Пропедевтика внутренних болезней

Глава 4

22.ПРИ УПЛОТНЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ВЫЯВЛЯЕТСЯ ДЫХАНИЕ

1)ослабленное

2)везикулярное

3)бронхиальное

4)жесткое

5)бронховезикулярное

23.ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРИЕМА «ИМИТАЦИИ ДЫХАНИЯ» ИЗ ПОБОЧНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ШУМОВ СОХРАНЯЕТСЯ

1)шум трения плевры

2)крепитация

3)влажные мелкопузырчатые хрипы

4)влажные крупнопузырчатые хрипы

5)сухие хрипы

24.ХРИПЫ МОЖНО УСЛЫШАТЬ

1)только на вдохе

2)только на выдохе

3)при вдохе и выдохе

25.КРЕПИТАЦИЮ МОЖНО УСЛЫШАТЬ

1)только на вдохе

2)только на выдохе

3)при вдохе и выдохе

26.ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ МОЖНО УСЛЫШАТЬ

1)только на вдохе

2)только на выдохе

3)при вдохе и выдохе

27.ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ ОБРАЗУЮТСЯ

1)в альвеолах

2)в бронхах

3)в ротоглотке

4)в плевральной полости

28.ГЛУБОКОЕ, ШУМНОЕ, РЕДКОЕ ДЫХАНИЕ – ЭТО

1)дыхание Чейн-Стокса

2)дыхание Биота

3)стридорозное дыхание

4)дыхание Куссмауля

121

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

ГЛАВА 5

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Распознание болезни по внешнему виду – это искра божия, выслушиванием– необыкновенноемастерство, с помощью вопросов – ловкость, а по исследованию пульса – искусство.

Пян Чиао

Из всех диагностических искусств ни одно не является столь трудным, как аускультация.

Е. Браунвальд

Инструменты, которыми вы должны пользоваться, очень просты: фонендоскоп, аппарат для измерения артериального давления, ваши руки и ваша врачебная логика.

А. Залманов

Объективное исследование системы кровообращения включает осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию, а также определение пульса и артериального давления.

122

Глава 5

Наружное исследование

Общее состояние больного может быть различным и определяется тяжестью основного заболевания и его осложнений. У части больных, возможно, выявить характерное для сердечной недостаточности вынужденное положение – ортопное. Пациенты лучше себя чувствуют с высоким изголовьем, так как уменьшается одышка вследствие ограничения притока крови к правым отделам сердца и соответственно к малому кругу.

Большую информацию дает осмотр кожных покровов. В первую очередь, это касается изменения их цвета. Синюшность или цианоз – частый симптом заболеваний сердца с клинически выраженнойсердечнойнедостаточностью. Цианозможетбытьдиффузным и локальным. При тяжелой сердечной недостаточности наблюдается акроцианоз – синюшность кончиков пальцев, кончика носа, мочек ушей. У больных с тромбоэмболией легочной артерии цианоз возникает на верхней части тела – шея, голова, надплечья.

Другой вариант патологической окраски кожи – гиперемия, покраснение. Она имеет место при повышении АД и чаще наблюдается на лице.

Бледность можно выявить у больных с аортальными пороками сердца как результат уменьшения кровенаполнения кожи, обусловленное низким выбросом.

Желтушность кожи обнаруживается у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, как результат нарушения функции печени. При инфекционном эндокардите кожа имеет цвет «кофе с молоком» – сочетание бледности и умеренной желтухи.

При осмотре лица у больных с митральным пороком наблюдаетсясочетаниенеестественногорумянцасцианозомгуб. Приатеросклерозе обнаруживаются участки с отложением холестерина (ксантелазмы) в коже, в роговице (липидное кольцо). У больных с недостаточностью аортального клапана выявляется симптом Ландольфи – изменение диаметра обоих зрачков соответственно сердечной деятельности. У этих же больных может наблюдаться симптом Мюссе – ритмичное покачивание головы назад-вперед соответственно сердечной деятельности.

123

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

Ландольфи Н. (Landolfi N., 1878– ) – итальянский врач.

