Методички / 21. Остеомиелит

Склерозирующий остеомиелит Гарре

Склерозирующий остеомиелит Гарре начинается подостро, без резких болей в конечности или выраженных воспалительных явлений. Флегмоны и гнойные свищи образуются крайне редко. Течение воспалительного процесса вялое,

клинически оно характеризуется болями в конечности, чаще ночными,

нарушением еѐ функций, умеренным повышением температуры тела, СОЭ и лейкоцитозом. Особенность этой формы остеомиелита - резко выраженный склероз поражѐнной кости (чаще длинной трубчатой), определяемый рентгенологически. На фоне склероза имеются небольшие очаги разрежения костной ткани. Костномозговой канал со временем суживается и может полностью склерозироваться, одновременно диафиз кости веретенообразно утолщается.

Основной вид лечения - консервативный с введением антибиотиков

(линкомицина, фузидовой кислоты, полусинтетических пенициллинов),

электрофорезом трипсина и применением физиотерапевтического лечения (УВЧ-

терапии). Хирургическое лечение направлено на удаление множества мелких остеомиелитических очагов.

Остеомиелит Оллье альбуминозный — воспалительный процесс кости,

развивающийся при слабой вирулентности инфекции и особой реактивности

41

организма. Возбудитель — пневмококк и Вас. cereus citreus. Течение процесса характеризуется тем, что богатый белком экссудат не превращается в гной и воспалительный процесс как бы останавливается в стадии серозного воспаления.

Экссудат скапливается между костью и надкостницей, а также в мягких тканях.

Отслоение надкостницы приводит к образованию небольших кортикальных секвестров.

Симптоматология и клиника. Острое начало, повышение температуры, местно боли, припухлость, отечность, иногда флюктуация, прорыв экссудата и образование свищей. Репаративные процессы в кости аналогичны таковым при обычных формах остеомиелита и приводят к утолщению кости.

Диагностика основывается на особенностях клинического течения и рентгенологических данных.

Лечение остеомиелита Оллье:

а) Консервативное лечение: антибиотики, общеукрепляющее лечение. При отсутствии деструктивных изменений в кости применяются пункции с отсасыванием экссудата и введением слабого раствора йода. Иммобилизация.

б) Оперативное лечение показано при деструкции кости, образовании затеков в мягких тканях. Производится вскрытие очага, выскабливание острой ложечкой пораженных тканей, тампонада.

в) Послеоперационное лечение: антибиотики, иммобилизация, общеукрепляющие средства

При длительности клинических симптомов менее 4-х недель,

распространении инфекции из очагов инфекции или вторичной бактериемии, а

также системных факторов риска следует расценивать клинический случай как острый остеомиелит. В случае длительности клинических симптомов более 4-х

недель, посттравматическом или послеоперационном распространении инфекции из близлежащих язв на кожи и наличии системных предрасполагающих факторов,

в первую очередь сахарного диабета следует относить клинический случай к хроническому остеомиелиту.

Вызывается чаще стафилококками, попадающими в костномозговую полость с током из другого какого-либо гнойного очага или через открытые повреждения (ссадины, царапины, небольшие ранки), а также повреждения с нарушением целости надкостницы и костя (остеомиелит травматический). Гной по костным каналам распространяется на надкостницу, отслаивая ее. При прорыве надкостницы гной распространяется в межмышечные пространства, вызывая флегмонозный процесс. Тромбируются, сосуды кости и наступает ее частичное омертвение. Отделившаяся мертвая кость лежит в виде инородного тела

(секвестр). Из надкостницы происходит образование новой кости. Секвестр оказывается окруженным костной тканью. В результате остеомиелита может наступить патологический перелом.

Симптомы и течение. Начинается внезапно потрясающим ознобом, резким повышением температуры и тяжелым общим состоянием. Одновременно появляются резкие боля в области пораженной кости. Местное повышение температуры, небольшая отечность и резкая болезненность. Рентгенологическое исследование может указать на поражение кости через 10 — 12 дней после начала заболевания. При прорыве гноя в межмышечные промежутки заболевание

принимает характер глубокой флегмоны. Осложнения: гнойное воспаление

43

ближайших суставов и общее заражение.

