МР-внематочная+беременность

31

Показания к его применению — внематочная беременность на ранних сроках,

выраженный спаечный процесс в малом тазу, операции на маточных трубах в прошлом и наличие ткани трофобласта в маточной трубе после органосохраняющей операции.

Поскольку метотрексат оказывает тератогенное действие, перед назначением препарата производят выскабливание полости матки. Побочное действие включает угнетение кроветворения, поражение печени и слизистых. Существуют разные схемы консервативного лечения внематочной беременности. Однократное введение метотрексата в дозе 50 мг/м2 характеризуется аналогичной эффективностью и менее выраженными побочными действиями по сравнению с многократным введением препарата. Критериями для консервативного метода лечения внематочной беременности у

пациенток являются:

•слегка повышенный уровень бета-ХГЧ 500-2000 МЕ (или плато);

•наличие внематочной беременности, подтвержденной при лапароскопии;

•увеличение диаметра интактной маточной трубы не более, чем до 3 см;

•отсутствие внутрибрюшного кровотечения.

Лечение метотрексатом применяют также при таком осложнении как

персистенция трофобласта после органосохраняющих методов оперативного лечения внематочной беременности.

Локальное введение метотрексата имеет преимущества перед системным лечением, так как в связи с уменьшением дозы вводимого препарата снижается его токсичность.

Медикаментозное лечение внематочной беременности находится в стадии поиска наиболее оптимального способа введения препаратов (системное, локальное,

комбинированное); установление терапевтической дозы; длительность терапии и т.д. По данной причине для широкого применения указанный метод не рекомендуется. Он может быть назначен только для профилактики роста трофобласта, когда у хирурга нет уверенности, что он полностью удалил плодное яйцо, и при абдоминальной беременности под строгим динамическим контролем уровня бетаХГЧ и УЗИ в условиях стационара,

чтобы в любой момент по соответствующим показаниям можно было провести хирургическое лечение. Экономические затраты на медикаментозный метод лечения метотрексатом внематочной беременности многократно возрастает, по сравнению с оперативным, за счет значительного увеличения пребывания пациентки в стационаре,

порой до 30 койкодней и более, что играет немаловажную роль в его применении.

Осложнением применения метотрексата является острое массивное кровотечение из места

32

локализации плодного яйца или персистирующего трофобласта через 1-2 недели после отмены препарата.

Последнее время в литературе появились данные о применении препаратов антипрогестеронового действия (мифегин, мифепристон) с целью медикаментозного лечения внематочной беременности. Введение препарата вызывает прерывание маточной беременности на ранних сроках. При лечении внематочной беременности мифепристон является менее эффективным, чем метотрексат. Вероятно, это связано с более низким уровнем прогестерона при внематочной беременности по сравнении с маточной беременностью. [19, 21, 23]

Прогноз.

Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство в связи с внематочной беременностью, в реабилитационном периоде обязательно нуждаются в восстановлении менструальной и генеративной функции. После операции почти у половины женщин наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а в последующем может возникнуть бесплодие, возрастает риск повторной внематочной беременности.

Реабилитация репродуктивной функции и подготовка к следующей

беременности.

Перед проведением реабилитационных мероприятий следует по возможности выяснить причину, приведшую к патологии. Необходимо провести обследование супружеской пары на инфекции, передающиеся половым путем, с последующим при необходимости лечением, исследовать гормональный статус женщины с последующей коррекцией полученных данных. Следует исключить миому матки, опухолевидные образования яичников и эндометриоз. С целью исключения мужского фактора необходимо обследование спермограммы полового партнера и при необходимости рекомендовать его консультирование, наблюдение и лечение у андролога.

Реабилитационные мероприятия заключаются также в профилактике воспалительного процесса путем проведения ряда физиотерапевтических процедур,

уменьшающих возможность образования спаек в малом тазу; общеукрепляющих средств,

препаратов железа и витаминов.

Немаловажное значение после операции по поводу внематочной беременности придаётся контрацепции, предпочтительно комбинированным оральным контрацептивам.

Длительность предохранения от беременности не должна быть меньше 6 месяцев.

33

Проводятся мероприятия, направленные на восстановление проходимости труб.

Рекомендуется санаторно-курортное лечение. По окончании приёма контрацептивов необходимо произвести ультрозвуковое исследование на наличие проходимости маточных труб. В случае непроходимости труб возможно проведение лапароскопической операции, направленное на восстановление их проходимости.