Альфред де Мюссе (фр. Alfred de Musset, 1810–1857) – француз-

ский поэт, драматург и прозаик, представитель позднего романтизма. Мюссе родился 11 декабря 1810 г. в Париже, происходил из знатного, но обедневшего рода (в XVI веке один из его предков женился на Кассандре, музе Ронсара). В возрасте девяти лет поступил в колледж Генриха IV. Он изучал сначала юриспруденцию, потом медицину, но скоро бросил занятия и отказался от всякой профессии. Близость к душевной жизни своего века сделала Мюссе одним из тех любимых поэтов, которых не только читают, но много раз перечитываютизнаютнаизусть. ИмяМюссефигурируетвклинике внутренних болезней. Известен такой термин, как симптом Мюссе, т. е. ритмичное покачивание головы, синхронное с пульсом. Внешние проявления впервые заметил брат поэта Поль во время общего завтрака. Симптом Мюссе встречается при недостаточности аортального клапана. Всё дело в том, что сам поэт страдал подобным пороком сердца, развившимся у него, как осложнение сифилитического аортита, и у него наблюдалось аналогичное покачивание головы. Поэт скончался 2 мая 1857 г. от поздних осложнений сифилисa.

При осмотре шеи выявляется набухание яремных вен и их пульсация (в норме этого нет) при увеличении давления в них в связи с застоем крови в большом круге кровообращения. У ряда больных можно обнаружить положительный венный пульс при недостаточности трехстворчатого клапана. В этом случае пульсация вен шеи вызвана ретроградным током крови и совпадает с систолой сердца. В норме систоле желудочков, а, следовательно, и появлению артериального пульса соответствует ускорение опорожнения вен и спадение стенок яремных вен. В результате, во время систолического расширения артерий вены спадаются. Поэтому такой венный пульс носит название отрицательного. В тех случаях, когда во время систолы желудочков происходит не спадение, а, наоборот, набухание яремных вен (т. е. венный пульс совпадает с артериальным), говорят о положительном венном пульсе. Его возникновение обусловлено повышением давления

124

Глава 5

вправом предсердии (например, у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана) и затруднением опорожнения яремных вен во время систолы правого желудочка. Для выявления положительного венного пульса необходимо из верхней части яремной вены движением пальца вытолкнуть кровь и прижать вену. В случае положительного венного пульса яремная вена быстро заполняется кровью, что говорит о ретроградном токе ее во время систолы из правого предсердия.

При недостаточности аортального клапана выявляется симптом «пляски каротид» – усиленная пульсация сонных артерий. Важным диагностическим симптомом является обнаружение отеков, как результат сердечной недостаточности. Отеки

вэтом случае появляются сначала на нижних конечностях и по мере прогрессирования их уровень поднимается. Распространенные отеки в сочетании с наличием свободной жидкости в полостях обозначается как анасарка.

Осмотр грудной клетки и области сердца не выявляет какихлибо изменений в норме. Но при пороках сердца, врожденных или приобретенных в раннем возрасте, можно обнаружить «сердечный горб» (gibbus cardiacus) как выбухание левой половины грудной клетки в области сердца вследствие кардиомегалии у больных с врожденными или приобретенными в раннем детстве пороками сердца.

Выраженное набухание яремных вен в сочетании с отеком лица, шеи и плечевого пояса («воротник Стокса») может наблюдаться при сдавлении верхней полой вены (опухолью средостения, аневризмой аорты) или ее тромбозе.

Расширение кожных вен в области рукоятки грудины и передней стенки грудной клетки наблюдается при опухолях средостения, сдавливающих глубокие вены.

Прианевризмеаортывяремнойямкевиднаеепульсация. Кроме этого может быть видна пульсация левожелудочкового толчка

вобласти пересечения срединно-ключичной линии и V–VI межреберий, и которая в случаях развития выраженной гипертрофии и дилатации левого желудочка (аортальные пороки сердца) смещается кнаружи до передней подмышечной линии и вниз в VI–

125

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

VII межреберье. Пульсация правого желудочка слева от грудины в III–IV межреберьях и эпигастральной области выявляется при заболеваниях сердца, сопровождающихся развитием его гипертрофии и дилатации (митральный стеноз, хроническое легочное сердце). При выраженном увеличении правого желудочка пульсация бывает лучше видна под мечевидным отростком, особенно при глубоком вдохе больного и в положении стоя.

