МР-внематочная+беременность

11

Известно, клиническая картина внематочной беременности такова, что подозрение на ее наличие возникает в 6 раз чаще, чем это имеет место в действительности.

Ретроспективный анализ случаев внематочной беременности показывает, что у 90%

больных с гистологически подтвержденной указанной патологией имел место определенный ряд симптомов. В порядке значимости эти симптомы распределяются следующим образом:

задержка менструации (92%);

боли внизу живота разной интенсивности, иррадиирующие в прямую кишку или под лопатку (84%);

скудные, чаще темные кровянистые выделения из половых путей (63%);

опухолевидное образование тестоватой консистенции в области придатков (57%);

увеличение размеров матки, не соответствующее анамнестическому сроку, с

сохранением ее грушевидной формы при гинекологическом осмотре (47%);

пастозность заднего влагалищного свода (42%);

болезненность при попытке смещения матки (28%). [6, 13]

Хорошо известна классическая клиническая триада Цангемейстера при

внематочной беременности, которая отмечается не более, чем у половины больных:

болевой симптом, задержка менструации и кровянистые выделения (или кровотечение) из половых путей [6, 18].

Подробное изучение и доскональный анализ особенностей клинического течения внематочной беременности показывает, что они весьма разнообразны. Особенности клинической картины зависят от срока беременности, места имплантации плодного яйца и от варианта течения внематочной беременности: прогрессирует она или нарушена по типу трубного аборта или разрыва трубы.

Клиническое течение трубной беременности в зависимости от её локализации.

Ампулярная трубная беременность составляет 80% случаев трубной беременности.

Поскольку ампула маточной трубы – самая широкая ее часть, плодное яйцо при ампулярной беременности может достигать значительных размеров - до 12 недель.

Обычно прерывание происходит по типу трубного аборта, реже происходит разрыв маточной трубы. Трубный аборт может стать причиной других видов внематочной беременности – брюшной, яичниковой или фимбриальной.

12

Рисунок №4. Локализация плодного яйца в ампулярном отделе маточной трубы.

Лапароскопия.

Истмическая трубная беременность составляет около 13% случаев трубной беременности, и заканчивается разрывом маточной трубы. Поскольку перешеек маточной трубы – самая узкая ее часть, разрыв происходит достаточно рано. Яйцеклетка, как правило, выходит в брюшную полость. Если маточная труба разрывается по линии прикрепления брыжейки, плодное яйцо оказывается между листками широкой связки матки, где может продолжать развиваться.

Рисунок №.5. Локализация плодного яйца в истмическом отделе маточной трубы.

Лапароскопия.

Интерстициальная трубная беременность составляет около 2% случаев трубной беременности. Благодаря большой растяжимости миометрия интерстициальная

13

беременность может развиваться до 4 мес. Прерывание беременности обычно сопровождается сильным кровотечением, которое может быстро привести к смерти. При значительном повреждении матки показана ее экстирпация.

Рисунок №.6. Разрыв угла матки при локализации плодного яйца в интрамуральном отделе. Лапароскопия.

Клиническая картина трубной беременности в зависимости от варианта ее течения.

У пациенток с прогрессирующей трубной беременностью специфических симптомов не выявлено. В основном характер жалоб бывает обусловлен наличием беременности (тошнота, нагрубание молочных желез). [12, 20].

Первым симптомом прогрессирующей трубной беременности является задержка или «необычный» характер очередной менструации (несвоевременное начало, менее продолжительная, более скудная и т.д.). Трубная беременность обычно развивается до срока 3,5-4,5 недель без значительного повреждения стенки маточной трубы. В ряде случаев у пациентки отмечаются небольшие тянущие боли внизу живота, обусловленные растяжением стенки маточной трубы развивающимся плодным яйцом.