При невозможности зачатия ребёнка естественным путём проводится подготовка супружеской пары к вспомогательным репродуктивным технологиям.

Психологическое сопровождение пациенток с внематочной беременностью.

Психоэмоциональные нарушения наблюдаются у 98% женщин, перенесших внематочную беременность. Психологическое состояние у них расценивается как острая психогения и включает в себя целый симптомокомплекс проявлений нарушенного психоэ моционального состояния. Чаще при появлении клинической симптоматики, которая может указывать на внематочную беременность, у женщин не редко возникают чувства беспокойства и тревоги, которые усиливаются при обращении в медицинское учреждение в процессе обследования и ожидания его результатов вплоть до момента постановки диагноза. После получения информации о наличии внематочной беременности и необходимости оперативного лечения не редко возникают чувства досады, обиды,

несправедливости, опасения по поводу возможности сохранения маточной трубы, страх за будущую репродуктивную функцию.

Причинными факторами тревоги и страхов перед операцией по поводу внематочной беременности являются страх, вызываемый наличием серьёзной патологии половой системы (патология половой системы расценивается женщинами как сверхзначимая), страх наркоза, возможных болевых ощущений и общий страх перед операцией. Больную беспокоят и конкретные страхи, связанные с предстоящей операцией.

К ним относятся характер оперативного доступа (лапаротомный или лапароскопический),

квалификация врача акушера-гинеколога, который будет выполнять операцию,

возможность или невозможность выполнения органосохраняющей операции, страх возможной потери репродуктивной функции, тяжёлый внутренний конфликт из-за наличия острого желания сохранить репродуктивную функцию и невозможность для самой женщины повлиять на этот процесс и, наконец, страх распада семьи.

Существует целый ряд факторов, способных оптимизировать психологическое состояние женщины перед операцией по поводу внематочной беременности. Необходимо четкое и неформальное информирование женщины в доступной форме об ее состоянии и возможных вариантах возникновения негативных последствий лечебных мероприятий для её здоровья и перспективах чадородной функции. При этом женщина не должна терять

34

надежду на позитивный исход для ее общего и репродуктивного здоровья. Общение с женщиной всех медицинских работников (врач акушер-гинеколог, анестезиолог,

медицинская сестра) должно осуществляться в спокойной, доброжелательной и уважительной форме с проявлением заинтересованности медицинских работников в

положительных результатах лечебных мероприятий.

Лапароскопический доступ оперативного вмешательства дает большую вероятность осуществления органосохраняющей операции, большие возможности

сохранения репродуктивной функции и позитивный косметический эффект.

Психологическое сопровождение врача до операции включает необходимость учета характера информированности пациентки о своем состоянии и выяснения наиболее важных для неё вопросов о состоянии здоровья. В беседе с пациенткой следует определить основные причины ее опасений и страхов, избегать шаблонного и формализованного подхода, учитывать уровень культуры и образования пациентки, её этническую принадлежность и отношение к религии, учитывать, какие факторы могут духовно поддержать женщину (наличие детей и т.д.). Внешним видом (выражение лица,

поведение) и общением (спокойный, уверенный тон, доброжелательность,

заинтересованность и участие) врач должен вызывать у пациентки чувство доверия и понимания.

В процессе даже самого короткого общения при осмотре и обследовании пациентки следует постараться внушить ей надежду на выздоровление и возможность сохранения половых органов и специфических функций женщины, включая детородную функцию

Крайне важно проявить по отношению к женщине в словесной форме психологическую поддержку и уверенность, что она перенесёт все сложности данной ситуации благополучно, непременно произнести ободряющие слова и слова уверенности в благоприятном исходе медицинской помощи.

Психологическое состояние женщины после операции по поводу внематочной

беременности.

После операции у женщины сохраняется чувство тревоги и ожидания сведений о своем диагнозе, особенностях операции, включая сохранность половых органов, и о перспективах сохранения специфических функций женщины, включая детородную функцию. Очень часто имеется и чувство растерянности явное или скрытое чувство неверия в благополучный исход операции и неверие в возможность иметь в будущем ребенка. В ряде случаев состояние женщины проявляется спокойным и адекватным

35

отношением к данной клинической ситуации и верой в благоприятный исход для её здоровья и детородной функции. Возможна психологическая отстраненность от клинической ситуации и мыслей о будущем в отношении возможности сохранения детородной функции. Часть пациенток живет тревожными фантазиями в отношении возможности иметь ребёнка и даже возможности сохранить семью, их мучают ощущения тревоги, депрессии, паники и даже катастрофы, сопровождающиеся слезливостью или апатичностью.