Во II межреберье слева от грудины иногда обнаруживается пульсация легочной артерии, обусловленная ее расширением. Аневризма левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда может сопровождаться пульсацией в III–IV межреберьях слева между окологрудинной и срединно-ключичной линиями по левому контуру сердца.

Пульсация в надчревной области, обусловленная брюшной аортой, может наблюдаться у людей худощавого телосложения, при висцероптозе, расслабленной брюшной стенке, аневризме брюшной аорты. Лучше видна в положении пациента лежа, причем существенно ниже мечевидного отростка, усиливается при выдохе и ослабевает во время глубокого вдоха.

Пульсация печени обычно хорошо заметна не только в эпигастральной области, но и в правом подреберье. Она может быть передаточной и истинной. Передаточная пульсация возникает за счет движения печени вверх во время систолы правого желудочка. Характерным признаком является отсутствие изменения объема печени. Истинная пульсация выражается в чередовании увеличения (набухания) и уменьшения объема печени, обусловленного ретроградным поступлением крови в нижнюю полую и печеночную вены при недостаточности трехстворчатого клапана. При этом во время систолы правого желудочка происходит набухание печени (т. е. смещение ее нижнего края не вверх, как при передаточной пульсации, а вниз).

Для отличия передаточной пульсации печени от истинной выполняют следующий прием. Врач подводит свою правую ладонь под нижний край печени (в том случае, если она увеличена) и захватывает его (большим пальцем спереди, остальными – сзади). При наличии истинной пульсации печени будет ощущаться из-

126

Глава 5

менение объема участка печени, находящегося под пальцами, а в случае передаточной пульсации – только смещение этого участка печени.

Пальпация области сердца

Пальпация области сердца дает возможность оценить левожелудочковый (верхушечный) и правожелудочковый (сердечный) толчки сердца, видимую пульсацию, выявить сердечное дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Ритмичные толчкообразные движения верхушки сердца в сочетании с передаточным смещением прилегающих к ней мягких тканей получили название левожелудочкового (верхушечного) толчка.

Пальпация левожелудочкового толчка производится в различных положениях больного (стоя, лежа на спине, на левом боку с отведенной кверху и согнутой в локтевом суставе левой рукой).

Для определения левожелудочкового точка сердца указательный, средний и безымянный пальцы правой руки помещают в IV, V и VI межреберья соответственно приблизительно на уровне левой средней подмышечной линии (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо), основание кисти обращено к грудине. Затем пальцы правой руки постепенно перемещают по направлению к левой границе сердца (рис. 8а). Затем при обнаружении пульсации указательный и средний палец кисти помещают в эту зону и определяют характеристики толчка

(рис. 8б).

Пальпацию левожелудочкового толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же во время глубокого выдоха. В этом случае сердце более плотно прилегает к грудной стенке. Обращают внимание на локализацию (местоположение), площадь, силу, высоту, характер и резистентность (упругость) левожелудочкового толчка.

127

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

Площадь толчка определяется областью грудной клетки, в которой имеется пульсация. В зависимости от этого толчок бывает локализованным (прикрывается подушечкой одного или двух пальцев) и разлитым (располагается в нескольких межреберьях). У разлитого толчка определяют эпицентр пульсации.

Рис. 8. Пальпация левожелудочкового толчка

Сила толчка измеряется тем сопротивлением, которое оказывает левый желудочек пальпирующим его пальцам. По силе различают слабые, средней силы и усиленные (приподнимающие) толчки.

Под высотой подразумевают амплитуду грудной клетки, производимуюлевымжелудочкомвовремясистолы. Левожелудочковый толчок бывает средней высоты и высокий (куполообразный).

По характеру верхушечный толчок может быть положительным (т. е. при сердечном сокращении грудная стенка движется вперед) и отрицательным (при сокращении сердца грудная стенка движется внутрь). Отрицательный левожелудочковый толчок определяется при наличии плевроперикардиальных спаек.

Резистентность левожелудочкового толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Резистентность измеряется давлением, которое оказывает левый желудочек на пальпирующий

128

Глава 5

палец, и силой, которую необходимо приложить для его преодоления. Высокая резистентность встречается при гипертрофии левого желудочка.

Внорме левожелудочковый толчок определяется в V межреберье на расстоянии 0,5–1,5 см кнутри от левой срединно-клю- чичной линии. В редких случаях у мужчин и женщин с короткой грудной клеткой, при высоком стоянии диафрагмы он может определяться в IV межреберье. В положении пациента на левом боку верхушечный толчок может смещаться до передней подмышечной линии. Следует помнить, что левожелудочковый толчок хорошо пальпируется лишь у лиц с тонкой грудной стенкой и широкими межреберными промежутками.

Левожелудочковый толчок иногда не определяется во время прощупывания при избыточном развитии подкожного жирового слоя или когда он не попадает в межреберное пространство и перекрывается ребром.

Впатологии левожелудочковый толчок может изменять свою локализацию, площадь и силу. На местоположение толчка оказывают влияние внесердечные причины. Его смещение вверх возможно при высоком стоянии диафрагмы во время беременности, метеоризме, асците; смещение вниз – при низком стоянии диафрагмы (снижение внутрибрюшного давления), эмфиземе легких; смещение влево – при правостороннем гидро- и пневмотораксе, плевроперикардиальных спайках слева.

При выраженной гипертрофии левого желудочка с его дилатацией отмечается смещение толчка влево вплоть до средней подмышечной линии и вниз в VI–VII межреберья, с увеличением его площади и силы. Такие изменения наблюдаются у больных с выраженной недостаточностью аортального клапана. При недостаточности митрального клапана происходит смещение левожелудочкового толчка влево и (реже) вниз.

Правожелудочковый (сердечный) толчок обусловлен со-

кращением прилегающего к грудной стенке правого желудочка. Сердечный толчок наиболее доступен при пальпации в положении пациента лежа на спине. Предварительно производят осмотр грудной клетки в области абсолютной сердечной тупости. Если

129

Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента

там обнаруживают пульсацию, производят пальпацию и оценку характеристик толчка (локализация, площадь, сила, эпицентр пульсации). При отсутствии видимой пульсации осуществляют пальпацию, помещая (на выдохе больного) указательный, средний и безымянный пальцы правой руки врача соответственно в III, IV и V межреберья слева от грудины между стернальной и парастернальной линиями (рис. 9).

Правожелудочковый толчок в норме может прощупываться у детей и взрослых с тонкой грудной стенкой в возрасте до 30 лет. Обычно он определяется в IV межреберье слева от грудины (область абсолютной тупости сердца) и имеет незначительную интенсивность.

Резко выраженный правожелудочковый толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка и может встречаться при легочной гипертензии (митральный стеноз, дефект межжелудочковой перегородки, эмфизема легких) или при стенозе устья легочной артерии.

При пальпации грудной клетки в области сердца иногда удается определить характерную вибрацию мягких тканей, обусловленную проведением на переднюю поверхность грудной клетки колебаний, возникающих при сердечных сокращениях. Этот симптом впервые был описан Ж. Корвизаром. Название сердечному дрожанию как «кошачьего мурлыканья» (fremissement cataire)

дал Лаэннек. Механизм его образования связан с прохождением крови через узкое отверстие и возникновением низкочастотных колебаний, которые передаются на поверхность грудной клетки. Сердечноедрожаниепоявляетсяприпорокахсердца. Взависимости от периода сердечного цикла, когда возникает и пальпируется сердечное дрожание, выделяют систолическое, диастолическое и систоло-диастолическое.

Систолическое дрожание пальпируется при стенозе устья аорты во II межреберье у правого края грудины, стенозе устья легочной артерии во II межреберье у левого края грудины, дефекте межжелудочковой перегородки в IV межреберье у левого края грудины.

130