Методички / 21. Остеомиелит

отломков, сдавливание мягких тканей опорами аппарата, замедленная регенерация кости. Как правило, они обусловлены ошибками при выполнении конкретных технических приемов остеосинтеза: фиксации отломков, монтажа аппарата, нарушение темпа и ритма дистракции. При их возникновении следует осуществить перемонтаж аппарата с перепроведением спиц, нормализовать темп тракционных усилий, приведя его в соответствии с регенераторными возможностями организма конкретного больного.

Анализируя в целом мероприятия по купированию послеоперационных осложнений, связанных с нарушением тактики и техники остеосинтеза, следует отметить, что проведение в ходе лечения анализа бактерицидной активности тканей появилась возможность более раннего принятия адекватных мер. Это связано с тем, что, как уже отмечалось, указанный эффект проявляется только при нормальном течение остеосинтеза, имея ввиду обеспечение стабильной фиксации костных отломков при выполнении дистракции и компрессии, соблюдение их темпа и ритма. При любом нарушении течения остеосинтеза эффект повышения бактерицидной активности тканей исчезает. Естественно, что данные регулярного выполнения этого исследования служат объективным критерием возникновения осложнений, причем до появления их клинических признаков.

Аналогичную возможность предоставляет и выполняемая при реализации

различных типов методик исследование показателей систем гомеостаза. Анализ

111

динамики этих показателей в процессе остеосинтеза также свидетельствует о его благополучном либо неблагополучном течении. При этом информативную нагрузку имеют не только складывающаяся динамика, но и количественные значения исследуемых показателей на каждом из этапов восстановительного лечения.

В целом, можно констатировать, что встречающиеся в процессе лечения больных хроническим остеомиелитом методом управляемого чрескостного остеосинтеза осложнения лечебного процесса являются типичными для данного метода и устранимы непосредственно в ходе его выполнения. Точное соблюдение техники остеосинтеза создает оптимальное условие для их предупреждения и, тем самым, положительно сказывается на анатомо-функциональных результатах лечения. При этом выполнение комплекса клинико-лабораторных исследований позволяет контролировать ход лечебного

процесса, своевременно осуществлять его необходимую коррекцию,

добиваясь полного решения лечебной задачи.

Частные формы лечения остеомиелита

Лечение послеоперационного остеомиелита после удаления металлоконструкций. У больных с несросшимися переломами при отсутствии обострения и вялом течении гнойного процесса необходимо наложить гипсовую повязку с «окном» или применить чрескостный остеосинтез и добиться сращения перелома за счет периостальной мозоли. При полном сращении производят полноценную хирургическую обработку очага остеомиелита. Образовавшуюся полость заполняют мышечным лоскутом на питающей ножке или осуществляют

мышечно-костную пластику. Операция заканчивается иммобилизацией

112

циркулярной гипсовой повязкой с «окном» или глубокими гипсовыми лангетами.

Остеомиелит с распространенным поражением кости может развиться при неустойчивом остеосинтезе, когда некрозу подвергаются костные фрагменты почти на всем протяжении диафиза. При этом происходит распространение гнойного процесса за пределы зоны оперативного вмешательства или по всему костномозговому каналу сегмента конечности. Если на месте перелома имеются подвергшиеся некрозу концы костных отломков и отсутствует периостальная

костная мозоль, то необходимо произвести радикальную хирургическую обработку очага остеомиелита с удалением всех некротизированных тканей и инородных тел, образовавшуюся полость заполнить кровоснабжаемыми тканями и наложить циркулярную гипсовую повязку. При некрозе концов костных фрагментов на протяжении 1-1,5 см и отсутствии параоссальных гнойных полостей добиться излечения и сращения перелома можно путем одномоментной ограниченной поперечной резекции некротизированной кости и внедрения фрагментов кости друг в друга. Конечность иммобилизуют циркулярной гипсовой повязкой «с окном» или накладывают аппарат Илизарова. При распространении гнойного процесса по костномозговому каналу производят хирургическую обработку очага остеомиелита на уровне зоны оперативного вмешательства (если имеются явные секвестры); костномозговой канал на всем протяжении не вскрывается, а после удаления из него стержня осуществляется протирание канала марлевой салфеткой, проточно-промывное дренирование канала раствором антибиотиков и поверхностно-активных веществ в течение 5-7 дней.

