Методички / 21. Остеомиелит

размеров раны и составляло от 3 до 10 мин. Курс лечения— 15—25 сеансов.

После 3—4 сеансов лазеротерапии у больных уменьшались боли, отечность,

воспалительная реакция, нормализовался тонус сосудов. Грануляции, как правило, появлялись после 6—7 сеансов. Раны и язвы небольших размеров (3—7

см2) после 12—15 сеансов обычно заживали или хорошо гранулировали.

Критерием эффективности лазерной терапии служили сроки отторжения нек-

ротических тканей, появления грануляций, эпителизации, заживления свищей,

данные лабораторных и бактериологических исследований.

В некоторых случаях у больных со слабой костной мозолью в области перелома при отсутствии обострения остеомиелита накладывают циркулярную гипсовую повязку с окном на уровне свища или раны и назначают курс УФО и лазеротерапию. Консервативное лечение как вспомогательный метод должно предшествовать, сопровождать и заключать основной оперативный метод лечения хронического остеомиелита.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

Существование свища, поддерживаемого костной полостью, является общим и в подавляющем большинстве абсолютным показанием к оперативному лечению. Такое сочетание (свищ—полость) чаще61всего встречается при хроническом огнестрельном и гематогенном остеомиелите, некоторых формах туберкулеза костей, протекающих по типу неспецифического гематогенного остеомиелита, при остеомиелите, возникшем после открытых и закрытых травм, а

также после ортопедических операций и металлоостеосинтеза. Реже полость со свищом можно встретить как результат отморожения, оперативных вмешательств на костях по поводу костных кист и опухолей, связанных с удаленных

значительных масс кости, патологических тканей и образованием пустот.

Оперативному лечению подлежат также «безсвищевые» формы остеомиелита, в том числе абсцесс Броди, протекающий, как правило, почти бессимптомно.

К не заживлению раны могут привести не только глубокорасположенные полости, но и более поверхностные открытые дефекты мягких тканей и кости,

названные нами остеомиелитическими язвами. Такие поверхностные формы открытых полостей также подлежат пластическому замещению.

В большинстве случаев весьма трудно установить, что же является главной причиной задержки заживления язвы или свища—секвестра, грануляции, рубцы,

инородные тела или полость, поэтому наиболее правильным и обязательным является удаление всех патологических тканей, образующих гнойный очаг в виде глубокой полости или поверхностного дефекта тканей. Их ликвидация никогда не является второстепенным этапом операции, так как от этого, а также от последующего замещения тканевого дефекта зависят стойкое заживление раны и общий исход лечения. Подвергавшиеся неоднократным оперативным вмешательствам больные не получали исцеления только потому, что не был осуществлен заключительный этап операции — ликвидация образовавшейся

полости или дефекта кожи.

62

Таким образом, показаниями для оперативного лечения хронического остеомиелита являются наличие незаживающих свищей или язв при соответствующей рентгеновской картине остеомиелита; его формы, протекающие с периодическими обострениями; без свищевые формы остеомиелита,

подтвержденные рентгенографией; редкие формы хронического остеомиелита осложнившие туберкулез, сифилис и опухоли костной системы.

Противопоказания к операции по поводу хронического остеомиелита идентичны таковым перед любой другой операцией. У ослабленных пациентов пожилого возраста при наличии небольшого очага остеомиелита, протекающего без обострений, операция не показана. При остеомиелите на фоне или на почве диабета показания к операции согласовываются с эндокринологами, и

вмешательства выполняются после лечения основного заболевания. При сильном ожирении или хронической почечной недостаточности противопоказания возникают при решении вопроса об обезболивании. Наиболее серьезным препятствием к операции является острое воспаление в очаге остеомиелита или вблизи него. В этих случаях должны быть применены предварительно вскрытие гнойника с его дренированием, расширение свища, иногда трепанация кости,

удаление секвестров и антибиотикотерапия. Признаки острого воспаления (или обострения) являются абсолютным противопоказанием к проведению любой сложной пластической операции.

Временные противопоказания к применению радикальной пластической операции могут возникнуть при обширных поражениях кости в сравнительно свежих случаях гематогенного остеомиелита, где топическая диагностика остеонекроза затруднена, так как не определились границы поражения, или из-за ослабления кости возможен патологический перелом. В этих случаях целесообразно операцию отложить на 2—3 мес., чтобы за этот срок стих острых

63

воспалительный процесс, окрепла кость и наступило отграничение очага деструкции.

Противопоказания к пластике могут возникнуть в тех случаях, когда для ее осуществления имеются технические препятствия. Чаще всего таким препятствием служит значительная величина костной полости при соответствующем недостатке мягких тканей вблизи нее и невозможности

получить их на другой конечности (отсутствие последней, неподвижность су-

ставов, препятствующая сближению конечностей.

Такое положение возникает при расположенииполостей в нижней трети голени и на стопе при анкилозе коленного сустава пораженной конечности.

Отсутствие местных ресурсов мягких тканей в этих областях тела, невозможность произвести их пересадку с другой конечности или костную аутопластику заставляют отказаться от обычных пластических операций и прибегнуть к пересадке свободных кожно-мышечных лоскутов с использованием микрососудистой техники.

Показаниями к удалению металлического фиксатора является:

1)бурно развивающаяся картина воспалительного процесса, связанная со скоплением гнойного отделяемого в костномозговом канале, когда сам фиксатор мешает оттоку гноя;

2)фиксатор не выполняет своей роли – интрамедуллярный штифт значительно меньшего диаметра, чем костномозговой канал трубчатой кости;

винты не фиксируют пластину; металлический фиксатор поломан.

После стабилизации состояния, когда остается вяло функционирующий

свищ, также следует сохранять металлическую конструкцию до консолидации

64

перелома и только тогда оперировать больного по поводу ограниченного остеомиелита. Такие больные обычно не испытывают боли, хорошо пользуются конечностью, а функционирующий свищ не доставляет особых неприятностей.

При сросшемся переломе ликвидация ограниченного остеомиелитического очага не представляет больших трудностей. Предупреждение нагноений в местах прокола спицами кожи при внешнем остеосинтезе заключается в тщательном

уходе за больными, которым наложен компрессионно-дистракционный аппарат. В

настоящее время разработаны методы ухода за аппаратами, которые не требуют закрытия ранок вокруг спиц перевязочным материалом. Предложены средства,

образующие защитные пленки, которые переходят с кожи на спицу и, тем самым,

изолируют места проколов спиц.

При спицевом остеомиелите, ограниченном зоной проведения спицы,

лечение может сводиться к рассверливанию свищевого канала, удалению детрита и мелких секвестров или применению цилиндрической фрезы с последующим промыванием раневого канала.

Лечение гнойных послеоперационных артритов представляет собой исключительно трудную проблему. Особая сложность состоит в том, что трудно согласовать две основные задачи – борьбу с инфекцией, которая требует полного обездвиживания сустава, и восстановление функции сустава, для чего важна более ранняя активация. В начальном периоде развития инфекции в суставе при накоплении в нем жидкости (синовит) благоприятный результат могут дать пункции и введение в сустав антибиотиков или постоянное орошение сустава антисептиками либо антибиотиками. Обязательна иммобилизация конечности.

