Lecture KUB / Мозговой отдел головы консультативные материалы

Кожа тонкая, умеренно подвижная, иннервируется малым затылочным и большим ушным нервами. В рыхлой подкожной жировой клетчатке расположены задняя мышца ушной раковины, задняя ушная артерия, ветви большого ушного нерва (из шейного сплетения). Иннервация мышц осуществляется ветвями заднего ушного нерва (ветвь лицевого нерва).

Собственная фасция представляет истонченное продолжение сухожильного шлема.

Надкостница плотно соединяется с костью, но в пределах трепанационного треугольника Шипо связь надкостницы с костью рыхлая.

ТРЕУГОЛЬНИК ШИПО

Выше горизонтальной линии, проведенной через верхний край наружного слухового прохода вскрыть сосцевидный отросток нельзя, так как можно попасть в среднюю черепную ямку и инфицировать ее со стороны сосцевидного отростка. Кпереди от барабанно-сосцевидной щели тоже опасно – можно повредить вертикальную часть лицевого нерва. Трепанировать сосцевидный отросток кзади от переднего края сосцевидной бугристости, тоже не рекомендуют – можно вскрыть S образный синус.

ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ И ВЕНОЗНОГО ОТТОКА МЯГКИХ ТКАНЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА

Особенности артериального кровоснабжения:

1.Артерии мягких тканей свода черепа в отличие от артерий других областей идут в подкожной клетчатке.

2.Адвентиция артерий связана с соединительнотканными перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем, поэтому сосуды не спадаются при повреждении, а зияют. Это приводит к обильному кровотечению.

3.Артерии идут снизу вверх (радиальное направление).

4.Кровоснабжение мягких тканей свода черепа осуществляется артериями как из системы наружной сонной артерии (поверхностные височные, затылочные), так и из системы внутренней сонной артерии (надглазничные, надблоковые).

5.В мягких тканях свода черепа существует широкая сеть анастомозов между ветвями всех артерий, принимающих участие в их кровоснабжении, в том числе с одноимѐнными артериями контралатеральной стороны.

Особенности венозного оттока:

1.Вены, как и артерии, идут в подкожной клетчатке.

2.Вены образуют широкую сеть анастомозов.

3.Вены мягких тканей свода черепа связаны как с внутрикостными (диплоическими) венами, так и с внутричерепными венами (синусы твердой мозговой оболочки) через эмиссарные вены.

4.Вены мягких тканей свода черепа не имеют клапанов.

5. Эмиссарные вены также не имеют клапанов, поэтому ток крови может осуществляться в сторону как поверхностных, так и внутричерепных вен.

ПОНЯТИЕ О МЕТОДАХ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СВОДА ЧЕРЕПА.

Остановка кровотечения из сосудов мягких тканей черепа

1.пальцевое прижатие мягких тканей к костям свода черепа;

2.последовательное прошивание толстым шелком мягких тканей вокруг раны вместе с проходящими в подкожной клетчатке сосудами;

3.наложение кровоостанавливающих зажимов c захватом апоневроза с последующим лигированием сосудов (специальные нейрохирурургические зажимы с заостренными концами).

При небольших повреждениях верхней стенки синуса наиболее часто применяют способ биологической тампонады кусочком мышцы или подшивание мышцы к дефекту.

При повреждении боковых стенок проводят сдавление просвета синуса тугой тампонадой марлевыми турундами по Микуличу, которые укладывают с

обеих сторон oт места повреждения синуса, между внутренней пластинкой кости черепа и твердой мозговой оболочкой, что позволяет придавить верхнюю стенку синуса к нижней, вызывая его спадение и в дальнейшем образование тромба в этом месте.

При обширных повреждениях стенки синуса прибегают к его перевязке:

1.отступив по обе стороны от срединной линии на 2 см, надрезают твердую мозговую оболочку параллельно синусу, кпереди и кзади от места повреждения.

2.проводят толстой изогнутой иглой две лигатуры через эти разрезы и перевязывают синус спереди и сзади от места его разрыва.

