Lecture KUB / ТАиОХ Голова часть 2

Операции на голове

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

2020

Черепно-мозговые травмы, виды.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ЧЕРЕПА.

Показанием является черепно-мозговая травма. Черепномозговые повреждения делятся на закрытые и открытые.

1.При закрытой черепно-мозговой травме (сдавление, ушиб, сотрясении головного мозга) не нарушается целостность наружных покровов головы, т.е. сохраняется замкнутость внутричерепной полости и отсутствуют условия для первичного инфицироваиия головного мозга и его оболочек. Большинство этих ран текут асептично, и оперативное лечение применяется лишь при наличии особых показаний: сдавление мозга внутричерепной гематомой, нарастающие явления сдавления мозга за счет его оттека.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ЧЕРЕПА.

2. Открытая черепно-мозговая травма характеризуется нарушением целостности кожи и костей черепа. Открытая черепно-мозговая травма всегда грозит - опаснейшими инфекционными осложнениями и сами по себе служат показанием к срочной операции. Подобные повреждения бывают :

a)непроникающие повреждения (отсутствует дефект твердой оболочки головного мозга).

b)проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки и нередко вещества мозга).

Хирургической обработке подлежит каждая рана области свода черепа в любые сроки после травмы как при наличии, так и при отсутствии перелома, независимо от давности раны и от её состояния.

Принцип хирургических вмешательств при ранениях черепа заключается в следующем.

Под местной анестезией производится иссечение краев раны мягких тканей. При анестезии нужно избегать затекания раствора в рану мозга.

Если кости черепа целы, то следует по возможности экономнее иссекать рану мягких тканей и не обнажать на большом протяжении кость. Обработку раны мягких покровов черепа желательно заканчивать наложением глухого шва.

При повреждении кости производится трепанация с расширением травматического дефекта до появления неизмененной твердой мозговой оболочки. Обычные размеры трепанационного дефекта составляют 3Х3, 4Х4 см. Важно при трепанации придать краям кости округлую форму, сгладить их и удалить из-под кости отломки. которые иногда попадают туда при ранении.

После расширения костного дефекта осматривают твердую мозговую оболочку.

При наличии эпидуральной гематомы последняя удаляется ложечкой. Сгустки крови иногда располагаются далеко под костью, откуда их необходимо удалить изогнутым под углом зондом или ложечкой.

Кровотечение из оболочечных сосудов (ветвей a. meningea media) останавливается их обшиванием. Кровотечение из венозных спнусов и пахионовых грануляций лучше всего останавливать кусочком мышцы или galea aponeurotica, которую следует прижать к кровоточащему участку, а затем фиксировать 2—3 швами к твердой мозговой оболочке.

При значительных разрывах стенок венозной пазухи показано обшивание и перевязка приводящего и отводящего участков синуса. В отдельных случаях допускается как временная мера тампонада синуса марлевой полоской или оставление в ране кровоостанавливающего зажима.

При проникающем ранении черепа и мозга, т. е. при наличии дефекта в твердой мозговой оболочке, за трепанацией кости следует удаление содержимого раневого канала в мозгу. Вначале пинцетом с осторожностью удаляют отломки кости, заполняющие дефект в твердой мозговой оболочке пли располагающиеся тотчас под ней. Удаление этой «пробки» создает свободный отток из раневого капала. Под влиянием травматического отека мозга разрушенные частицы мозга (детрит), сгустки

крови и мелкие костные отломки перемещаются и поверхностные отделы

раны и могут быть легко удалены.

Раневой канал промывают теплым физиологическим раствором (с помощью мягкого резинового баллона) для эвакуации остатков гематомы и мозгового детрита.

Следующим этапом операции является искусственное повышение

внутричерепного давления. Это достигается при покашливании раненого

(если он в сознании) или кратковременным сдавлением яремных вен (если оперируемый находится в бессознательном состоянии). Благодаря такому приему костные отломки, а иногда и некрупные металлические осколки перемещаются из глубоких отделов раневого капала в поверхностные, чем облегчается их удаление.

После извлечения инородных тел рану мозга промывают слабым антисептическим раствором п в раневой канал закладывают па 1—2 минуты марлевый шарик, смоченный п 3% 'растворе перекиси водорода для остановки паренхиматозного кровотечения. В заключение операции экономно иссекают края твердой мозговой оболочки с тем, чтобы не нарушить нежных склеек с поверхностью мозга, которые образовались вокруг дефекта, п не создать условий для распространения инфекции в

подоболочечные пространства.

Вопрос о наложении на рану глухого шва решается строго индивидуально и зависит от состояния больного, сроков обработки, деликатности и радикальности произведенной операции. При введении антибиотиков глухой шов может быть применен довольно часто. Основными условиями для наложения первичных швов являются радикальная первичная

обработка раны, произведенная в ранние сроки (1—2—3-й сутки) после

ранения, отсутствие воспалительных изменений в ране и возможость госпитализации раненого на мосте до снятия швов.

В сомнительных случаях следует оставлять между швами резиновые выпускники (т. е. сложенные в несколько слоев «гармошкой» полоски перчаточной резины) или, отказавшись от первичных швов, накладывать

долгосрочную повязку.

При целости твердой мозговой оболочки показания к ее вскрытию должны быть ограничены, так как при вскрытии оболочки раневая инфекция может проникнуть в подоболочечные пространства и вызвать тяжелые осложнения.

Твердую мозговую оболочку вскрывают лишь тогда, когда есть основания для диагноза подоболочечной гематомы: наличие у раненого признаков сдавления мозга (синюшная окраска оболочки в сочетании с отсутствием пульсации). При перечисленных показаниях твердую мозговую оболочку вскрывают и удаляют подоболочечную гематому.

ОСОБЕННОСТИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЧМТ

Послойное строение мягких тканей лобно- теменно-затылочной области