При эмпиеме сустава у больных с относительно удовлетворительным общим состоянием проводят артротомию. В тяжелых случаях, когда интоксикация

нарастает, и инфекционный процесс в суставе прогрессирует, этого бывает

65

недостаточно и показана вторичная артротомия с удалением костных отломков или вторичная резекция кости. На тазобедренном, коленном и голеностопном суставах вторичную резекцию ввиду более тяжелого течения осложнений в суставах нижних конечностей производят чаще, чем на плечевом и локтевом суставах. На любом суставе, кроме тазобедренного, в случае эмпиемы, можно ограничиться артротомией или экономной резекцией, что же касается

тазобедренного сустава, то резекция головки бедра является наиболее частым вмешательством. При лечении последствий остеоартрита тазобедренного сустава,

часто используют операцию Г. Д. Никитина, которая заключается во внедрении большого вертела или периферических остатков шейки бедренной кости в вертлужную впадину.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА

ОЧАГА ОСТЕОМИЕЛИТА

Оперативные доступы при пластическом замещении костных полостей определяются локализацией очага и его топографической структурой. Они должны удовлетворять следующим требованиям; 1)быть расположенными в непосредственной близости к костной полости; 2) учитывать направление выкраиваемого мышечного или кожного лоскута; 3) проходить через рубцово-

измененную кожу. Кроме того, направление разрезов диктуется и другими задачами операции, в частности, например, обнаружением и удалением секвестров и инородных тел, в том числе металлоконструкций. Поэтому в определении конкретного плана операции поставленные требования должны лишьучитываться, а план строиться в соответствии с общими задачами операции.

Чаще всего операционные доступы осуществляются разрезом через свищ, реже -

через неповрежденную кожу.

66

При множественных свищах, в особенности при гематогенном остеомиелите, оперативный доступ осуществляется в ряде случаев в стороне от устья свищей, причем радикальная операция. как показывает опыт, обеспечивает спонтанную ликвидацию свищевых ходов, даже если они и не подвергались рас-

сечению и вообще хирургический обработке. Типичным примером,

удовлетворяющим первые 2 требования к операционным доступам, о которых речь шла выше, является операция для ликвидации костной полости,

расположенной в нижней трети бедра, ближе к его внутренней стороне. Здесь разрез кожи и выкраивание лоскута из внутренней широкой мышцы бедра производятся до обработки полости и обеспечивают широкий доступ к последней.

Аналогичное значение имеют операции в верхней и средней трети плеча, в

области подвздошной кости.

Требование производить разрезы в рубцово-измененных участках покровов и предельно щадить неизмененные участки кожи определяется тем, что как при посттравматическом, при гематогенном, так и при послеоперационном хроническом остеомиелите кожа в области очага очень часто изменена, не только первично, но и вторично, из-за рубцово-пигментного перерождения. Это обстоятельство часто затрудняет первичный шов операционной раны, повышая вероятность нагноения и заставляя прибегать к дополнительной кожной пластике.

Таким образом, каждый квадратный сантиметр неповрежденной кожи приоб-

ретает большое значение и должен оберегатьсяот операционной травмы.

Опыт показал, что участки пострадавшей кожи способны восстанавливаться, если устранена повреждающаяих причина. Поэтому иссечению, в частности, вокруг устья свищей подлежат только те участки кожи,

нежизнеспособность которых вне сомнений. Противоположна тактика по отношению к грануляциям и рубцам подлежащих тканей. В особенности должны

удаляться грануляции, так как во многих случаях они содержат микроскопические

67

секвестры, лейкоцитарные и лимфоидные инфильтраты. а также инородные тела.

Экономно должно производиться удаление рубцово-измененных мышц и кожи.

Хотя рубцы этого происхождения тоже не способствуют благоприятному исходу операции, их чрезмерное удаление может нарушить анатомо-физиологические соотношения и тем способствовать неудаче лечения в еще большей степени.

Кроме того, из практики известно, что начальные стадии рубцового изменения

мышц существенно не отражаются ни па их жизнеспособности, ни на функции.

Аналогично отношение к костной ткани при так называемой хирургической обработке очага остеомиелита.

Способы замещения костной полости

Замещение костной полости «пломбами».

Самостоятельное патологическое значение костной полости определяет то положение,что приее обработке, помимо задачи лечение костных полостей

«пломбами» Под пломбами в медицине подразумевают органические и не-

органические вещества, вводимые в полости с твердыми стенками для излечения от кариеса зубов и хронического остеомиелита.