Психологическое сопровождение врача после операции в отношении прогноза.

Пациентки, перенесшие оперативное вмешательство в связи с внематочной беременностью, нуждаются в дальнейшем в восстановлении менструальной и генеративной функции. После операции почти у половины женщин наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства, а в последующем может возникнуть бесплодие, возрастает риск повторной внематочной беременности.

Женщина должна быть достаточно подробно проинформирована о её клинической ситуации и реальных путях её разрешения. Осуществляется формирование правильного отношения женщины к возникшей у неё патологии, проведенной операции и лечебным мероприятиям в настоящем и будущем. Помимо тревоги за исход операции женщины нередко испытывают чувство выраженного облегчения, когда узнают о предстоящей лапароскопической операции, поскольку именно с ней они связывают возможность сохранения органа и будущей детородной функции в отличие от лапаротомной операции,

где исходы представляются более негативными.

После операции при сохранении маточной трубы обычно возникает чувство успокоения и надежды на будущее, а при ее удалении – чувство утраты, ущербности и собственной неполноценности. При выписке из стационара не редко наблюдается усиление чувства тревоги из-за возникающих сомнений, неопределенности ситуации,

страха за будущее, в том числе из-за возможности повторения данной патологии.

В течение реабилитационного периода женщин беспокоят выраженное в разной степени чувство тревоги,

ощущение неуверенности, чувства вины, обиды за происшедшее, глубокого внутреннего одиночества. Показатели уровня тревоги могут достигать максимальных цифр перед операцией и в реабилитационном периоде.

Таким образом, женщины, которым производится оперативное лечение по поводу внематочной беременности, нуждаются в психологическом сопровождении на всех этапах оказания медицинской помощи. В послеоперационном и особенно в

36

реабилитационном периодах они нуждаются в целенаправленном и профессиональном

психотерапевтическом сопровождении..

Психологическое сопровождение врача после операции включает в себя три этапа:

диагностический этап, информационно-ознакомительный этап и проективно-

прогностический этап.

Под диагностическим этапом подразумевается получение подробной информации о социальной и семейной ситуации пациентки, отношении к создавшейся клинической ситуации, особенностях личности женщины и ее взглядах на будущее в отношении и семьи и рождения детей.

Во время информационно-ознакомительного этапа пациентка достаточно подробно информируется о ее клинической ситуации и реальных путях ее разрешения.

Осуществляется формирование правильного отношения женщины к возникшей у нее патологии, проведенной операции и лечебным мероприятиям в настоящем и будущем.

На проективно-прогностическом этапе врач объясняет варианты решения клинических проблем пациентки, даёт советы по решению репродуктивных проблем семьи, способствует стимулированию собственной внутренней активности пациентки,

направленной на успешное завершение лечебно-реабилитационных мероприятий в стационаре и после выписки и формирует уверенность в реализации репродуктивной функции.

При наличии клинического психолога в стационаре требуется его консультация и рекомендации обращения к нему после выписки.

37

Алгоритмы комплексного ведения женщин с внематочной беременностью

Схема 1. Догоспитальный этап.

Первичный осмотр акушера-гинеколога:

Выяснение жалоб при обращении в женскую консультацию или медицинский центр. Обратить внимание на признаки неблагополучия такие как менструация началась не вовремя: раньше или позже обычного, началась и не прекращается; темные кровянистые мажущие выделения не зависимо от цикла; боли внизу живота различной интенсивности, различного характера, могут быть с иррадиацией в прямую кишку,

наружные половые органы, в эпигастральную область. 1.Данные анамнеза.:

2.Общий объективный статус.

3.Генитальный статус.

4.Дополнительные методы обследования:

ультразвуковое исследование абдоминальным и влагалищным датчиком.

анализ мочи и (или) крови на хорионический гонадотропин,

Оценка полученных данных.

При подтверждении диагноза трубной беременности или невозможности исключить данный диагноз неотложная госпитализация в гинекологический стационар для уточнения диагноза и проведения необходимых лечебных мероприятий.

Схема 2. Госпитальный этап (диагностический).

Приемный покой и гинекологическое отделение.