Остеомиелит в сочетании с ложными суставами и несросшимися переломами наиболее труден в лечении. Идеальным является одновременное лечение хронического остеомиелита и ликвидация сопутствующих ему анатомических и функциональных нарушений. Это, прежде всего, касается восстановления функции крупных суставов конечностей – тазобедренного,

113

коленного, плечевого и локтевого. При лечении «тугих» ложных суставов,

осложненных остеомиелитом, без нарушения оси применяют фиксацию аппаратом Илизарова (на компрессию), иногда требуется костная аутопластика.

При атрофических формах, как и при «болтающихся» ложных суставах, показана обширная костная аутопластика и остеосинтез по Илизарову, включая операцию Гана на голени. При околосуставных ложных суставах главным образом нижнего конца плечевой и бедренной кости развивается контрактура ближайшего сустава.

В ряде случаев, где ложный сустав выполняет функцию истинного

(недействующего) сустава, при отсутствии болей, целесообразно не вмешиваться,

так как реконструктивная операция «во что бы то ни стало» может закончиться неудачей. Около 15% ложных суставов содержат гнойный очаг. Все ложные суставы делят на: - стерильные или «чистые» ложные суставы, когда можно делать любые операции, включая сложное эндопротезирование; - нестерильные или условно стерильные, возникающие после открытых переломов, когда в тканях может присутствовать неопределимая гнойная инфекция; - гнойные - все ложные суставы со свищами, язвами, гранулемами.

При лечении несросшихся переломов и ложных суставов с торпидным гнойным воспалением возможно одномоментное оперативное вмешательство,

заключающееся в хирургической обработке зоны несросшегося перелома – удалении секвестров, грануляций, обильном промывании раны раствором антибактериальных препаратов и аутопластике трансплантатом из гребня подвздошной кости. При больших остеомиелитических полостях, рубцовом изменении кожи и даже небольших остеомиелитических язвах по передней поверхности голени, производят костно-мышечно-кожную пластику. При отсутствии секвестров, больших гнойных полостей, гнойных затеков для лечения этой формы остеомиелита с успехом может применяться чрескостный остеосинтез внешними аппаратами. При наличии в зоне перелома значительных

114

дефектов кожи, язв или грубых рубцов I этап оперативного лечения должен включать восстановление кожного покрова – итальянская или индийская кожная пластика. II этап лечения, выполняется для сращения фрагментов через 6-8

месяцев и заключается в костной пластике или применении чрескостного остеосинтеза. При удовлетворительном состоянии кожных покровов выполняют вторичную хирургическую обработку гнойного очага, костные фрагменты фиксируют аппаратами до заживления раны. Образовавшиеся вторичные дефекты

между костными фрагментам устраняют различными вариантами несвободной костной пластики: билокальным, полилокальным остеосинтезом, обходным синостозированием, перемещением малоберцовой кости, маргинальной костной пластикой.

Лечение больных с гнойными ложными суставами. Резекция ложного сустава в этих случаях противопоказана, не следует также одномоментно ликвидировать остеомиелит. Первостепенная задача при этом - купирование острой инфекции путем дренирования гнойного очага, интенсивной антибактериальной терапией и общеукрепляющими мероприятиями. И лишь после достижения перехода острого воспаления в торпидную фазу предпринимаются операции, необходимые для лечения несросшихся переломов и ложных суставов.

115

ОСТЕОМИЕЛИТ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Методические рекомендации для студентов 3-6-го курса лечебного факультета