В первые 1-2 дня больной отмечает общее недомогание, ломоту в конечностях, мышечные боли, головную боль. Затем появляется потрясающий озноб со стойким повышением температуры до 39*С, и выше, слабость,

разбитость, головная боль, иногда рвота. Общее состояние становится тяжелым,

сознание затемняется, появляется бред, симптомы раздражения мозговых

оболочек, а иногда и судороги. Аппетит исчезает, язык обложен, сухой. Лицо становится бледным, глаза западают, губы и слизистые оболочки цианотичны,

кожа сухая, с желтушным оттенком, тургор ее снижен. Артериальное давление понижено, тоны сердца глухие, пульс частый, слабого наполнения и, как правило,

соответствует температуре. Дыхание учащенное, поверхностное. В легких иногда обнаруживаются симптомы бронхопневмонии. Печень и селезенка увеличены,

болезненны при пальпации. Иногда болезненна область почек, мочи мало, в моче белок и цилиндры. С 1-2 дня заболевания появляется строго локализованная сильная боль в пораженной конечности, носящая рвущий, сверлящий,

распирающий характер. Больные, особенно дети, при малейших движениях пораженной конечностью, толчках кровати, перекладывании нередко кричат от усиления болей. Чтобы уменьшить боль, они лежат совершенно неподвижно. В

связи с глубоким расположением очага важное значение в таких случаях приобретает методическая пальпация, которую необходимо проводить осторожно.

Она позволяет обозначить участок наибольшей болезненности, соответствующий центру процесса. Метод ранней диагностики - поколачивание по пятке или по локтю, что вызывает сильные боли в месте поражения. В последующие 1-2 суток местные явления выступают отчетливее. Соответственно месту поражения появляется болезненная припухлость мягких тканей, которая быстро нарастает,

умеренная краснота и отечность кожи, повышение ее температуры. Несмотря на

то, что рентгенологическое исследование в этот период еще не дает никаких

44

данных, диагноз становится довольно ясным. Припухлость конечности быстро увеличивается, начинают просвечивать расширенные вены, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. В конце 1, 2 недели в центре болезненной и плотной припухлости начинает определяться флюктуация. При развитии межмышечной флегмоны общее состояние больного несколько улучшается, если же остается тяжелым, необходимо искать те или иные осложнения (переход

процесса на близлежащий сустав, множественное поражение костей, образование пиемических очагов и др.). Без хирургического лечения межмышечная флегмона может самостоятельно вскрыться с последующим образованием свища. В более неблагоприятных случаях она прогрессирует и приводит к вторичному гнойному артриту, параартикулярной флегмоне и сепсису. Течение острого остеомиелита зависит от своевременности начатого лечения, в частности применения антибиотиков. На это указывают врачебная практика, отмечающая увеличение за последнее время "подострых" форм и значительное сокращение числа острых и септических случаев.

Причиной перехода острого остеомиелита в хронический является продолжающийся некроз инфицированного участка губчатого или компактного слоя кости. Образовавшийся секвестр является одним из основных патологоанатомических субстратов, поддерживающих реактивное воспаление окружающей костной ткани. Слабое развитие регенеративных процессов,

вызванное резким нарушением питания кости и надкостницы, способствует хроническому течению. Клинические симптомы у больных, страдающих хроническим остеомиелитом при наличии свища или без него, большей частью незначительны и усиливаются только при обострении воспалительного процесса.

Они возникают при ослаблении сопротивляемости организма гнездящейся в кости инфекции (травма, охлаждение, общее тяжелое заболевание и др.).

45

Распознавание. Рентгенологическое исследование ценно для определения локализации и протяженности очага поражения, помогает установить характер имеющихся патологоанатомических изменений. Первые рентгенологические симптомы начинают выявляться с 10-14 дня заболевания.

В ряде неясных случаев целесообразно применение томографии. При хроническом остеомиелите, протекающем с образованием свищей, важное место

занимает фистулография. Она позволяет уточнить локализацию секвестра и выявить, когда обычные снимки оказываются недостаточно четкими. При фистулографии применяют контрастные вещества (йодолипол, сергозин, диодон и др.). Наиболее точно зону поражения кости удается определить методом радиоактивного сканирования с применением радиоактивного технеция, что чрезвычайно важно для решения вопроса об объеме операции.

