Постгерпетическая невралгия тройничного нерва

Этиология и патогенез: Инфекционное заболевание, вызывающееся вирусом варицелла зостер (VZ). Основной патогенетической особенностью опоясывающего герпеса (ОГ) является ранее перенесенная ветряная оспа и последующая персистенция вируса VZ в организме переболевшего. Интервал между первичным инфицированием и проявлением ОГ обычно продолжается десятки лет. Вирус пребывает в неактивном состоянии в чувствительных ганглиях нервной системы до того времени, пока такие неблагоприятные факторы, как снижение функции иммунной системы, конкурентная инфекция, стрессовые ситуации, злокачественные новообразования и т.п. способствуют репликации вируса, и он по нервному стволу переходит в нервное окончание, где и формируется патологический воспалительный процесс.

Клинические проявления: Постгерпетическая невралгия тройничного нерва начинается внезапно, остро, без предвестников. Появляются головная боль, общее недомогание, повышение температуры тела. Такое состояние наблюдается в течение 2-3 дней и обычно расценивается как проявление острой респираторной инфекции. Затем больные начинают ощущать жжение в области иннервации первой ветви тройничного нерва, реже - второй. Возможен вариант поражения всех трех ветвей. Интенсивность боли значительная, сопровождается зудом и отеком половины лица. Через несколько дней после начала болевого синдрома на коже лица и слизистой оболочке появляются мелкие пузырьки - везикулезная сыпь. Сначала везикулы маленькие, но они имеют склонность к слиянию в большие пузырьки с прозрачной жидкостью. С течением времени наблюдается высыпание новых герпетических элементов. Таких больных один раз в два дня должен осматривать офтальмолог, потому что всегда есть угроза распространения герпетической сыпи на роговицу. В этом случае развивается герпетический кератит, который может быть причиной возникновения бельма.

Стадия проявлений везикул длится около 1-2 нед, затем они подсыхают, образуются корочки, после отпадания которых в большинстве случаев остаются рубцы. При неврологическом обследовании больного определяют гиперестезию, гиперпатию и гипестезию на всей половине лица, боль в ме­стах выхода I и II ветвей тройничного нерва.

Рисунок 5 Постгерпетическая невралгия тройничного нерва Стадия проявлений везикул

Как правило, герпетический ганглионеврит длится около 3-6 нед и в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Постгерпетическая невралгия развивается в 16-25% случаев, чаще всего у женщин от 50 до 70 лет и может длиться в течение продолжительного времени (годами).

Клинический симптомокомплекс, который развивается при постгерпетической невралгии, внешне похож на классическую невралгию, но имеет ряд отличий: болевой синдром возникает спонтанно, длится часами, периодически усиливается; отсутствуют триггерные участки и провоцирующие факторы; боль локализуется преимущественно в участке иннервации I вет­ви тройничного нерва.

В случаях рецидивирующего герпетического ганглионеврита (чаще, чем 1 раз в течение 3 месяцев) необходимо обследование больного на ВИЧ-инфицирование. Больным пожилого возраста проводят комплексное обследование (рентгенографию легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию) для исключения онкологической патологии.

Обычно, ганглионевропатии длятся около 3-6 недель и проходят бесследно. Однако у 20% всех больных ОГ заболевание переходит в стойкую постгерпетическую невропатию тройничного нерва, длящуюся годами. Для нее характерны перманентные тупые, зудяще-жгучие боли, нередко усиливающиеся волнообразно под влиянием контрастных изменений погоды или под воздействием отрицательных эмоций. На этом фоне могут возникать пароксизмальные (секунды) боли, умеренно интенсивные. Выраженность и стойкость болевого синдрома определяется массивностью высыпаний в остром периоде.

Дифференциальный диагноз: невропатии тройничного нерва.

Принципы лечения: Лечение в острой стадии: этиотропные противовирусные препараты: ацикловир (зовиракс или медовир 5 мг/кг на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно) или по 800 мг внутрь 5 раз в день в течение 5-7 дней. Эффективным является применение вальтрекса по 1000 мг 3 раза в день в течение 7 дней. Параллельно назначают иммуноглобулин человека для внутримышечного введения по 2 дозы через день 3 инъекции, десенсибилизирующие средства, индукторы интерферона (циклоферон, амиксин, лаферон). На пораженные герпесом участки кожи наносят мазь с ацикловиром для внешнего использования. При выраженном болевом синдроме эффективными являются аппликации местных анестетиков: 2,5 % мазь лидокаина гидрохлорида или димексид с новокаином в соотношении 1:3 для компрессов, анальгетики перорально или парентерально.

В случае развития постгерпетической невралгии эффективным является лишь ГАМК-эргический антиконвульсант - габапептин (тебантин) по 300 мг 3 раза в день или антидепрессант амитриптилин по 25 мг 3 раза в день. Хороший эффект наблюдается после использования местных компрессов с лечебными средствами (димексид, новокаин, анальгин, димедрол, гидрокортизон), а также диадинамических токов с лидокаином или новокаином с одновременным назначением цианокобаламина (по 1000 мг в течение 2 нед). В последнее время в этом случае применяют лазеротерапию.

В случае неэффективности консервативного лечения используют гормоно- или рентгенотерапию. Преднизолон назначают по альтернирующей схеме, начиная из небольших доз - по 40-60 мг утром через день в 2 приема, затем с постепенным снижением суточной дозы на 5 мг через 1 прием. Параллельно с кортикостероидами применяют препараты калия (аспаркам, панангин), Н-холиноблокаторы, антацидные средства.

НЕВРАЛГИИ ОТДЕЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА