МР-внематочная+беременность

21

сгустки. Получение такого пунктата подтверждает наличие внутрибрюшного кровотечения. Если крови в пунктате нет, то трубная беременность также не исключена, так как, изливаясь, кровь может накапливаться в замкнутых пространствах вокруг придатков матки, превращаться в гематомы и не достигать прямокишечно-маточного углубления из-

за спаек.

При пункции может быть ошибочно получена кровь из сосуда, что легко отличить от пунктата брюшной полости, который в отличие от крови не сворачивается.

Лапароскопия и кульдоскопия — наиболее достоверные и высокоэффективные методы диагностики трубной беременности: увеличенная сине-багрового цвета маточная труба, из которой в брюшную полость поступает кровь, является характерной для данного заболевания картиной.

При гистеросальпингографии в трубе выявляют полость полулунной формы,

заполненную контрастным веществом. Этот метод не получил достаточного распространения.

Ультразвуковое исследование может выявить плодное яйцо с сердцебиением в маточной трубе или в дополнительном роге матки. В ряде случаев в ранние сроки беременности и при сочетанной гинекологической патологии (кисты яичников, миома матки, сактосальпинксы, серозоцеле), когда точную локализацию беременности определить не представляется возможным, а тест на беременность положительный,

отсутствие беременности в матке при влагалищном УЗИ служит серьезным диагностическим признаком внематочной беременности.

При не ясной клинической картине, если женщина не заинтересована в беременности для уточнения диагноза внематочной беременности целесообразно проведение гистологического исследования соскоба эндометрия. Однако и этот метод не считается достоверным. Так, если внематочная беременность прервалась давно (иногда диагноз не удается уточнить в течение 2—3 месяцев), децидуальная ткань может полностью отторгнуться и тогда при исследовании соскоба, как правило, выявляют изменения, характерные для эндометрита.

При заинтересованности женщины в беременности и отсутствии массивного маточного кровотечения следует воздержаться от выскабливания с целью диагностики,

так как может быть прервана желанная беременность. Кровянистые выделения,

вызванные трубным абортом, после выскабливания, как правило, не прекращаются.

В некоторых случаях приходится проводить довольно длительное наблюдение,

особенно когда речь идет о молодых пациентках, заинтересованных в сохранении беременности и отказывающихся от дополнительных инвазивных методов обследования

22

(лапароскопия, гистероскопия и т.д.). Выписывать больную из стационара с не уточненным диагнозом категорически нельзя.

Если имеет место даже отдаленное подозрение на внематочную беременность,

женщина в обязательном порядке должна быть госпитализирована с проведением полного обследования.

24

Оперативное лечение внематочной беременности. Доступы.

Цель лечения: устранение внематочной беременности.

Показанием к госпитализации будет являться наличие у женщины триады Цангемейстера, задержка менструации, наличие кровянистых выделений из половых путей и боли внизу живота различного характера и интенсивности с возможной иррадиацией (в бедро, в паховую область, задний проход). Задержка менструации, при отсутствии кровянистых выделений из половых путей и положительные результаты ХГЧ в крови независимо от наличия или отсутствия ультразвуковых признаков внематочной беременности. В современной практике применяются оперативные и консервативные методы лечения внематочной беременности. Оба эти метода имеют свои преимущества и недостатки.

Оперативное лечение внематочной беременности является оптимальным. В нашей стране применяется комплексный подход к лечению внематочной беременности. Он включает:

1.Оперативное вмешательство.

2.Борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей.

3.Ведение послеоперационного периода.

4.Реабилитацию репродуктивной функции.

Внедрение в практику лапароскопической хирургии привело к снижению количества лапаротомных доступов при оперативных вмешательствах по поводу внематочной беременности.

Все описанные ниже операции могут быть выполнены как лапаротомным, так и лапароскопическим доступом. Лапаротомию выполняют при тяжелом состоянии больной,

которое связанно с большой кровопотерей или невозможности произвести операцию лапароскопическим доступом из-за обширного спаечного процесса при повторных вмешательствах.

Возможности лапароскопии (оптическое увеличение, работа миниатюрными инструментами) позволяют во многих случаях сохранить маточную трубу. Если состояние больной удовлетворительное, лапароскопический доступ можно использовать не только при прогрессирующей, но и при прервавшейся внематочной беременности.

К преимуществам лапароскопических методик относят также сокращение продолжительности операции, сокращение продолжительности послеоперационного периода, сокращение продолжительности пребывания в стационаре, уменьшение количества рубцовых изменений передней брюшной стенки и лучший косметический эффект, более гладкий реабилитационный период, лучшую эффективность в отношении

25

функционирования репродуктивной системы и более оптимальное психологическое состояние на всех этапах врачебного наблюдения.

Объём оперативного вмешательства (туботомия или тубэктомия) в каждом случае решается индивидуально. При решении вопроса о возможности проведения органосохраняющей операции необходимо учитывать следующие факторы:

●характер оперативного доступа (лапароскопия или лапаротомия); ●желание пациентки иметь беременность в будущем;

●морфологические изменения в стенке трубы («старая» внематочная беременность, истончение стенки трубы на всём протяжении плодовместилища);

●повторная беременность в трубе, ранее подвергнутой органосохраняющей операции;

●локализация плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы; ●выраженный спаечный процесс органов малого таза; ●эктопическая беременность после реконструктивно-пластических операций на

маточных трубах по поводу трубноперитонеального бесплодия.