Остеомиелит хронический. При переходе в хроническую форму в кости образуются гнойные полости с секвестрами.

Симптомы и течение. Свищи с гнойным, часто ихорбзным отделяемым,

идущие к кости. При введении зонда в свищ нередко ощущается шероховатая кость. На рентгеновском снимке обычно видна полость, находящиеся в ней секвестры и уплотнение кости в окружности. Свищи могут закрываться;

возможны обострения болезни (рецидивирующий остеомиелит): свищи открываются вновь. Это особенно характерно для остеомиелитов после огнестрельных ранений, где рецидивы встречаются через много лет после ранения. При длительном, течении остеомиелита возможно развитие раневого истощения и поражения внутренних органов, особенно почек (амилоидоз).

Распознавание. Необходимо дифференцировать хронический остеомиелит

от туберкулеза костей и суставов и от сифилитического их поражения. Диагноз

46

значительно облегчается изучением анамнеза, развития процесса и рентгеновским снимком.

Посттравматический остеомиелит.

При открытых переломах часто возникает «скелетирование» костных фрагментов, оно протекает в условиях нарушения местного кровообращения и

нагноения. Травматические дефекты мягких тканей с обнажением лишенной надкостницы даже не поврежденной кости приводят к некрозу поверхностных слоев костной ткани. При этом истинный остеомиелит не развивается, так как нет воспаления костного мозга, и правильнее считать такое состояние кости травматическим оститом. Истинные и рубцовые дефекты кожи, хроническое гнойное воспаление поврежденных мягких тканей, некроз костных осколков,

некробиоз концов отломков, явления остита и остеомиелита на фоне происходящей в той или иной степени регенерации костной ткани создают своеобразную картину хронического посттравматического остеомиелита, по сути дела представляющего собой длительно не заживающую рану кости в результате гнойно-некротического осложнения открытого повреждения. На рис.

представлена структура этой формы хронического остеомиелита.

После открытых переломов он может протекать в двух вариантах со состоявшейся консолидацией перелома и с несросшимся переломом или ложным суставом. В последнем случае остеомиелит следует разделить на формы с распространенной патологической зоной, т. е. свищевыми ходами и большой гнойной полостью по ходу костномозгового канала и затеками в мягких тканях,

остеомиелит в виде ограниченного очага в межотломковом пространстве и остеомиелит с рубцово-язвенными изменениями кожи.

Регенерация костной ткани при нагноении открытого перелома происходит

47

быстрее, чем без него, в связи с повышенной васкуляризацией кости при ее воспалении. Эти данные получены в эксперименте на животных, клинические же наблюдения свидетельствуют об обратном: открытые посттравматические переломы срастаются в два раза дольше, консолидация открытых огнестрельных переломов в среднем наступала на 1—1.5 мес. позднее закрытых (Л. С.

Кравченко).

Огнестрельный остеомиелит.

Характеризуется нагноением в зоне огнестрельного перелома кости,

которое сопровождается образованием секвестров и регенерацией тканей.

Выделяют три этапа в течении огнестрельного перелома: 1) острое воспаление в краях раны с отграничением и частичным расплавлением некротизированных тканей; 2) формирование гнойного очага вокруг некротизированных и секвестрирующихся участков кости с образованием гноеродной оболочки, а в ряде случаев и костной мозоли; 3) образование и длительное существование гнойного очага после сращения перелома и восстановления функции повреждѐнного органа.

Воспаление начинается в мягких тканях краѐв раны в виде диффузной воспалительной инфильтрации, вслед за которой на границе с зоной омертвения формируется демаркационная линия. Одновременно образуется экссудат,

поступающий в полость раны и пропитывающий некротизированные ткани,

подвергающиеся при этом расплавлению, а часто и гнилостному распаду. К 4-5

дню в зоне демаркационной линии образуются грануляции, обильно продуцирующие гной. К этому сроку проявляется и гнойное воспаление в

отломках кости, которое протекает на границе с некротизированными тканями,

48

сохраняя характер демаркационного. С началом нагноения омертвению могут подвергнуться связанные с периостом костные осколки и мягкие ткани,