Отличительной особенностью всех видов пломб является отсутствие связей пломбы с организмом, прежде всего сосудистых и нервных. Именно поэтому неправильно называть пластические операции при лечении хронического остеомиелита «биологической пломбировкой».

Можно различить 2 вида пломб: 1) рассчитанные на отторжение или на удаление в дальнейшем (отторгающиеся пломбы) и 2) рассчитанные на резорбцию (рассасывающиеся пломбы). И в том, и в другом случае, в конечном

счете, на месте пломбы должна развиться костная или рубцовая ткань, но в

68

первом случае это происходит при закрытой ране, а во втором — рана остается незашитой. Существует также и 3-й вид пломб, которые должны «приживать» в тканях тела, подвергаясь инкапсуляции. Независимо от характера материала,

все пломбы, композиции, алло-генные биологические ткани при введении в

костную полость являются или становятся инородными телами. Этим нарушается,

по справедливому замечанию М. В. Гринева (1975), основной принцип

хирургической обработки ран - удаление, ане введение в нее инородных тел. Не случайно, поэтому процент положительных результатов лечения в целом у авторов, применявших пломбы, не превышал 70—75%

Одним из новых методов лечения больных хроническим остеомиелитом костей конечностей, является применение в качестве пломб костного цемента на основе полиметилметакрилата импрегнированного антибиотиками.

Положительным качеством применения костного цемента импрегнированного антибиотиками является высвобождение антибиотиков в течение длительного периода времени. Отрицательным моментом применения костного цемента является токсическое воздействие мономера метилметакрилата, которое может привести к серьезным интра - и послеоперационным осложнениям.

Существует ряд методик использования костного цемента, применяющихся в гнойной остеологии.

Одним из способов является замещение остаточной постостеомиелитической полости, возникающей после некрсеквестрэктомии,

костным цементом импрегнированным антибиотиком. Входящий в состав цемента антибиотик способствует купированию инфекционно-воспалительного процесса благодаря созданию высокой концентрации антибиотика местно.

Другим способом применения костного цемента является изготовление

69

спейсеров. Спейсеры активно используются при лечении больных с глубокой параэндопротезной инфекцией. При лечении больных хроническим остеомиелитом костей конечностей используют различные варианты спейсеров: «цементные» бусы, блоковидный спейсер, армированный интрамедуллярный спейсер. Также, костный цемент с антибиотиком применяется для профилактики инфекции области хирургического вмешательства при эндопротезировании крупных суставов, для профилактики и лечения посттравматических и

послеоперационных инфекционных осложнений опорно-двигательного аппарата.

В данном случае костный цемент применяется для изготовления активного антибактериального покрытия интрамедуллярных штифтов, которые в последующем используют для проведения блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза.

В качестве антибактериального химиопрепарата к стандартной упаковке костного цемента весом 40 грамм добавляли раствор гентамицина 480 мг и порошок ванкомицина 3 грамма. Порошкообразный антибиотик добавляли в порошок полимера и тщательно перемешивали, а жидкий раствор антибиотика добавляли в раствор мономера, после чего производилось смешивание компонентов. Необходимо отметить, что при добавлении антибиотиков в костный цемент происходит нарушение процессов его полимеризации, в результате чего работа с готовой композицией должна проводится как можно быстрее до ее затвердевания. Дополнительно проводится дренирование послеоперационной раны по Редону или приточно-аспирационное дренирование.

Мышечная пластика.

Своеобразные виды биологической пломбировки успешность, которой в условиях остеомиелита полностью зависит от «поведения70 » микрофлоры— произойдет ли «вживление» и инкапсуляция трансплантатов или их отторжение через нагноение.

Благодаря массивности, эластичности и способности выполнять все уголки глубокой костной полости мышечный лоскут является идеальным «живым» пластическим материалом. Практика показала возможность применения