Объективно при прогрессирующей внематочной беременности состояние пациентки удовлетворительное, гемодинамика стабильная. При пальпации может быть болезненность внизу живота на стороне поражения. При гинекологическом обследовании отмечается лёгкий цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, шейка матки несколько размягчена, безболезненна, тело матки мягковатой консистенции, чуть

14

увеличено, несколько чувствительно при исследовании, на стороне поражения можно пропальпировать тестоватой консистенции слегка болезненное или безболезненное образование овоидной формы. Выделения из половых путей светлые.

Клиническая картина прерывания внематочной беременности по типу трубного аборта характеризуется наличием у пациентки признаков беременности и ее прерывания.

Симптоматика «стертая», течение заболевания обычно медленное – от нескольких дней до

2-3 месяцев. При трубном аборте, как правило, наблюдаются задержке менструации и схваткообразные боли внизу живота. Приступы боли чаще односторонние, периодически повторяются. У каждой второй больной имеют место скудные темнокровянистые выделения из половых путей, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки.

Для трубного аборта не характерно наличие массивного внутрибрюшного кровотечения и острой анемии. У этих пациенток часто отмечается лабильность показателей артериального давления и пульса при изменении положения тела. Клиническая картина зависит от выраженности кровотечения в брюшную полость и их рецидивов. Внезапное начало заболевания может сопровождать резкая слабость, головокружение, тошнота,

потливость, возможна потеря сознания. В связи с выраженным полиморфизмом имеются определенные трудности дифференциальной диагностики заболевания. [6, 17]. При влагалищном исследовании размер матки чаще увеличен. Отмечают резкую болезненность при смещении матки, её шейки и при пальпации заднего свода. Иногда пальпируют резко болезненное округлое образование слева или справа от матки (почти в

50% случаев).

У больных с внематочной беременностью, осложнившейся разрывом трубы, как правило, имеет место выраженная клиническая картина. На фоне полного благополучия внезапно возникает острая боль ввиде приступа, иррадиирующая в прямую кишку, правое подреберье и ключицу (френикус - симптом). При наличии профузного внутрибрюшного кровотечения диагностика не представляет обычно трудности. Во время болевого приступа происходит резкое ухудшение общего состояния пациентки на фоне картины внутреннего кровотечения. Имеет место тошнота, рвота, общая слабость, холодный пот,

головокружение, иногда потеря сознания. Степень нарушения гемодинамики находится в зависимости от объема и скорости кровопотери. Падение систолического артериального давления ниже 80 мм рт.ст. (геморрагический шок) говорит о наличии острой анемии (при отсутствии наружного кровотечения из половых путей). Живот при осмотре и пальпации вздут, болезненный, но остается мягким или имеется незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах (дефанс), симптомы раздражения брюшины

(симптом Ровзинга, Ситковского) выражены не ярко или сомнительны. При влагалищном

15

исследовании часто не удается получить достаточную информацию о состоянии половых органов из-за выраженной болезненности и наличия гемоперитонеума, влагалищные своды нависают, движения за шейку болезненные, из половых путей наблюдаются скудные или умеренные кровянистые выделения. При наличии клиники шока нет необходимости производить дополнительные методы исследования с целью уточнения диагноза, т. к. показано экстренное оперативное лечение. Следует подчеркнуть, что основной причиной материнской смертности при ВБ является разрыв трубы,

сопровождающийся массивной кровопотерей, геморрагическим шоком. [6,21].

Редкие формы внематочной беременности.

Яичниковая беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки в полости фолликула. Хотя известно, что яйцеклетка готова к оплодотворению еще до овуляции,

многие авторы считают, что при яичниковой беременности в яичник имплантируется уже оплодотворенная яйцеклетка. Диагностика яичниковой беременности трудна, практически не отличается от таковой при трубной беременности и, как правило, окончательный диагноз ставится при лапароскопии или на лапаротомии. На операции признаками яичниковой беременности является отсутствие изменений маточной трубы на пораженной стороне, плодное яйцо располагается в проекции яичника и соединено с маткой собственной связкой яичника. При морфологическом исследовании среди плодных оболочек обнаруживается ткань яичника.