3.перевязывают все вены, впадающие в поврежденный участок синуса.

ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА

Трепанация – это операция, направленная на вскрытие костной полости. Трепанация черепа – это операция, направленная на вскрытие черепной коробки. В современной литературе, можно встретить два термина относительно трепанации черепа:

1– краниотомия.

2– краниоэктомия.

Под термином краниотомия подразумевают «костно-пластическую трепанацию черепа», а под краниоэктомией – «резекционную» или «декомпрессивную трепанацию черепа».

При костно-пластической трепанации черепа в конце операции кость укладывается на место, в то время как при резекционной трепанации – кость удаляется.

«Золотым стандартом» краниотомии на настоящий момент является выкраивание свободного костного лоскута, сформированного краниотомом из одного фрезевого отверстия. Все разговоры о большем риске остеомиелита костного лоскута и его плохой фиксации по сравнению с так называемым лоскутом на надкостничной ножке не имеют под собой серьезных оснований (т. к. 80 % кровоснабжения кости осуществляется снизу со стороны твердой мозговой оболочки). Твердую мозговую оболочку не зашивают, а на кожу накладывают редкие швы.

Преимуществом данного стандарта является.

•Снижение риска формирования послеоперационной эпидуральной гематомы.

•Костный лоскут не мешает работе вокруг раны (т. к. он удаляется из раны на время основного этапа операции).

•Незначительная травматичность операции за счет проведения поднадкостничной диссекции костного лоскута, а не диссекции его между апоневрозом и надкостницей.

Виды трепанации

1.Трепанация черепа резекционная — с удалением части костей черепа; применяется при хирургической обработке черепно-мозговых ран, для декомпрессии, а также при операциях на задней черепной ямке.

2.Трепанация черепа декомпрессивная (Кушинга) — двусторонняя в височной области с резекцией чешуи височной кости и вскрытием

твердой мозговой оболочки; производится для уменьшения внутричерепного давления при неоперабельных опухолях головного мозга.

3.Трепанация черепа костно-пластическая — с выкраиванием лоскутов мягких тканей и кости, которые после окончания операции укладывают на место.

При любой локализации места трепанации черепа необходимо соблюдать ряд общих правил:

1.Все разрезы мягких тканей с выкраиванием лоскутов должны учитывать общий план расположения сосудов и нервов.

2.Основание лоскутов в связи с этим должно быть направлено книзу (к основанию черепа), чтобы максимально сохранить кровоснабжение и иннервацию кожно – апоневротических лоскутов.

3.При удалении костей черепа следует иметь в виду, что дефекты до 3 – 4 см в диаметре могут самопроизвольно закрываться соединительной тканью. Дефекты же больших размеров, если операция не предусматривала цель декомпрессии, должны быть закрыты пластическими материалами.

Рис. Костно-пластическая трепанация

В настоящее время костно-пластическую трепанацию черепа выполняют путем раздельного выкраивания кожно-мышечно-апоневротического и надкостнично-костного лоскутов по Оливекрону с последующим укладыванием его на прежнее место.

Показания: операбельные опухоли головного мозга; мозговые грыжи, травмы и др.

КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ ТРЕПАНАЦИЯ ПО ОЛИВЕКРОНУ

1. В височной области проводят дугообразный разрез, основанием обращенным к скуловой дуге. Выкроенный кожно-мышечно-апоневротический лоскут откидывают вниз в сторону скуловой дуги. Разрез кожи необходимо проводить с обязательным пересечением апоневроза, что позволяет развести края и свободно манипулировать в ране. Для уменьшения кровотечения при разрезе кожи один край раны плотно прижимают пальцами свободной руки, а другой край – рукой ассистента.

Длина разреза не должна превышать ширины 4–х пальцев. Пальцы должны лежать перпендикулярно, т.к. при этом будут задействованы все 4 пальца, а не один самый близкий к ране

2. Рассекают мышцу и распатором отслаивают надкостницу.