Операции, применяемые при прервавшейся трубной беременности.

Тубэктомия. В настоящее время считается оптимальным методом лечения внематочной беременности. Более всего эта операция подходит для лечения прервавшейся трубной беременности при присоединении массивного кровотечения. Операцию и гемотрансфузию в таком случае проводят одновременно. После вскрытия брюшной стенки можно применить реинфузию крови. Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся беременности.

Рисунок №11. Традиционная тубэктомия.

26

а — наложение зажима на маточный конец трубы, мезосальпинкс лигирован и пересечен; б — маточная труба отсечена от матки, мезосальпинкса и удалена; в - перитонизация за счет круглой связки.

При сальпингэктомии лапаротомным доступом накладывают зажим на мезосальпинкс, а затем второй зажим — на проксимальную часть маточной трубы (рис.11). Кончик первого зажима сближают с кончиком второго таким образом, чтобы со-

суды мезосальпинкса были полностью захвачены и зажаты. При необходимости можно использовать и более 2 зажимов, но обычно этого не требуется. Затем маточную трубу отсекают и культю лигируют синтетическими абсорбируемыми нитями 2-0. Зажим следует накладывать ближе к углу матки, чтобы можно было удалить большую часть маточной трубы. Резекция трубного угла матки не рекомендуется, так как это не предотвращает риска возникновения последующей интерстициальной беременности. Более того, резекция стенки матки в области трубного угла вызывает ее истончение и создает предпосылки для ее разрыва при наступлении будущей беременности.

При далеко зашедшем развитии трубной беременности, могут происходить необратимые изменения трубы, не оставляя надежд на сохранение её функции в будущем. При отсутствии массивного кровотечения показаниями для сальпингэктомии служат значительные патологические изменения маточной трубы, а также возраст женщины (35 лет и старше), не желающей сохранять репродуктивную функцию.

Рисунок №12. Угол матки после иссечения маточной трубы. Лапароскопия.

Сальпингооварикоэктомия. В прошлом при наличии неизменённых придатков матки с противоположной стороны применялся именно этот вид оперативного

29

При локализации плодного яйца в интерстициальном или интерстициально-

ампулярном отделе маточной трубы операцию можно произвести двояко: иссечь участок трубы и восстановить ее проходимость или, что более предпочтительно, рассечь трубу (сальпинготомия), удалить плодное яйцо и затем восстановить целость маточной трубы (рис.15). Плодное яйцо следует удалить тупым тупфером или пальцем, чтобы минимизировать повреждение эндотелия маточной трубы. Boзможно выскабливание ложа плодного яйца тупой кюреткой.

Рисунок №16. Прогрессирующая левосторонняя трубная беременность сроком 5 нед. (лапароскопическая картина)

а - до сальпингостомии; б - при сальпингостомии и удалении плодного яйца

Рисунок №17. Прогрессирующая левосторонняя трубная беременность сроком 9 нед (лапароскопическая картина)

30

Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют измененный сегмент трубы,

несущий плодное яйцо, после чего выполняют анастомоз двух концов трубы. При невозможности выполнения сальпинго - сальпингоанастомоза сразу можно перевязать оба конца и наложить анастомоз позднее.

Операции при брюшной беременности.

Техника операции при брюшной беременности зависит от локализации плодного яйца и от срока беременности. Обычно операция сводится к удалению плодного яйца и последующему гемостазу. При диагностике брюшной беременностиВ связи с риском массивного кровотечения показано немедленное прерывание беременности в любом её сроке. При сохранении беременности плод оказывается жизнеспособным только в 20%

случаев. Перед операцией осуществляется проведение гемодилюции, определение группы крови, Rh-фактора и требуется наличие в запасе не менее 6—8 доз эритроцитарной массы. Хирургическое вмешательство должна выполнять опытная бригада. Во время операции используют атравматичные инструменты и шовный материал.

Ребенка, как правило, извлекают без труда после лапаротомии. При отделении плаценты может возникнуть профузное кровотечение и повреждение внутренних органов,

связанных с трофобластом (чаще всего-печень и брыжейка кишечника). Отделение плаценты производят только тогда, когда удается перевязать питающие ее сосуды.

Оставленная плацента в большинстве случаев рассасывается, реже возникают инфекционные осложнения, спайки, кишечная непроходимость и сепсис. Риск кровотечения, связанный с попыткой удаления плаценты во время операции, чрезвычайно высок. В случаях удаления плаценты приходится удалять ложе плаценты, производят резекцию печени или кишечника.

Консервативные методы лечения внематочной беременности.

С появлением новых методов диагностики повышается вероятность выявления внематочной беременности в ранние сроки. Это позволяет более широко применять консервативные методы лечения.

При наличии прогрессирующей внематочной беременности небольшого срока успешно применяется метотрексат. Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты. Он блокирует метаболизм тканей, обладающих высоким уровнем обмена, к

числу которых относится и трофобласт.