Шеечная беременность развивается при имплантации оплодотворенной яйцеклетки в слизистую канала шейки матки. Плодное яйцо проникает в слизистую канала шейки матки, а иногда – в подлежащую соединительную ткань.

Распространенность шеечной беременности составляет около 0,1%. При влагалищном исследовании в области шейки матки обнаруживается шаровидное образование. При изгнании плодного яйца через наружный зев клиническая картина напоминает неполный аборт, однако при этом наружный зев открыт, а внутренний – закрыт. При УЗИ матка имеет форму песочных часов. Первым проявлением шеечной беременности нередко служит кровотечение. Оно обычно возникает до 12-й недели беременности, может быть обильным и нередко требует неотложного оперативного вмешательства.

Брюшная беременность составляет 0,003% всех случаев внематочной беременности. Различают первичную и вторичную брюшную беременность. Первичная брюшная беременность возникает при имплантации оплодотворенной яйцеклетки в органы брюшной полости с хорошей васкуляризацией. Чаще всего это печень, сальник,

брыжейка тонкого кишечника и другие. Вторичная брюшная беременность формируется,

16

когда плодное яйцо оказывается в брюшной полости после трубного аборта. Описаны случаи вторичной брюшной беременности в исходе маточной беременности, когда после разрыва матки плодное яйцо попадает в пространство между листками широкой связки матки. Изредка брюшная беременность развивается до больших сроков. При этом возможны тяжелые осложнения – массивное кровотечение из-за отслойки плаценты или повреждение внутренних органов.

Дополнительные методы диагностики внематочной беременности.

Определение уровня β -субъединицы хорионического гонадотропина в плазме крови (ХГЧ). Проба на определение в сыворотке крови b-субъединицы ХГЧ положительна во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба на определение ХГЧ в моче положительна только в 50% случаев.

Скорость нарастания ХГЧ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность; при нормальной беременности уровень ХГЧ в крови удваивается каждые 2 дня. При пороговом уровне ХГЧ 6000 мМЕ/мл маточную беременность выявляют при УЗИ. Если в полости матки нет эмбриона, можно предположить эктопическую беременность. Необходимо помнить, что нередко в случаях прерывания эктопической беременности на основании кровотечения и болей врачи ошибочно диагностируют угрожающий аборт.

Исключить эктопическую беременность возможно, если в полости матки четко определяется плодное яйцо через 7 недель после последней менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГЧ 5000-6000 мМЕ/мл. Выявление увеличенной матки и яичника при УЗИ не имеет диагностической ценности, так как такая картина может просто представлять собой раннюю маточную беременность и жёлтое тело.

Трансвагинальное УЗИ. При УЗИ, проводимом при помощи трансвагинального датчика, плодное яйцо можно визуализировать раньше, чем при трансабдоминальной эхографии. Плодное яйцо в полости матки можно обнаружить при уровне ХГЧ 1500-2000

мМЕ/мл, что соответствует 6 неделям беременности. Следовательно, с помощью трансвагинального УЗИ эктопическую беременность можно исключить на 4-6 дней раньше, чем при трансабдоминальном УЗИ.

17

Рисунок №7 Прогрессирующая левосторонняя трубная беременность. Трансабдоминальное поперечное сканирование.

Spine - позвоночник; Heart - сердце; Head - головка эмбриона;

Amnion - амниотическая полость плодного яйца.

Рисунок №8. Абсолютные ультразвуковые признаки трубной беременности.

18

Ультразвуковые критерии внематочной беременности и их частота:

●неоднородные придатковые структуры и свободная жидкость в брюшной полости

(26,9%);

●неоднородные придатковые структуры без свободной жидкости (16%); ●эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом (с признаками

сердцебиения) (12,9%); ●эктопически расположенный эмбрион (сердцебиение не определяется) (6,9%).