испытавшие коммоцию — зона резерва некроза. Очаг нагноения постепенно изолируется валом из грануляций, а в последующем и соединительнотканной капсулой. В нем располагаются свободные костные осколки, не удалѐнные при хирургической обработке раны, а также осколки, сохранившие связь с периостом,

концы отломков, лишѐнные периоста, инородные тела, обрывки мягких тканей,

распадающиеся кровяные сгустки. Нагноение нередко распространяется вглубь мягких тканей и в толщу кости вдоль трещин и каналов, проделанных сместившимися в момент ранения костными осколками, что придаѐт очагу сложные очертания. В ходе нагноения происходит расплавление омертвевших тканей под действием гноя и выделение их из раны, а также секвестрация омертвевших участков кости, находящихся в очаге нагноения. Темпы секвестрации снижаются при обширном параоссальном нагноении, задержке гноя в ране, тяжѐлой интоксикации. В ходе нагноения в окружающих очаг тканях развѐртываются пролиферативные и дистрофические процессы. В результате пролиферации тканей возникает гноеродная оболочка, а затем формируется костная мозоль с последующей консолидацией перелома или образуются лишь костные разрастания по краям отломков. Возникшая костная мозоль включает в себя гнойники с секвестрами и играет роль секвестральной капсулы, из которой свищевые ходы ведут на поверхность кожи. Обострение гнойного процесса возможно на любом этапе, в том числе и спустя многие годы и даже десятилетия.

В результате в кости и в мягких тканях могут возникнуть очаги флегмоны, так называемый сочувственный артрит, тромбофлебит, гнойные затеки.

Отличительной особенностью огнестрельного остеомиелита губчатых костей является слабое отграничение гнойных очагов, часто с неуклонным прогрессированием процесса, и скудное мозолеобразование.

49

Помимо типичной формы огнестрельного остеомиелита в тяжѐлых случаях,

особенно при слепых осколочных ранениях эпифизов и губчатых костей,

возникает флегмонозный остеомиелит (некрофлегмона костного мозга),

распространяющийся на большие участки кости без тенденции к отграничению.

Он характеризуется некрозом поражѐнных тканей, гнойным тромбофлебитом и артериитом, развивается в конце первой, начале второй декады после ранения,

реже в позднем периоде (на фоне длительного нагноения костной раны) и быстро

заканчивается смертью больного от сепсиса. Возникновение флегмонозного остеомиелита связывают с резким ослаблением иммунитета. Клинические проявления острого огнестрельного остеомиелита зависят от обширности поражения, степени раздробленности костей, отслоения надкостницы,

повреждения мышц, нервов, сосудов. Рана загрязнена микрофлорой, развитию которой способствуют многочисленные карманы и обширные участки некроза тканей. Важную роль в развитии острого огнестрельного остеомиелита играют локализация очага, состояние реактивности организма и психический стресс.

Чаще огнестрельный остеомиелит возникает при недостаточной хирургической обработке раны. Клиническая картина заболевания в первые недели обусловлена нагноением раны. Переход воспалительного процесса на кость проявляется нарастанием гектической лихорадки, слабости, гипохромной анемии,

лейкоцитоза, интоксикации. Местные симптомы при этом остаются практически без изменений: отечность конечности не нарастает, отсутствуют инфильтраты в области раны и обильное гнойное отделяемое. Однако изменяется вид раны — стенки ее и грануляции становятся тусклыми, некротическими, появляется серый налет. В дальнейшем воспалительный процесс переходит на раневую поверхность кости, распространяется по костномозговому каналу и под надкостницей. В

последующем острый гнойный процесс переходит в хронический. При огнестрельных переломах костей возможны ранние и поздние гнойно-

воспалительные осложнения. Ранние, возникающие сразу после ранения, связаны

50

с прогрессирующим гнилостным распадом костного мозга и общими септическими явлениями, вплоть до развития сепсиса. Более поздние осложнения обусловлены обострением заболевания. При этом деструктивный процесс локализуется вне костномозгового канала, в основном вокруг костных отломков и инородных тел.

Лечение острого огнестрельного остеомиелита должно быть комплексным.