плазмы натощак; белки, общий холестерин, уровни ферментов печени (АлАТ, АсАТ);

–оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) — 1 раз в год при исходной нормогликемии, далее — по показаниям;

–липидограмма крови — 1 раз в год.

7.2 Инструментальные исследования:

–ЭКГ — 1 раз в год;

–ЭХО-КГ, суточный мониторинг — по показаниям;

–УЗИ брюшной полости ‒ 1раз в год;

–УЗИ органов малого таза — по показаниям;

–рентгенография кистей рук по показаниям.

166

Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке

8. Реабилитация [41].

8.1.Активный образ жизни: физическая активность от умеренной до высокой интенсивности (=любая физическая нагрузка, сопровождающаяся увеличением ЧСС и ЧД), в общей сложности, не менее 60 минут в день. Рекомендуются пешие прогулки, плаванье, лечебная физкультура.

8.2.Диета № 8: исключить белый хлеб, сдобное и слоеное тесто; крепкие бульоны, супы молочные с макаронами, рисом или манной крупой, супы картофельные, крупяные с макаронными изделиями, первые блюда из бобовых; жирные сорта мяса и рыбы, жирные сосиски и колбасы, копчености, мясные и рыбные консервы; жирный творог, сливки, соленый сыр; мясные и кулинарные жиры;рис, манная крупа, макаронные изделия; бобовые; соленые и маринованные овощи; виноград, бананы; изюм, инжир, финики; сахар, конфеты, варенье, мед, мороженое, кисель; жирные и острые соусы, майонез, горчица, хрен, пряности и специи; виноградный и другие сладкие соки, какао, шоколад, сладкий квас, алкоголь.

Разрешается: хлеб и мучные изделия, хлеб ржаной, пшеничный

сотрубями и иные изделия из муки грубого помола; супы; преимущественно вегетарианские овощные с добавлением круп в небольших количествах, щи, борщ, свекольник, окрошка, несколько раз в неделю овощные на нежирном мясном или рыбном бульоне с фрикадельками; блюда и гарниры из овощей.

Преимущественно в сыром виде предпочтительны все сорта капусты, свежие огурцы, редис, салат, кабачки, тыква, томаты, репа, морковь. Блюда из отварных и припущенных, запеченных овощей (капусты белокочанной и цветной, кабачков, тыквы, репы, помидоров, баклажанов). Блюда из картофеля, свеклы, моркови, брюквы, зеленого горошка в ограниченном количестве. Ограничивают соленые и маринованные овощи. Блюда и гарниры из круп и макаронных изделий. Можно использовать рассыпчатые каши из гречневой, перловой и ячневой круп. Блюда из мяса, птицы, рыбы и морепродуктов. Нежирные сорта мяса, сваренные куском с последующим тушением, запеканием или жаркой. Яйца. 1-2 штуки в день.

Молоко, молочные продукты и блюда из них. Молоко, кефир, простокваша и другие кисломолочные продукты, творог пониженной жирности. Нежирная сметана в блюдах, неострый сыр. Сливочное масло ограничивается до 15 г в сутки, частично заменяет-

167

Учебное пособие

ся растительным маслом, добавляемым в блюда. Холодные блюда

изакуски. Винегреты, салаты из свежих и квашеных овощей, икра овощная, салаты из морепродуктов, мясо или рыба заливная, сельдь вымоченная, студень говяжий, нежирная ветчина. Плоды. Несладкие фрукты, ягоды, желе, муссы, компоты без сахара. Соусы и пряности. Подливы на слабых овощных отварах и бульонах; зелень, ванилин, корица. Соус томатный, белый с овощами. Напитки и соки. Чай, кофе черный и с молоком, соки из овощей, несладких плодов

иягод, отвар шиповника. Жиры. Сливочное масло до 15 г в сутки, растительные масла добавляются в блюда. 5-6 разовое питание малыми порциями, после еды — обязательная физическая нагрузка. Санация хронических заболеваний. Ведение дневника питания и физической активности.

8.3.Медикаментозное лечение назначается эндокринологом (если есть осложнения ожирения).

Единственный зарегистрированный препарат для лечения ожирения у детей (с 12 лет) — орлистат (ингибитор липаз желудоч- но-кишечного тракта, препараты Орсотен, Листата). Орлистат назначается по 1 капсуле (120 мг) перед основными приемами пищи, максимальная суточная доза составляет 360 мг (по 1 капсуле 3 раза в сутки). Длительность лечения может составлять от 3 до 12 мес.; при назначении препарата дольше 3 мес. к терапии рекомендовано добавлять поливитаминные комплексы, учитывая возможный риск снижения уровня жирорастворимых витаминов в сыворотке [41].

Применение препаратов метформина в педиатрической практике разрешено у детей старше 10 лет с установленным диагнозом сахарного диабета типа 2 (при неэффективности диетотерапии и физических нагрузок), таким образом назначение метформина у детей только с инсулинорезистентностью неправомочно [42].

8.4.Вакцинация. Проведение профилактических прививок у детей с ожирением не противопоказано.

9. Длительность диспансерного наблюдения педиатром. До нормализации ИМТ.

10. Индикаторы эффективности диспансерной работы: удержание / снижение ИМТ согласно нормам ВОЗ SDS ИМТ.

11. Группы здоровья у детей с ожирением.

Группы здоровья у детей с ожирением представлены в таблице 47.

168

Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке

Таблица 47

Группы здоровья у детей с ожирением

169

Учебное пособие

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Приложение № 5 к приказу Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. № 834н

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ №

1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению:

код по МКБ-10

2. Дата заполнения карты:

3.Специальность врача

4.ФИО врача

5.Дата установления диагноза

6.Диагноз установлен: впервые — 1, повторно — 2.

7.Заболевание выявлено при:

обращении за лечением — 1, профилактическом осмотре — 2.

8.Дата начала диспансерного наблюдения

9.Дата прекращения диспансерного наблюдения

10.Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление — 1, выбытие из района обслуживания — 2, смерть — 3.

11.Фамилия, имя, отчество пациента

12.Пол: муж. — 1, жен. — 2

13.Дата рождения:

170