1.Оценка анамнеза, данных общего объективного обследования, генитального статуса и лабораторных показателей (ОАК, ОАМ, коагулограмма, группа крови и резус-фактор,

ХГЧ).

2.Дополнительные методы обследования по показаниям: ХГЧ в динамике, УЗИ органов

малого таза в динамике, кульдоцентез, лечебно-диагностическое выскабливание слизистой полости матки, диагностическая лапароскопия.

Совокупный анализ полученных данных и решение вопроса об оперативном лечении

Схема 3. Госпитальный этап (оперативный).

Операционный блок гинекологического отделения. 1. Оперативный доступ

38

ЛТД при предполагаемой кровопотере свыше 500 мл или предполагаемом обширном спаечном процессе.

ЛСД (предпочтительнее во всех остальных случаях)

2.Во время операции выбор объёма оперативного вмешательства (предпочтительнее органосохраняющий) и проведение дополнительных оперативных вмешательств на гениталиях (стерилизация, хромосальпингоскопия, сальпингоовариолизис другой трубы, фимбриопластика другой трубы, цистэктомия, миомэктомия и др.).

3.применение противоспаечных барьеров (интерсид, интеркот, мезагель).

4.Интраоперационная профилактика антибиотиками.

Показания к проведению консервативных операций на трубе при внематочной

беременности:

1.Клинические:

Гемодинамическая стабильность пациентки.

2.Анатомо-морфологические:

Внематочная беременность единственной трубы.

Отсутствие обширного спаечного процесса,

Целостность трубы,

Локализация плодного яйца в ампулярном или истмическом отделе трубы.

Размер ТБ не более 3 см. в диаметре,

Состояние трубы с противоположной стороны,

Отсутствие гематомы или гематоцеле на месте «старой» ТБ;

3.Анамнестические:

Срок гестации не больше 4 недель,

Повторная беременность в другой трубе.

Оптимальный доступ.

4.Социальные:

Схема 4. Госпитальный этап.

Послеоперационный период.

39

1.Контроль общесоматического состояния, генитального статуса, данных лабораторного обследования (общие анализы крови и мочи)

2.Через 10 часов после операции ЛСД общий режим, а ЛТД через сутки

3.Пролонгированная антибактериальная терапия по показаниям.

4.Профилактика ТЭЛА (пролонгированные гепарины, компрессия нижних конечностей)

5.Анальгетики 1 раз в день на ночь

6.Психологическое сопровождение

7.Выписка на 1-2 сутки после операции ЛСД и на 7-10 сутки после операции ЛТД

8.Рекомендации перед выпиской: предохранение от беременности

9.Рекомендации провести анализ крови на ХГЧ в динамике через 10 дней после операции с целью исключить персистенцию трофобласта

Схема 5. Реабилитационный этап.

Женская консультация, медицинский центр.

Первичное заключение о состоянии репродуктивного здоровья женщины и первичный фертильный прогноз.

Составление плана ведения реабилитационного периода.

1.Предохранение от беременности на 6-12 месяцев с индивидуальным подбором метода контрацепции.

2.Назначение микродозированных КОК на 3-6 месяцев (логест, минизистон, ярина и др.)

3.Обследование на ИППП с целью исключить воспалительный фактор риска трубной беременности , при необходимости соответствующее противовоспалительное лечение

4.Обследование гормонального статуса (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол,

прогестерон, тестостерон, ДГЭА-С), при необходимости - соответствующая коррекция.

5.Обследование партнера (спермограмма, ИППП)

6.Физиотерапевтическое лечение (электрофорез с аспирином, ультразвук с гидрокортизоном)

7.Санаторно-курортное лечение. Рекомендуемые курорты: Усть - Качка, Самоцветы,

Сочи – Мацеста, Белокуриха и др.

40

8.КУЭГС (контрастная ультразвуковая эхогистеросальпингоскопия) через 6

месяцев перед отменой контрацепции, при необходимости - лапароскопия с целью восстановления проходимости труб.

9.Психологическое сопровождение на протяжении реабилитационного периода

10.При наступлении беременности (задержка 2-3 дня) проведение теста на

беременность, УЗИ влагалищным датчиком, сугубое наблюдение, госпитализация,

гормональная и негормональная коррекция.

Схема 1.

Анамнестические и клинические маркеры диагностики трубной беременности.

Факторы риска:

оперативные

вмешательства