По результатам УЗИ выделяют три типа эхографической картины полости матки при внематочной беременности:

●I — утолщенный от 11 до 25 мм эндометрий без признаков деструкции;

●II — полость матки расширена, переднее-задний размер 10–26 мм, содержимое в основном жидкостное, неоднородное за счёт сгустков крови и отторгнутого в различной степени гравидарного эндометрия;

●III — полость матки сомкнута, М-эхо в виде гиперэхогенной полоски 1,6–3,2 мм.

Пункцию брюшной полости через задний свод влагалища проводят для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль внизу живота в сочетании с патологическим кровотечением. Иглу №18 вводят через задний свод влагалища в прямокишечно-маточное углубление. При пункции прямокишечно-маточного углубления необходимо получить жидкость. В норме содержимое шприца — это 3-5 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета. При наличии крови в брюшной полости получают тёмную жидкую кровь. Подтвердить, что полученная кровь из брюшной полости, а не проводная из прилежащих сосудов, помогают специальные пробы. Проба на свертываемость: кровь, полученная при пункции из брюшной полости, не свертывается в течение 15-20 минут наблюдения. Проба со стаканом воды: кровь из брюшной полости в стакане с водой дает «симптом ракеток». Это микро сгустки крови указанной формы. Содержимого в шприце может не быть при спайках или при организации сгустков крови, что не снимает диагноза внематочной беременности.

19

Рисунок №9. Диагностическая пункция брюшной полости через задний свод влагалиша при заматочной гематоме.

Гистологическое исследование эндометрия. При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (например, при подозрении на самопроизволь-

ный аборт), полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен Ариас-Стелла — атипичные клетки в эндометрии с набуханием и вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности.

Реография органов малого таза. Это исследование позволяет получить данные о кровенаполнении различных органов и, следовательно, об их функциональной активности. Определение кровотока в области плодного яйца, которое расположено вне полости матки, позволяет думать о его функционировании, а значит и прогрессировании.

Лапароскопия и кульдоскопия дают возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Риск, связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьёзных последствий при недиагностированной эктопической беременности. Противопоказаниями для лапароскопии являются перенесённый перитонит, рубцовые изменения передней брюшной стенки, метеоризм, тяжёлые неврозы и заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации.

Дифференциальная диагностика внематочной беременности.

20

Для дифференциальной диагностики неразвивающейся или прерывающейся маточной беременности и внематочной беременности проводят выскабливание полости матки. При внематочной беременности в соскобе определяется децидуальная ткань без ворсин хориона. При прерывающейся маточной беременности в соскобе имеются остатки или части плодного яйца, элементы хориона.

Прогрессирующую трубную беременность дифференцируют с: ●маточной беременностью ранних сроков; ●дисфункциональным маточным кровотечением; ●хроническим воспалением придатков матки.

Прерывание беременности по типу разрыва трубы дифференцируют с: ●апоплексией яичника; ●перфорацией язвы желудка и 12перстной кишки; ●разрывом печени и селезёнки;

●перекрутом ножки кисты или опухоли яичника; ●острым аппендицитом; ●острым пельвиоперитонитом.

Беременность, прервавшуюся по типу разрыва внутреннего плодовместилища (трубный аборт), необходимо дифференцировать с:

●абортом; ●обострением хронического сальпингоофорита;

●дисфункциональным маточным кровотечением; ●перекрутом ножки опухоли яичника; ●апоплексией яичника; ●острым аппендицитом.

Внематочную беременность, прерывающуюся по типу трубного аборта,

необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: прерыванием маточной беременности в ранние сроки; обострением воспаления придатков матки; апоплексией яичника; острым аппендицитом.

В экстренных случаях при отсутствии других дополнительных методов исследования (УЗИ влагалищным датчиком, лапароскопия) при необходимости проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Алгоритм обследования па-

циенток с подозрением на внематочную беременность включает следующие методы исследования: УЗИ влагалищным датчиком, определение ХГЧ в сыворотке крови,

пункцию брюшной полости через задний свод влагалища, а также лапароскопию. При этом в пунктате обнаруживают темную кровь, которая не свертывается и содержит мелкие